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1、肺肺 栓栓 塞塞大纲大纲一、肺栓塞的基础与临床一、肺栓塞的基础与临床二、二、肺栓塞的影像诊断肺栓塞的影像诊断肺栓塞的基础与临床肺栓塞的基础与临床第一部分第一部分栓子栓子定义：肺栓塞 PE堵塞堵塞肺动脉肺动脉栓子栓子引起肺循环障碍的综合征栓子栓子 深静脉血栓深静脉血栓脂肪栓脂肪栓 附壁血栓附壁血栓羊水栓羊水栓 其他如空气栓其他如空气栓基本概念基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE）肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,PTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venous throm
2、boembolism,VTE）DVT与PTE在发病上的一致性-同一疾病在不同阶段、不同部位的表现基本特点基本特点高发病率高病死率高致残率“多发而少见”-根源为高漏诊率 高误诊率后果严重-及时准确诊断 规范治疗至关重要为什么说为什么说VTEVTE是沉寂的是沉寂的“杀手杀手”？医院死亡常规尸解中，10-25%发现与肺栓塞（PE）有关90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3死亡在1-2小时内发生VTEVTE的形成三要素的形成三要素血流淤滞静脉血管壁损伤 高凝状态VTEVTE的的危险因素危险因素遗传性(原发)：遗传变异引起-抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、先天性异常纤维蛋白
3、原血症、高半胱氨酸血症获得性(继发)：继发与某种临床情况-创伤/骨折、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、肥胖、吸烟、妊娠/产后期、肾病综合征 遗传性与获得性相互作用，共同发展特发性-没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？高危人群高危人群长期卧床长期口服避孕药物、妊娠或分娩血栓性静脉炎、静脉曲张心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）严重创伤、长骨骨折外科手术，静脉插管肥胖、恶性肿瘤患者（恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关可能与凝血机制异常有关）下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐)血流缓慢 血栓来源血栓来源99%的栓子是血栓-下腔静脉路径：最多见-上腔静脉路径：有增多-右心腔常见临床征象常见临
4、床征象症状：多种多样（症状、轻重不一）、缺乏特异性 -呼吸困难及气促 -胸痛 -晕厥 -烦躁不安、濒死感 -咯血 -咳嗽 -心悸胸痛有二种类型胸痛有二种类型胸膜性胸痛心绞痛样胸痛部位明确，与呼吸运动有关远端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性质不明与右室缺血有关常见临床征象常见临床征象体征：-呼吸急促 -心动过速 -血压变化 -发热 -颈静脉充盈或异常搏动 -呼吸音减低 临床征象临床征象 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 -患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 -注意测量双侧大小腿周径 -浅表静脉曲张 -皮肤色素沉着 -行走后患肢易疲劳或肿胀加重常规检查对常规检查对PTEPTE的筛查的筛查n动脉
5、血气分析n心电图n血浆D-二聚体血浆血浆D-D-二聚体二聚体p敏感性达92%-100%p含量低于500ug/L，基本排除急性PTEp特异性低-老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤与感染性疾病p检测阴性可以避免不必要的影像学检查p陈旧性血栓则不升高误误 诊诊n急性心肌梗塞n心绞痛n心力衰竭n胸膜炎n支气管哮喘n气胸n主动脉瘤裂小结小结n首要是提高PTE诊断意识，“多发而少见”；n其次，要关注有价值的症状，如突发“不明原因”气短，特别是劳力性呼吸困难；n再次，关注DVT，当伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者更要考虑PTE可能。肺栓塞的影像诊断肺栓塞的影像诊断第二部分第二部分肺栓塞的影像诊断肺栓塞的影
6、像诊断p敏感性达92%-100%p含量低于500ug/L，基本排除急性PTEp特异性低-老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤与感染性疾病p检测阴性可以避免不必要的影像学检查p陈旧性血栓则不升高急性肺栓塞急性肺栓塞CTACTA表现表现急性急性PTE直接征象直接征象n充盈缺损完全堵塞不完全堵塞完全堵塞完全堵塞不完全堵塞：中心性充盈缺损不完全堵塞：中心性充盈缺损 不完全堵塞：不完全堵塞：偏心性充盈缺损偏心性充盈缺损n肺少血征n马赛克征n肺动脉管径狭窄（可逆）n肺梗死n肺动脉高压n右室增大急性PTE间接征象慢性肺栓塞慢性肺栓塞CTACTA表现表现慢性慢性PTE直接征象直接征象内膜不规则腔内网格状改变血管突然
7、狭窄（不可逆）慢性慢性PTE间接征象间接征象狭窄后扩张扭曲的血管主肺动脉扩张支气管动脉增粗非均匀动脉灌注肺动脉造影(pulmonary angiography)1.1.敏感性敏感性98%,98%,特异性特异性95%95%98%98%2 2.属于有创检查属于有创检查,应掌握适应证应掌握适应证3.3.肺动脉造影主要目的是用于急诊介入手肺动脉造影主要目的是用于急诊介入手术及疑难病例的鉴别诊断术及疑难病例的鉴别诊断下肢深静脉血栓DVTDVT检查 预防n预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞 -玩网游导致血栓可致命玩网游导致血栓可致命n年轻人应注重培养健康的工作和娱乐方年轻人应注重培养健康的工作和娱乐方式，尤其是久坐在电脑前工作或玩游戏式，尤其是久坐在电脑前工作或玩游戏的人，要多饮水，每隔一段时间就站起的人，要多饮水，每隔一段时间就站起来走一走，多做小腿和足部的伸展运动，来走一走，多做小腿和足部的伸展运动，以免发生下肢深静脉血栓和肺栓塞。以免发生下肢深静脉血栓和肺栓塞。小结nCTPA是肺栓塞诊断的金标准检查方法，包括：直接、间接征象；n肺栓塞分急性和慢性，表现不相同；n影像学在DVT检出中大有作为谢谢大家！谢谢大家！感谢聆听感谢聆听感谢聆听