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1、肠内营养相关性腹泻肠内营养相关性腹泻常见原因及处理常见原因及处理聊城市人民医院聊城市人民医院赵英培赵英培2016-11-172016-11-17肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维维持持肠肠道道固固有有菌菌丛丛的的正正常常生生长长刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA研究背景研究背景Q根据多项临床研究和诊断标准发现在住院成人患者根据多项临床研究和诊断标准发现在住院
2、成人患者中中ENEN腹泻的发病率在腹泻的发病率在5 5到到7070；【1 1】Q肠内营养的初期胃肠道容易激惹肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时是腹泻的好发时间间 ，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引起吸收不良起吸收不良,导致腹泻；导致腹泻；【2 2】1DialS,AlrasadiK,ManoukianC,HuangA,MenziesD.RiskofClostridiumdifficilediarrheaamonghospitalinpatientsprescribedprotonpumpinhibitors:cohortandcase-co
3、ntrolstudies.CanMedAssocJ2004;171:33-82BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommendedguidelinesforthetreatmentofcancertreatment-induceddiarrheaJ.ClinOncol22:2918-2926腹泻的定义腹泻的定义 由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3 3 次次/d d，粪便量大于，粪便量大于200g/d200g/d或或500ml/d500ml/d，水分超过，水分超过粪便
4、量的粪便量的85%85%。潘国宗潘国宗,曹世植主编曹世植主编.现代胃肠病学现代胃肠病学M.M.北京北京:科学出版社科学出版社,1994:255.,1994:255.腹泻的评估腹泻的评估HartHart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法：对计分法：对2424小时之内每次粪便评分的值相加，总分小时之内每次粪便评分的值相加，总分1212分即存在腹泻。分即存在腹泻。估计容量（估计容量（ml)ml)形态形态 200200200-250 200-250 250250成成 形形 1 1 2 2 3 3半固体半固体 3 3 6 6 9 9液体样液体样 5
5、 5 10 10 15 15HartHart腹泻计分法腹泻计分法 常见分类常见分类渗透性腹泻：如乳糖不耐症、硫酸镁、山梨醇、乳果糖等；渗透性腹泻：如乳糖不耐症、硫酸镁、山梨醇、乳果糖等；分泌性腹泻：如急性食物中毒、肠道感染、分泌性腹泻：如急性食物中毒、肠道感染、VIPomaVIPoma、胆酸、脂肪吸收不良等；胆酸、脂肪吸收不良等；渗出性腹泻：感染性和非感染性疾病；渗出性腹泻：感染性和非感染性疾病；肠运动功能异常性腹泻：如肠易激综合肠运动功能异常性腹泻：如肠易激综合征、甲亢、糖尿病性神经病等；征、甲亢、糖尿病性神经病等；肠内营养相关性腹泻肠内营养相关性腹泻判断标准判断标准 应用应用EN 2 dE
6、N 2 d后，患者出现不同程度的腹胀、腹后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养M.M.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，社，1995:1111995:111不适当肠内营养是腹泻的主要原因不适当肠内营养是腹泻的主要原因吴铁军等吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素
7、分析.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20042004，1212：747-749747-749关键因素腹泻低蛋白低蛋白过敏过敏速度速度浓度浓度护士护士病人病人医生医生温度温度污染污染量量医护合作医护合作量由少到多量由少到多,速度由快到慢速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入采用经专用营养泵持续滴入五大因素五大因素喂养技术因素喂养技术因素营养液相关因素营养液相关因素疾病因素疾病因素药物治疗相关因素药物治疗相关因素肠功能损伤肠功能损伤归纳归纳 喂养技术因素喂养技术因素 营养液相关因素营养液相关因素 疾病因素疾病因素 药物治疗相关因素药物治疗相关因素 肠功能损伤肠功能损伤输注速度过快输注速度过
8、快 解决方法：降低解决方法：降低/控制速度。早期使用速度控制速度。早期使用速度从从25ml/h25ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增天递增25ml/h25ml/h；后期使用注意控制滴速，建议；后期使用注意控制滴速，建议采取经专用营养泵持续滴入的方式，采取经专用营养泵持续滴入的方式，控制管饲控制管饲速度（不建议大剂量推注）。速度（不建议大剂量推注）。管饲温度太低管饲温度太低低于低于8-108-10更易发生，特别是老年人、中国人更易发生，特别是老年人、中国人 解决方法：室温下使用或肠内营养输注解决方法：室温下使用或肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营
9、养液的恒定过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度温度3737左右；左右；1.1.配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液和插管前应充分洗手2.2.配置营养液的设备及场所应彻底清洁配置营养液的设备及场所应彻底清洁3.3.定时更换容器和管道定时更换容器和管道4.4.每次喂养后将容器和管道冲洗干净每次喂养后将容器和管道冲洗干净5.5.必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方入新配方6.6.任何储存的配方必需加盖任何储存的配方必需加盖7.7.打开的配方在冰箱内储存不能超过打开的配方在冰箱内储存不能超过2424小时小时8.8.常规检查冰箱内温度配方悬挂时间常规检
10、查冰箱内温度配方悬挂时间810100 0 mmolmmolL L时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在7.87.81010.0 mmol0 mmolL!L!低钠血症低钠血症 解决方法：肠内营养配方中钠含量较低每天在解决方法：肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加肠内营养中添加1/21/21 1茶钥的食盐茶钥的食盐 ；实验室指实验室指标控制标控制!消化消化/吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏）不全、胆汁缺乏）解决方法：根据病因选用要素型或含解决方法：根据病因选用要素型或含MCTMCT整蛋整蛋白型营养配方白型营养配
11、方胃肠道感染胃肠道感染 解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群疗并恢复肠内正常菌群甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 解决方法：检查代谢状况，病因治疗解决方法：检查代谢状况，病因治疗乳糖不耐受乳糖不耐受 解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞代、瑞先、瑞高等瑞先、瑞高等 喂养技术因素喂养技术因素 营养液相关因素营养液相关因素 疾病因素疾病因素 药物治疗相关因素药物治疗相关因素 肠功能损伤肠功能损伤药物不良反应药物不良反应抗生素抗生素其它药物其它药物抗生素的使用抗生素的使用
12、发生原因：由于广泛应用抗菌素，且多为联合发生原因：由于广泛应用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内菌群失调。腹泻病人中以球菌性应用，造成肠内菌群失调。腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用1-21-2天即天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发可出现腹泻，造成细菌易位，引发MOFMOF（多脏器（多脏器功能衰竭）。功能衰竭）。抗生素影响抗生素影响干扰、破坏肠道干扰、破坏肠道生态屏障生态屏障使致病菌得以在使致病菌得以在肠道定植肠道定植菌群失调菌群失调使对药物敏感的使对药物敏感的厌氧菌减少、消厌氧菌减少、消失失耐药菌大量增殖耐药菌大量增殖造成二重感染造成二重感染
13、解决方法解决方法对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。阴性者可用止泻药。如是霉菌感染，应继续使用肠内营养如是霉菌感染，应继续使用肠内营养+益生菌益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。重症腹泻，（培菲康），有利于恢复肠道菌群。重症腹泻，建议暂停使用建议暂停使用ENEN，如有必要给予，如有必要给予PNPN。推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A A）其他药物其他药物u抑酸药抑酸药：H H2 2受体阻断药（西米替丁），质子泵受体阻断药
14、（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内抑制剂（奥美拉唑），可使胃内PHPH升高；细菌升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻增殖导致吸收不良，从而加重腹泻u钾制剂钾制剂：与营养液混合时，可能发生不相容现：与营养液混合时，可能发生不相容现象；象；u含山梨醇的药物含山梨醇的药物 发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为为5%-65%5%-65%），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱、硫
15、糖铝等（氯化钾制剂、氨茶碱、硫糖铝等（渗透性腹泻）。解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。许的情况下，改用其他药物。u含镁药物含镁药物 解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症u含乳果糖药物含乳果糖药物 解决方法：如可能，改用其他药物解决方法：如可能，改用其他药物u放放/化疗化疗 解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。
16、为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。胆汁酸结合剂的使用胆汁酸结合剂的使用 腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用胆汁酸结合剂（如考来烯胺）治疗，可降低大胆汁酸结合剂（如考来烯胺）治疗，可降低大便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便减少。另外，与其他易出现腹泻的人群相比，减少。另外，与其他易出现腹泻的人群相比，利用胆汁酸结合剂较容易降低利用胆汁酸结合剂较容易降低胰岛素依赖性糖胰岛素依赖性糖尿病患者尿病患者粪便中的胆汁酸，减轻腹泻粪便中的胆汁酸，减轻腹泻。喂养技术因素喂养技术因素 营养液相关因素营养液相关因素 疾病因素疾
17、病因素 药物治疗相关因素药物治疗相关因素 肠功能损伤肠功能损伤 急性胃肠损伤急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury,(acute gastrointestinal injury,AGI)AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本急性疾病本身身导致的胃肠道功能障碍。导致的胃肠道功能障碍。AGIAGI级级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI AGI级级（胃肠功能障碍）AGI AGI 级级（胃肠功能衰竭）AGI AGI 级级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI AGI 严重程度分级严重程度分级 有明确病因，胃肠道功能部分受
18、损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有（如手术、休克等）之后，具有暂时性暂时性和和自限性自限性的特点。的特点。举例：举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。失、肠动力减弱。AGI级级 胃肠道不具备胃肠道不具备完整的完整的消化和吸收功能，无消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍障碍未影响未影响患者一般状况。患者一般状况。基本原理：基本原理：AGIAGI通常
19、发生在没有针对胃肠道的干预的基通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生预期更严重时，此时亦认为发生AGIAGI级。级。AGI级级 AGIAGI级的举例：级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)(IAH)级（腹内压级（腹内压 (IAP)12-15mmHg(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径7
20、272小时未达到小时未达到20kcal/kg BW/day20kcal/kg BW/day目标）。目标）。给予干预处理后，胃肠功能给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复仍不能恢复，整，整体状况没有改善。体状况没有改善。基本原理：基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODSMODS进行性恶化。进行性恶化。AGI级级AGIAGI 级的举例：级的举例：持续喂养不耐受持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、I
21、AHIAH进展至进展至级级(IAP 15-20mmHg)(IAP 15-20mmHg)、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降(APP)(APP)(60mmHg)60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与。喂养不耐受状态出现，可能与MODSMODS的持续或恶化相关。的持续或恶化相关。AGIAGIAGIAGI逐步进展，逐步进展，逐步进展，逐步进展，MODSMODSMODSMODS和休克和休克和休克和休克进行性恶化进行性恶化进行性恶化进行性恶化，随时有生命危险。随时有生命危险。随时有生命危险。随时有生命危险。基本原理：基本原理：基本原理：基本原理：患者一般状况患者一般状况患者一般状况患者一般状况急剧恶化急
22、剧恶化急剧恶化急剧恶化，伴远隔器官功能，伴远隔器官功能，伴远隔器官功能，伴远隔器官功能障碍。障碍。障碍。障碍。AGI级级AGIAGI 的的举例举例 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、道出血、OgilviesOgilvies 综合征、需要积极减压综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症的腹腔间隔室综合症(ACS)(ACS)。肠道功能受损肠道功能受损 创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严重，使得早期肠内营养耐受性降低；尤为
23、严重，使得早期肠内营养耐受性降低；使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻急性胃肠损伤（急性胃肠损伤（AGIAGI）分级和早期肠内营养）分级和早期肠内营养AGI 1AGI 1级级建议损伤后建议损伤后24-4824-48小时内，小时内，尽早给予肠内营养尽早给予肠内营养 AGI 2AGI 2级级开始或维持肠内营养；开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3AGI 3级级避免早期给予避免早期给予PN;PN;需常规尝试性给予少
24、量的肠内营养需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养 肠内营养的初期胃肠道容易激惹肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好是腹泻的好发时间发时间,为护理重点时段，每为护理重点时段，每4 4小时用听诊器监小时用听诊器监听肠鸣音听肠鸣音如果肠鸣音过度活跃或如果肠鸣音过度活跃或胃肠均无蠕动者，胃肠均无蠕动者，可暂可暂停输注营养液停输注营养液1 12 h,2 h,观察有无腹泻发生；观察有无腹泻发生；观察指标观察指标肠鸣音观察肠鸣音观察大便的观察大便的观察 开始开始ENEN后每一次大便都使后每一次大便都使用大便分级标准进行评估用大便分级标准进行评估观察指标观察
25、指标大便分级参考标准大便分级参考标准性状性状100g(ml)200g200g硬硬,成形成形 质地坚硬质地坚硬 形状固定形状固定 形状类似香蕉形状类似香蕉,雪茄或大理石雪茄或大理石 A AB BC C软软,成形成形 基本成形基本成形 形似花生酱形似花生酱D DE EF F松软松软,不成形不成形 没有固定形状没有固定形状 很容易摊开很容易摊开 形似米粥形似米粥G GH HI I液体样液体样 可流动的可流动的 水样便水样便J JK KL L腹泻处理推荐意见腹泻处理推荐意见量由少到多量由少到多,速度由慢到快速度由慢到快严格执行无菌操作严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌使用持续加温器使用持续加温器,保证营养液的恒定温度保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时发生腹泻时,及早查找原因及早查找原因,及早治疗及早治疗,加强皮肤护理加强皮肤护理