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1、放射防护量化监督管理制度放射防护量化监督管理制度邯郸市卫生监督所邯郸市卫生监督所-张新若张新若n n一、目的和意一、目的和意一、目的和意一、目的和意义义n n 医用医用辐辐射技射技术对术对医学的医学的发发展起到了重要的推展起到了重要的推动动作用，作用，为为人人类类疾病的疾病的诊诊治做出了巨大治做出了巨大贡贡献。但是，献。但是，过过量的量的辐辐射和缺射和缺乏有效的放射防乏有效的放射防护护，对对人体人体产产生的危害也日益生的危害也日益显现显现。现实现实状况状况证证明，医用明，医用辐辐射急需安全的射急需安全的应应用用环环境。境。n n 通通过实过实施放射防施放射防护护量化量化监监督管理制度，督管理制
2、度，进进一步一步转变转变放射放射防防护监护监督管理模式、督管理模式、规规范放射防范放射防护监护监督行督行为为，提高我市放，提高我市放射防射防护监护监督工作的督工作的监监管水平和管水平和执执法效能，解决放射防法效能，解决放射防护监护监督工作中的突出督工作中的突出问题问题和重大安全和重大安全隐隐患，防止医患，防止医疗疗机构放射机构放射危害和放射事故的危害和放射事故的发发生。生。n n二、方法和措施二、方法和措施二、方法和措施二、方法和措施n n 以二以二级级上医上医疗疗机构和配置机构和配置CTCT医医疗疗机构机构为为重点，全面重点，全面实实施放射防施放射防护护量化量化监监督制度。市督制度。市卫卫生
3、生监监督所督所负责负责市直管医市直管医疗疗机构以及二甲以上厂机构以及二甲以上厂矿矿企企业业医医疗疗机构的放射防机构的放射防护护量化量化监监督。督。各各县县（市、区）（市、区）监监督机构督机构负责辖负责辖区其他医区其他医疗疗机构的放射防机构的放射防护护量化量化监监督。各地要将督。各地要将实实施放射防施放射防护护量化量化监监督与放射督与放射诊疗诊疗许许可可证审证审核核发发放工作相放工作相结结合，切合，切实实加加强对强对医医疗疗机构培机构培训训和和技技术术指指导导。对拟对拟核定核定为优为优秀的医秀的医疗疗机构，机构，应应由市由市卫卫生行政生行政部部门门会同当地会同当地卫卫生行政部生行政部门审门审核。
4、核。n n 结结合量化合量化监监督工作，要建立督工作，要建立奖奖励、激励机制和励、激励机制和违违法法违违规惩规惩戒机制，戒机制，对优对优秀的医秀的医疗疗机构，要机构，要给给予表彰予表彰奖奖励；励；对对不不合格的医合格的医疗疗机构，除限期整改、督促其完善放射防机构，除限期整改、督促其完善放射防护护制度制度措施外，要依法措施外，要依法给给予行政予行政处罚处罚并定期向社会公示。并定期向社会公示。n n三、工作要求三、工作要求三、工作要求三、工作要求n n （一）要（一）要认认真真组织实组织实施。施。实实施放射施放射诊疗诊疗量化量化监监督是当前督是当前整整顿规顿规范医范医疗疗秩序的重要内容之一，是建立
5、秩序的重要内容之一，是建立长长效效监监管机制管机制的重要保障措施，各地的重要保障措施，各地卫卫生行政部生行政部门门要加要加强对强对此此项项工作的工作的领导领导和和协调协调，制定切，制定切实实可行的具体工作方案，明确目可行的具体工作方案，明确目标标，加加强强人人员员培培训训，确保量化，确保量化监监督工作的督工作的顺顺利利实实施。施。n n （二）要加（二）要加强强技技术术指指导导和和经验经验交流。市交流。市卫卫生生监监督所要加督所要加强对强对各各县县（市、区）的技（市、区）的技术术指指导导和培和培训训工作，及工作，及时时掌握各掌握各地的工作地的工作进进展情况，展情况，认认真收集真收集汇总汇总各地
6、好的各地好的经验经验与作法，与作法，查查找找问题问题与不足，并及与不足，并及时进时进行行纠纠改和完善。改和完善。n n （三）要加（三）要加强强督促督促检查检查。市。市卫卫生生监监督所要根据工作安排，督所要根据工作安排，对对各各县县（市、区）工作的开展情况（市、区）工作的开展情况实实施督施督查查，对实对实施工作施工作进进展展缓缓慢的慢的县县（市、区）要重点督促（市、区）要重点督促检查检查，全面促，全面促进进全市全市的放射防的放射防护监护监督管理工作上台督管理工作上台阶阶。n n （四）要定期公布医（四）要定期公布医疗疗机构的放射防机构的放射防护护量化量化监监督督结结果，果，让让患者和社会大众及
7、患者和社会大众及时时、便捷地了解医、便捷地了解医疗疗机构放射防机构放射防护护情情况，做到知情就况，做到知情就诊诊，切，切实实保障医保障医师师和患者和患者权权益，起到益，起到规规范范放射防放射防护护的效果。的效果。n n四、放射四、放射四、放射四、放射诊疗诊疗机构放射防机构放射防机构放射防机构放射防护护量化分量化分量化分量化分级评级评定定定定标标准准准准 n n 市市卫卫生局制定了生局制定了邯邯郸郸市放射防市放射防护护量化量化监监督督评评分表分表、邯邯郸郸市放射防市放射防护护量化量化监监督督评评分分细则细则,按照全程按照全程监监督、量督、量化化评评分、分、动态动态管理原管理原则则，通，通过过日常
8、日常监监督、督、现场评查现场评查，按信，按信誉度等誉度等级级划分划分为优为优秀、良好、合格、不合格四个等秀、良好、合格、不合格四个等级级。分。分六大六大项项、2121小小项项，其中关，其中关键项键项目目3 3项项。共。共计计100100分。达到分。达到优优秀者，秀者，为为示范示范诊疗诊疗机构机构;良好者良好者为规为规范范诊疗诊疗机构机构;合格者合格者为为达达标诊疗标诊疗机构机构;评评定定为为不合格不合格诊疗诊疗机构的将被取消机构的将被取消诊疗资诊疗资格。格。n n五、五、五、五、监监督督督督检查检查和和和和评评分分分分规则规则n n（一）、关（一）、关键项键项目目n n 1 1、医、医疗疗机构
9、存在有未机构存在有未经经放射放射诊疗许诊疗许可、未可、未进进行校行校验验；n n 2 2、未、未经经批准擅自批准擅自变变更放射更放射诊疗项诊疗项目或超范目或超范围围从事放射从事放射诊疗诊疗工作；工作；n n 3 3、发发生急性放射事故的。有其中之一生急性放射事故的。有其中之一项项就直接就直接评评定定为为不合格，并按照法律不合格，并按照法律规规定予以定予以处罚处罚。n n（二）、（二）、组织组织管理（管理（1515分）分）n n 1 1、设设有放射有放射卫卫生防生防护护管理机构（放射防管理机构（放射防护领导护领导小小组组）配配备备有有专专（兼）（兼）职职放射防放射防护护安全管理人安全管理人员员和
10、和质质量保量保证证人人员员。（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查阅单查阅单位有关机构位有关机构设设置的文件及放射置的文件及放射卫卫生生管理机构人管理机构人员责员责任分工和管理人任分工和管理人员员的工作要求的具体内容的工作要求的具体内容文件，会文件，会议记录议记录等。等。n n 评评分：无机构、无分：无机构、无专专（兼）（兼）职职放射防放射防护护管理人管理人员员或者或者两者缺一的不得分；有管理人两者缺一的不得分；有管理人员员但无明确的但无明确的职责职责分工的扣分工的扣1 1分。分。n n 2 2、有健全的放射、有健全的放射诊疗诊疗管理制度和操作管理制度和操作规规程（程（5 5分）分）n
11、 n 医医疗疗机构机构应应建立的放射建立的放射诊疗诊疗管理制度有：根据开展放射管理制度有：根据开展放射诊疗项诊疗项目建立、健全相目建立、健全相应应制度并装制度并装订订成册，主要制度成册，主要制度应应上上墙墙公示。公示。n n 检查检查方法：方法：检查检查上述制度建立情况，有制度但内容不全上述制度建立情况，有制度但内容不全的的视为视为无无该该制度。需上制度。需上墙墙的制度必的制度必须须上上墙墙。n n 评评分：无制度扣分：无制度扣5 5分；缺少一分；缺少一项项制度扣制度扣1 1分；需上分；需上墙墙的制的制度未上度未上墙墙的扣的扣1 1分；最多扣分；最多扣5 5分。分。n n3 3、定期、定期检查
12、检查制度落制度落实实情况（情况（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查阅单查阅单位位检查记录检查记录等。等。n n 评评分：未定期开展分：未定期开展检查检查或有或有检查检查但无但无记录记录的不得分；的不得分；检检查记录查记录不不规规范的扣范的扣1 1分。分。n n（三）、放射工作人（三）、放射工作人（三）、放射工作人（三）、放射工作人员员管理（管理（管理（管理（2525分）分）分）分）n n 1 1、放射工作人、放射工作人员证办证员证办证率达率达100%100%。（。（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：检查检查放射工作人放射工作人员员名名单单和放射工作人和放射工作人员证员证，对对
13、比是否有比是否有遗遗漏。漏。n n 评评分：放射工作人分：放射工作人员证办证员证办证率未达到率未达到100100的，每降的，每降低低5%5%扣扣1 1分，扣完分，扣完为为止。止。n n2 2、放射工作人、放射工作人员员健康健康检查检查受受检检率率应应达到达到100100。（。（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：检查检查放射放射单单位新上位新上岗岗人人员员、在、在岗岗人人员员及离及离岗岗后放射工作人后放射工作人员员健康健康检查检查情况，情况，检查检查中中发现发现的禁忌的禁忌证证患患者以及不宜从事放射工作的人者以及不宜从事放射工作的人员员是否及是否及时调时调离，有无孕哺离，有无孕哺乳人乳人
14、员员从事放射工作。从事放射工作。n n 评评分：已分：已进进行放射工作健康体行放射工作健康体检检，受，受检检率未达到率未达到100100的，每降低的，每降低5%5%扣扣1 1分，扣完分，扣完为为止。新上止。新上岗岗人人员员未未进进行上行上岗岗前健康体前健康体检检、在、在岗岗人人员员、离、离岗岗后人后人员员未体未体检检一名扣一名扣0.50.5分，分，发现发现的禁忌的禁忌证证患者以及不宜从事放射工作的人患者以及不宜从事放射工作的人员员未及未及时调时调离以及孕哺乳人离以及孕哺乳人员员从事放射工作扣从事放射工作扣2 2分。分。n n 受受检检率已体率已体检检人数人数 放射工作人放射工作人员员数数100
15、%100%n n3 3、个人、个人剂剂量量监测监测和超和超剂剂量上量上报报情况（情况（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查阅查阅放射工作放射工作单单位位历历年来的个人年来的个人剂剂量量监测监测报报告告书书，有无，有无监测结监测结果超果超标标情况。情况。n n 评评分：未配分：未配备备个人个人剂剂量量计计或佩戴但未或佩戴但未进进行行检测检测的扣的扣5 5分；分；个人个人剂剂量量报报告不得缺少告不得缺少应监测应监测次数，缺少一次扣次数，缺少一次扣0.50.5分；有分；有个人个人剂剂量超量超标标未及未及时报时报告的酌情扣分。告的酌情扣分。n n4 4、防、防护护知知识识培培训训率率应应达到达
16、到90%90%（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查查上上岗岗前培前培训训和在和在岗岗定期培定期培训训情况，情况，查查放射工作人放射工作人员证员证培培训记录训记录。n n 评评分：未分：未进进行上行上岗岗前培前培训训一人扣一人扣0.50.5分；培分；培训训率率 90%90%的，每下降的，每下降 1%1%扣扣0.20.2分。培分。培训训率率实际实际培培训训人数人数 放射工作放射工作人数人数100100；n n5 5、放射个人、放射个人剂剂量档案、量档案、职业职业健康管理档案和学健康管理档案和学习习培培训训档档案案齐齐全、全、规规范（范（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查阅查阅放
17、射工作放射工作单单位的放射个人位的放射个人剂剂量档案、量档案、职业职业健康管理档案和教育培健康管理档案和教育培训训档案，档案，查查看档案看档案记载记载内容。内容。n n 评评分：未建立档案的不得分；建立档案不分：未建立档案的不得分；建立档案不规规范的酌情范的酌情扣分。扣分。n n（四）、放射工作（四）、放射工作（四）、放射工作（四）、放射工作场场所建所建所建所建设项设项目放射防目放射防目放射防目放射防护预评护预评价、控制价、控制价、控制价、控制评评价和价和价和价和卫卫生生生生审查审查（2020分）分）分）分）n n 检查检查方法：方法：查阅查阅年度内新、改、年度内新、改、扩扩放射建放射建设项设
18、项目目预审预审核核计计划完成情况，根据申划完成情况，根据申请请、审审核及完成情况分核及完成情况分别检查别检查放放射建射建设项设项目目预评预评价、控制效果价、控制效果评评价和价和卫卫生行政部生行政部门门的的卫卫生生审查审查意意见书见书。三者缺一的。三者缺一的视为该项视为该项目目为为未未经评经评价与价与审审核。核。查阅查阅建建设项设项目放射危害目放射危害预评预评价价报报告告书书。n n 评评分：分：20062006年年放射放射诊疗诊疗管理管理规规定定实实施后的新建、施后的新建、改建、改建、扩扩建建项项目需目需经过预评经过预评、控、控评评和和审查验审查验收。无放射危收。无放射危害害项项目目预评预评价
19、价报报告告书书扣扣5 5分，无控制效果分，无控制效果评评价价报报告告书书扣扣1010分，未分，未经卫经卫生行政部生行政部门卫门卫生生审查审查扣扣5 5分。分。n n（五）、防（五）、防（五）、防（五）、防护护性能性能性能性能监测监测（2020分）分）分）分）n n1 1、放射防、放射防护护性能性能监测监测（1010分）分）n n 检查检查方法：方法：检查检查放射防放射防护护性能性能监测评监测评价价报报告，告，查阅查阅有无有无未未监测监测或漏或漏监测监测情况。情况。n n 评评分：未分：未进进行放射防行放射防护监测护监测的不得分。新安装和移的不得分。新安装和移动诊动诊疗设备疗设备未未进进行放射防
20、行放射防护护性能性能监测监测的扣的扣5 5分。分。监测监测不全的按不全的按照放射防照放射防护监测护监测覆盖分覆盖分值值已已测测机器数机器数 应测应测机器数机器数1010计计算分算分值值。n n 2 2、监监督督监测结监测结果存档与上果存档与上报报情况（情况（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查阅查阅档案档案资资料，依据要求上料，依据要求上报报内容内容查阅查阅上上报报情况。情况。n n 评评分：无分：无监监督督监测资监测资料不得分，料不得分，资资料不全酌情扣分。料不全酌情扣分。n n3 3、放射、放射诊疗设备诊疗设备要求（要求（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查查看看设备设备和
21、和购购置手置手续续，看有无，看有无购购置、使用、置、使用、转让转让和出租不合格或国家有关部和出租不合格或国家有关部门规门规定淘汰的放射定淘汰的放射诊疗设诊疗设备备情况。情况。n n 评评分：有分：有购购置、使用、置、使用、转让转让和出租不合格或国家有关和出租不合格或国家有关部部门规门规定淘汰的放射定淘汰的放射诊疗设备诊疗设备情况的不得分。情况的不得分。n n（六）、放射防（六）、放射防（六）、放射防（六）、放射防护护(20(20分分分分)n n1 1、放射防、放射防护护用品配用品配备备与使用情况（与使用情况（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：现场检查现场现场检查现场放射防放射防护护个人
22、用品配个人用品配备备情况。情况。n n 评评分：未配分：未配备备医医师师和患者防和患者防护护用品的不得分；放射防用品的不得分；放射防护护个人用品配个人用品配备备不不齐齐全或破全或破损损不能起到防不能起到防护护要求的酌情扣分。要求的酌情扣分。n n2 2、防、防护设护设施（施（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：现场检查现场门现场检查现场门窗等的防窗等的防护护情况和防情况和防护护效效果；治果；治疗疗装置装置门门机机联锁联锁装置及放射机房入口装置及放射机房入口处红处红灯正常运灯正常运行情况。行情况。n n 评评分：分：现场门现场门窗等的防窗等的防护护情况和治情况和治疗疗装置装置门门机机联锁联
23、锁装装置符合要求的得置符合要求的得5 5分；分；现场门现场门窗等的防窗等的防护护情况和治情况和治疗疗装置装置门门机机联锁联锁装置不符合要求的不得分；未装置不符合要求的不得分；未设设警示警示红红灯或运行灯或运行不正常的扣不正常的扣2 2分。分。n n3 3、警示、警示标识标识管理（管理（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：现场检查现场检查放射机房入口放射机房入口处处有无有无电电离离辐辐射射标标志志和警示和警示语语、警示、警示红红灯是否运行正常及放射防灯是否运行正常及放射防护监护监督督电话电话，内容是否完整。内容是否完整。n n 评评分：未分：未设电设电离离辐辐射射标标志的扣志的扣2 2分；
24、未有警示分；未有警示语语及放射及放射防防护监护监督督电话电话的扣的扣1 1分，内容不完整的扣分，内容不完整的扣1 1分。分。n n4 4、患者和受、患者和受检检者防者防护护（5 5分）分）n n 检查检查方法：方法：查查看看实实施放射施放射诊疗时诊疗时是否是否对对患者和受患者和受检检者者邻邻近照射野的敏感器官和近照射野的敏感器官和组织进组织进行屏蔽防行屏蔽防护护。n n 评评分：分：实实施放射施放射诊疗时诊疗时未未对对患者和受患者和受检检者者邻邻近照射野的近照射野的敏感器官和敏感器官和组织进组织进行屏蔽防行屏蔽防护护的不得分。的不得分。n n（七）、（七）、（七）、（七）、标标化分化分化分化分
25、值值的的的的计计算算算算n n a.a.是关是关键监键监督督项项目，如果有一目，如果有一项项不符合要求，不符合要求，则评为则评为不合格。不合格。n n b.b.可以有合理缺可以有合理缺项项，但需，但需标标化。化。标标化分化分为为所得的分数除所得的分数除以以该单该单位位应应得的最高分数乘以得的最高分数乘以100100。n n 即：即：标标化分考核化分考核评评定表各定表各项项目得分目得分总计总计 扣除缺扣除缺项项分分值值后的后的应应得分得分100100；n n（八）、（八）、（八）、（八）、结论结论n n 对对每个放射每个放射诊疗诊疗机构每年至少两次机构每年至少两次现场检查评现场检查评分，得分，得分在分在9090分以上的分以上的评为优评为优秀；得分在秀；得分在80908090分的分的评为评为良好；良好；得分在得分在60806080分的分的评为评为合格；得分不合格；得分不满满6060分的分的评为评为不合格。不合格。n n 得分在得分在9090分以上的分以上的单单位授予位授予“放射防放射防护护工作工作优优秀秀单单位位”标标牌。牌。n n 评评定定结结果在媒体予以公示，并在全市予以通果在媒体予以公示，并在全市予以通报报。