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1、小儿静脉穿刺小儿静脉穿刺 在儿科临床治疗中，依靠静脉输液给药是最主要的治疗方法。其中又以采用头皮静脉穿刺最为常见。穿刺的成功与失败直接关系到患儿的治疗能否顺利进行，特别是抢救重症、脱水、心跳呼吸骤停的患儿更重要。一、应用解剖学基础1、浅静脉 浅静脉位于皮下组织内，又叫皮下静脉，位置表浅，透过皮肤在体表易于看见。特点：（1）浅静脉数目较多，多吻合成静脉网，无动脉伴行。（2）浅静脉有静脉瓣，其数目以四肢较多，下肢多于上肢，而头皮静脉没有瓣膜。（3）静脉管壁薄，平滑肌和弹性纤维较少，收缩性和弹性差，故当血容量明显减少时，静脉管壁发生塌陷。（4）静脉血流缓慢，尤以近心端受到压迫或压力增高时血流更为缓慢
2、，且常出现静脉充盈。故穿刺部位主要为头部、颈部、上肢和下肢浅 静脉。2、头皮静脉 头皮静脉分布于颅外软组织内，数目多；在额部及颞区相互交通呈网状分布，表浅易见。静脉管壁被头皮内纤维隔固定，故示易滑动，而且头皮静脉没有瓣膜，正逆方向都能穿刺，操作方便，故适用于小儿静脉穿刺，也可用于成人。头皮静脉中的主要静脉有：滑车上静脉、眶上静脉、颞浅静脉。根据头皮静脉的走行、分布特点分为三区：区（顶额区）滑车上静脉和眶上静脉；区（顶颞区）颞浅静脉和耳后静脉；区（顶枕区）枕静脉。小儿头皮静脉分布二、头皮静脉与动脉区别（1）从外观看静脉隐约可见，动脉饱满；（2）用手指触摸动脉有搏动，静脉无搏动（3）针头如刺入动脉
3、中，回血迅速，血色鲜红，推药后局部出现苍白区。而刺中静脉回血缓慢，血色暗红，推药后局部无苍白区。（4）A呈弯曲状，V呈水平。小儿头皮动、静脉区别 静脉 动脉颜色微蓝浅红或与皮肤同色管壁薄、易压瘪厚、不易压瘪滑动度不易易滑动搏动无有血流方向向心离心血流颜色暗红鲜红推药感觉阻力小阻力大，局部血管呈树枝状突起，颜色苍白三、部位选择1 根据年龄选择不同部位 （1）对1个月以内的新生儿，以采用额正中静脉、颞浅静脉为宜。在穿刺时偶尔不见回血，但穿刺时有一种针头进入血管时失去阻力的感觉，可捏一下皮管即出现回血。（2）婴儿期随着月龄的增加，312岁的患儿头皮皮下脂肪增厚，头发厚密，四肢血管显露不理想，不利于头
4、皮静脉的穿刺。从解剖位置方面讲，额正中静脉固定表浅，血管中粗，易穿刺，多选择额正中及颅骨缝间静脉，后者成功率较低。（3）幼儿期随着年龄增长，头皮静脉逐渐隐退，在此期采用四肢静脉相对多。但也可根据患儿头皮部适当选择穿刺部位。2 根据分区选择 （1）区：发际下方的额部皮肤松弛，移动性大，穿刺时难以固定，以及美容方面的考虑，此区静脉穿刺输液较少；发际上方的一段滑车上静脉管径较粗，不滑动、易固定，是理想的静脉穿刺部位。（2）区：颞浅静脉及属支管径也较粗，与颞浅动脉和耳颞神经远段属于伴行不紧密的关系，越向上与静脉距离越大，因此，颞浅静脉是头皮静脉穿刺中最佳的选择部位。（3）眶上静脉、耳后静脉和枕静脉由于
5、位置不理想、管道较为弯曲、周围组织较为疏松等问题，通常不宜选作头皮静脉穿刺，只在长期静脉穿刺输液及静脉选择较困难时使用。3.根据部位的选择 （1）正中静脉:在颅冠缝起于静脉网汇成正中静脉后沿额骨表面在近中线处垂直下降，与对侧同名静脉并行，至眉的内端续与内眦静脉。该静脉是头皮静脉中较大的一支，粗短而直，不滑动，易固定，暴露较明显。（2）颞浅静脉 颞浅静脉起始于颅的顶部和侧面的静脉网，汇成颞浅静脉，位于拟颞部皮下，在颞筋膜的表面，颧弓根的稍上方，外耳门的前方，与同名动脉伴行，可摸到颞浅动脉的搏动，静脉常在该动脉的前方。此静脉细长浅直，不滑动，暴露明显。（3）耳后静脉 位于耳廓后方，向前与下颌后静的
6、后支吻合，稍粗直,或略带弯曲，显露清楚,较为固定。四、穿刺层次 虽选用的静脉部位不同，但穿经层次基本相同,即皮肤、皮下组织和静脉壁。因年龄不同，静脉壁的厚度、弹性及硬度有所不同。五、操作前评估1、患儿：诊断、病情、年龄、生命体征、意识状态、肢体活动、局部状况2、操作部位：头部、手（足）背3、心理状态：患儿及家长顾虑及情绪状态4、合作程度五、操作前的准备1、护士：洗手、戴口罩2、用物：基础注射盘、备皮包、治疗巾、胶贴、留置针、标识、头套3、环境：清洁、宽敞 光线明亮4、患儿：更换尿布，头部、手（足）部清洁，年长儿嘱其排尿。小儿静脉输液护理需要考虑哪些因素？小儿年龄及活动特点小儿静脉特点输液量及药
7、液性质家长合作程度并发症的预防及护理护士因素环境因素六、头皮静脉穿刺步骤（一）做好家长、患儿思想工作（一）做好家长、患儿思想工作 1.做好家长的工作，取得家长的合作。2.小儿注意力易被转移及喜欢表扬鼓励等特点，穿刺前安抚及逗引患儿，消除其陌生和恐惧感，减轻痛苦。3.3岁以前的患儿，向其父母了解情况以熟悉患儿的爱好，在穿刺及护理中尽可能使用患儿熟悉的词语、手势，同时将患儿喜欢的玩具放在其周围。(二)提高护士的心理素质提高护士的心理素质 在小儿头皮静脉穿刺过程中，护士的心理素质尤为重要，直接关系到静脉穿刺输液的成功率。错误的认知和不良情绪将直接影响护士穿刺时的心理活动和操作质量。（三）提供良好环境
8、（三）提供良好环境：环境温度以24-26为宜。过热小儿出汗过多，给操作带来不便；过冷，小儿又容易受凉。应有特定的操作平台，如有80cm-100cm高的操作平台，让小儿平卧在上面，而护士则坐在一把升降椅上进行操作。房间内应保持光线明亮，操作时应避免操作者的身体和手挡住穿刺部位的光线。(四四)固定好小儿头部固定好小儿头部：小儿头部位置固定好坏直接关系到头皮静脉穿刺成功率。由于小儿对穿刺有恐惧心理，均不愿配合。所以在做好思想工作的同时，有时还要采取强行固定的方式。一人约束头部，一人约束双膝的方法，并适当约束患儿双手，以防抓脱留置针。（五）选择好静脉（五）选择好静脉：静脉的选择应避免在骨隆突处、关节部
9、位、静脉瓣穿刺处，还要根据患儿的病情进行合理的选择。原则上先头皮后四肢、先额后枕、先大后小。小儿头皮静脉极为丰富，较大的有额静脉、颞浅静脉、耳后静脉及枕静脉，便于固定，又不影响患儿活动，便于保暖，故多采用。穿刺方法 静脉留置针作为头皮针的换代产品，具有减少血管穿刺次数，减少患儿的痛苦，同时也减少了医护人员的工作量，提高了患儿及家属的满意度，和谐了护患关系。（六）、穿刺方法 1、对暴露较好的静脉，进针尽量采用快速穿刺法。由助手固定好患儿头部，必要时剃去穿刺部位的头发，常规消毒皮肤后，消毒直径5-8cm，尽量直接在血管上方穿刺。左手拇食指绷紧皮肤，右手拇食指持穿刺针，在距离静脉最清晰点向后移0.3
10、cm处将针头近似与平行刺入头皮，然后沿静脉向心方向穿刺，当针头刺入静脉时阻力减小，有落空感同时有回血证明穿刺成功；或感觉有突破感但无回血时，停止进针，在肝素帽处连接注射器，回抽有回血即证明穿刺成功。2、对暴露不清晰的静脉，用指尖顺静脉走向探摸，体会血管走向，深浅度，粗细，滑动度，然后绷紧皮肤，于感觉最明显处后移0.3cm，将针头以10-15度角刺入皮肤后再平行缓慢进针，有突破感或见回血即证明穿刺成功。3、对于头皮静脉的分支，穿刺有一定难度。宜选择24G头皮静脉留置针，常规穿刺如无回血，可用注射器轻轻抽吸，亦可推入少量液体，如局部无隆起，推之畅通无阻，即证明穿刺成功。(七)贴膜固定 静脉穿刺成功
11、后，固定是一个重要环节。头皮针固定法：穿刺成功不可下压针柄，应用左手拇指指尖垫住针柄，右手迅速固定。多用45条47cm长胶布固定，一条固定针柄。一条保护针眼，另一条稍长交叉固定针柄，然后将头皮针胶管盘曲固定于头皮暴露处，最后将剩余头皮针胶管固定于同侧耳廓上。留置针固定：穿刺见回血后，退出针芯，再将套管针送入血管内，拔出针芯，左手固定套管，右手用贴膜固定。手足静脉网固定多以夹板固定为主。手背固定：将夹板自手心处插入袖中，固定针头后将除拇指外另外4指固定于夹板上，在手臂端用绷带固定。脚背固定：将夹板置内踝处固定。多数患儿因哭闹致使静脉回流压力上升，头皮血管会有短暂的充盈，这时穿刺最易成功，见有回血
12、即可。对一些危重脱水、循环差的患儿，操作困难。根据临床经验对选择静脉穿刺点时采用以下方法。七、选择静脉穿刺点时采用以下方法。选择静脉穿刺点时采用以下方法。看：急诊及危重患儿穿刺前应仔细看清可穿刺的部位，选择最有利的静脉进行穿刺，不易渗漏，易于家属管理的血管，及时打开静脉通道。找：在皮肤表面一时看不到血管时，要耐心沉着，在四肢、头部仔细找，然后选择一条较好固定，便于保留的静脉。摸：有些患儿的血管难以通过“看”、“找”的办法解决静脉穿刺问题时，可用指尖顺静脉走向探摸，体会血管的走向、深浅度、粗细、滑动度。指压手推法：采用上述方法均不能成功时，可采取此法。四肢静脉可先用止血带结扎血管的近心端，然后用
13、大拇指反复轻快地在静脉的远心端进行压迫，向近心端推行35cm，以达到静脉充盈的目的，当皮肤见到血管显露时，便可迅速进针，刺入血管内。轻压横摸法：如选用额静脉时，用食指在额部轻压横摸，可摸到一条凹陷，该血管位于凹陷内，上下移动触摸，可摸到富有弹性、有空感的血管。静脉按摩法：双手的掌根部将四肢静脉从血管的近心端沿静脉走行环形按压指(趾)端，用力均匀反复按摩35次，再用止血带结扎血管的近心端，松紧要适度，然后由远心端向近心端按摩，血管充盈显露，此时静脉穿刺较易成功。拍打振动法：经以上6种方法仍无法选到合适的血管时，可采取拍打振动法，即在患儿的手及足背浅静脉丰富的部位，用手掌由轻渐重的拍打35次，通过
14、振动，血管多数可显露，此法对末梢循环不良的患儿特别适用。非握拳穿刺：左手将患儿的手固定成背隆掌空的握杯状，便可充分显露手背各部位血管。热敷法：能使局部组织温度升高，改善血液循环，使血管扩张、静脉充盈、暴露。八、特殊患儿的头皮静脉穿刺技巧 1.刚出生的新生儿头皮静脉不充盈而看不清时，穿刺前局部可实施热敷促使血管充盈而暴露，方可穿刺。2.营养不良的消瘦儿：此型病人皮下脂肪少、肌肉松弛，静脉血管虽然暴露好，但易滑动，穿刺时一定要左手绷紧局部皮肤，使静脉不滑动，另一手以20度进针潜行0.20.3cm时再刺静脉，切勿用力过猛。3.肥胖型：由于脂肪丰富，血管较深，暴露不明显，但静脉相对固定，沿静脉解剖方向
15、，以30度角缓慢探索进针，有突破感时即可见到回血。4.水肿型：可沿静脉走行的位置，以拇指压迫局部约3cm，使组织液挤到周围组织内，静脉暴露后，快速直接刺入静脉。5.脱水型：由于失水，循环血量减少，血液浓缩导致静脉塌陷，重者伴有肢体厥冷。进针前可用按摩或热敷等方法促使血管暴露，进针时宜缓慢，这类病人由于血管充盈差，进针后不一定见回血，但针尖进入血管后有“落空感”。如无回血，可用注射器轻轻抽吸，或推入少量液体，若畅通无阻，皮肤表面无隆起，无变色现象，且点滴顺利时，证实穿刺成功。6.出血倾向型：这些患儿由于血液成分的改变，血管的脆性增加，血液凝固功能很差，穿刺时宜选用较小的头皮针，在靠近静脉血管处的
16、皮下进针。九、穿刺注意事项：1.血管选择：找大的、明显的、直的血管。头部正中没有静脉或者没有很大的把握时，可选择顶颞区静脉。2.备皮：用剃刀剃净血管处5-6厘米直径的头发，这样可以看清楚血管，同时可使胶布更牢固的沾在头皮上。3.光线的强弱：光线的明亮及照射角度，直接影响穿刺的成功率。明亮的自然光线是最理想的光线，静脉显得清晰，操作者眼睛不易疲劳。婴幼儿常选择穿刺部位的婴幼儿常选择穿刺部位的静脉静脉颞浅静脉颞浅静脉额静脉额静脉耳后静脉耳后静脉十、操作过程演示穿刺静脉导管回血抽出针芯贴上透明胶布注明日期贴上胶布固定留置针固定板固定十一、头皮静脉穿刺后采集血标本 妥善固定留置针后，消毒肝素帽后插入一
17、次性采血针遵医嘱抽取血液做各项检查，采血完毕拔出采血针，用5 ml注射器抽取3-5 ml生理盐水慢慢冲净留置针管道内血液，并用长胶布将套管针的尾端向上盘起，固定好。十二、置管后护理1、严密观察局部反应：患儿使用留置针期间，应加强巡视，检查穿刺部位皮肤有无红肿、触痛、渗血、渗液、脱落等异常情况，发现问题及时处理。要告诫家长在患儿翻身、活动时要保护好留置针，保持穿刺部位清洁、干燥。留置针套管部一旦脱出，不能重新送入，应及时拔除，以防发生感染。2、正压封管：每次注药或输液后，均用生理盐水或肝素钠生理盐水3-5ml封管液封管。推注时速度宜慢，余1 ml封管液时，将针头斜面留在肝素帽内，边推封管液边拔针
18、，将延长管上的小夹子靠近前端夹紧。如间隔时间长又不输液时，每隔68 h封1次管。3.并发症预防及护理 （1）液体渗漏：血管选择不当，进针角度过大或过小，固定不牢，患儿躁动不安，外套管未完全送入血管内等原因均可导致液体外渗。轻者出现局部肿胀、疼痛，重者出现局部组织坏死。因此，护理人员应加强基本功训练，选择好穿刺部位的血管，根据血管的粗细和输液的滴速要求选择留置针。一旦发生液体渗漏，应立即拔管，局部用50%硫酸镁湿热敷。（2）静脉炎：静脉炎的发生与无菌操作不当、药物和导管的机械刺激，留置针使用等因素有关。护理：遵守无菌操原则，输入对血管刺激性强的药物应充分稀释，滴速要慢。封管前用适量的生理盐水冲管
19、，可杜绝或减少药物对局部血管的持续刺激，避免引起静脉炎。要尽量避免患儿卧于穿刺侧，以免压迫导管，使静脉回流障碍，增加静脉炎发生率。本科留置针留置时间不超过3-5 d，一旦发生静脉炎，应立即拔管，等止血后进行局部热敷处理。（3）皮肤过敏反应：有些小儿对敷贴产生过敏反应，局部皮肤出现红、肿、水泡等现象，应立即拔除留置针，保持局部皮肤清洁、干燥，局部用3%双氧水、碘伏消毒，3-4次/d。总之，轻松的穿刺环境、良好的心理素质、过硬的穿刺技术、稳定的固定方法是提高小儿头皮静脉穿刺成功率的几大要素。总结 小儿静脉输液是儿科护理中一项最基本但又最重要的基本功，儿科护士在平时的护理工作中，不但要有饱满的热情、
20、无私的爱心和强烈的责任心，而且还要有精湛的技术、丰富的经验，良好的心理素质和护患沟通能力 善于总结工作方法，在实施输液操作过程中，根据不同对象采取相应有效、合理的方法，就能尽量避免液体外渗，做到合理使用血管，减少重复穿刺给患儿造成的痛苦，增加家长对护士的满意和信赖，减轻了护理工作量。儿科护士如何防范暴力事件儿科护士如何防范暴力事件患儿及家属方面患儿及家属方面：患儿家属的心理表现为焦虑、急躁、紧张。这种心情如果没能得到舒缓，很容易触发他们的过激行为。现在的父母对医护人员的期望值很高。我科有80%左右的暴力都是由于穿刺不成功引起的，护士如果不能做到一针见血，他们就不能理解，轻则责骂护士，重者甚至殴
21、打护士。有些患儿由于住院几天了，家属对疾病发展过程不了解，症状没好转就认为医生没看准病，或是护士用错药了，对医护人员充满怀疑、不信任，护士与孩子及家属接触最多，家属的不满首先就撒向护士。护士方面：护士方面：1.心理因素:护士每天面对层次不同的患儿和家长，而患儿家长对护士的要求都是多方面的，尤其是静脉输液时，一旦穿刺失败，常遭到辱骂、甚至挨打，导致护士心理失衡，出现脾气暴躁、易怒，久而久之形成恶性循环，加重心理压力。2.技术欠熟练:护理工作需要在实践中不断摸索、积累知识和经验来提高。静脉输液一线护士相对年轻化，有些年轻护士操作欠熟练，容易引起家属的不满，导致护患纠纷。3.沟通不到位:有些年轻护士
22、经验缺乏，不能与患儿家属达到有效的沟通，对于情绪激动的家属更不愿、也不敢与其沟通，对于患儿家属提出的健康教育知识方面的需求也不能很好的满足。4.核对不仔细:尽量不断强调三查八对，但仍有一些小的缺点出现。如微泵输液时间调错，提前拔针等现象发生，甚至由此引发暴力事件。5.状态不佳:护士每天在患儿的哭声、吵声中紧张而忙碌的工作，经常要加班加点，还要不断地学习充电，不断进行考试、检查等，使得护士在高压下工作，身体易生病，导致服务质量下降。医院方面：医院方面：1.入院流程繁琐:从挂号开始到入院，家属要经过看病、交费、化验、登记等多重排队，轮到入院时早已疲倦，很容易把排队的不满发泄到入院当天这一环节。2.
23、人员配备不足:由于新病房的成立、床位增加，医生、护士与病人比率不平衡，即使增加新护士，在一定时间内也适应不了新的工作环境。3.监控保安不力。医院虽有监控设施，当护士真正遭遇暴力伤害时，保安很难及时赶到现场。预预 防防 暴暴 力力 对对 策策 1.加强护士培训，提高综合素质加强护士培训，提高综合素质：加强护士操作和理论的培训，加强素质教育，以提高护士的护患沟通能力，共同构建和谐的医疗护理环境，提高家属的满意度。2.练就过硬的技能练就过硬的技能：操作技能是基础，心理调节是“锦上添花”。因此，平时要做有心人，要反复体验进针动作，留心观察技术好、有经验的同志操作过程，并向有经验的护士学习护患沟通技巧，
24、久而久之各方面就会有明显的提高，自信心也得到增强，再行静脉穿刺就会得心应手。3.优化服务流程，完善安保监控设施制度优化服务流程，完善安保监控设施制度：医院从患方利益出发，简化看病与治疗的中间环节，缩短病人等候时间，保障患儿的利益。医院设置报警装置和保安监控系统要真正运用起来，强化监控制度，夜间护士单独值班时，增加巡视次数，真正做好护士的保护神。4.加强暴力防范加强暴力防范：医院的暴力事件严重干扰了医院正常诊疗秩序，对护士的身心健康及护理服务质量都造成许多负面影响。成立医院暴力防范小组，负责对暴力事件的评估、人员培训及制定防暴计划等方面的工作，认真处理医疗纠纷，及时总结经验教训。医院对无理取闹致医护人员或医院财产受损的要严厉交涉，决不姑息。必要时拿起法律武器为职工讨回公道。5.减少护士的压力源减少护士的压力源;多与患儿及家属沟通，减少来自患方的压力；医院有投诉必罚也给医护人员无形的压力，建议医院在了解事情真相后再做处理，不要让护士受气又受罚；医院可开展各种活动丰富医护人员的业余生活，医护人员亦应学会放松自己，自我调节，自我释压。思考题：1.小儿静脉输液护理需要考虑哪些因素？2.小儿静脉与动脉的区别？