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1、急性冠脉急性冠脉综合征合征 规范化治范化治疗 （A ACSCS）林林林林 州州州州 市市市市 中中中中 医医医医 院院院院 心内科心内科心内科心内科 李军辉李军辉李军辉李军辉 急性冠脉急性冠脉综合征合征:急性急性STST段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗死死(STEMI)(STEMI)非非STST段抬高性急性冠状段抬高性急性冠状动脉脉综合征合征(NSTE-ACS):(NSTE-ACS):包包括括NSTEMINSTEMI和和UAUA 概概 念念冠状冠状动脉解剖部位脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉一一.STEMISTEMI病因与病机病因与病机 基本病因：
2、冠状基本病因：冠状动脉粥脉粥样硬化硬化心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌梗死心肌血氧供心肌血氧供应持持续减少减少引起相引起相应部位心肌梗死的病理部位心肌梗死的病理过程程 闭闭闭闭塞后塞后塞后塞后20-3020-3020-3020-30分分分分钟钟钟钟 心肌少数坏死心肌少数坏死心肌少数坏死心肌少数坏死 1-2 1-2 1-2 1-2小小小小时时时时 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 2 2 2 2小小小小时时时时以后以后以后以后 肌溶肌溶肌溶肌溶肉芽肉芽肉芽肉芽组织组织组织组织形成形成形成形成 1-2 1-2 1-2 1-2周后周后周后周后 坏死坏死坏死坏死组织
3、组织吸收吸收吸收吸收 6-86-86-86-8周周周周 心肌心肌心肌心肌纤维纤维纤维纤维化化化化 瘢痕愈合瘢痕愈合瘢痕愈合瘢痕愈合 时间就是心肌，就是心肌，时间就是生命就是生命 二二.临床表床表现 1.1.先兆症状：先兆症状：如如稳定型心定型心绞痛痛变为不不 稳定型，心定型，心绞痛痛发作作频繁，持繁，持续时间较长，程度程度严重，硝酸甘油重，硝酸甘油疗效差等，注意出汗效差等，注意出汗症状。症状。2.2.胸痛：胸痛：是是最早的、最突出最早的、最突出的症状。疼痛的症状。疼痛部位和性部位和性质与心与心绞痛相似，但疼痛程度痛相似，但疼痛程度较心心绞痛更痛更为剧烈，持烈，持续时间更久，可更久，可长达达数小
4、数小时甚至数天。用硝酸甘油无明甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。效果。（一）症状（一）症状是最是最严重的症状常重的症状常发生在起病后数小生在起病后数小时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。3.3.全身症状：全身症状：体温多在体温多在3838左右。左右。4.4.消化道症状：消化道症状：常伴常伴恶心、呕吐和腹心、呕吐和腹胀痛。痛。（二）体征（二）体征心心脏、血、血压、心律可、心律可发生生变化，化，但无特异体征。但无特异体征。高危高危AMIAMI:*1.1.高龄，低体重，女性高龄，低体重，女性*2.2.既往梗死病史既往梗死病史*3.3.房颤，窦
5、性心动过速房颤，窦性心动过速*4.4.前壁前壁AMIAMI*5.5.肺部湿性啰音肺部湿性啰音*6.6.持续低血压或者休克持续低血压或者休克*7.7.糖尿病糖尿病三、三、检查及及诊断断 (一）检查一）检查1.ECG:1.ECG:（1 1）动态改改变 正正 常常急急 性性 期期AMI ECGAMI ECGAMI ECGAMI ECG演演演演变变及分期及分期及分期及分期（2 2）特征性改）特征性改变：*宽而深的而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）。波）。*STST段抬高呈弓背向上型。段抬高呈弓背向上型。*T T波倒置。波倒置。*特征性改变：心肌梗死心心肌梗死心电图定位定位2.2.血清血清酶及其
6、他及其他标志心肌坏死的物志心肌坏死的物质的的测定定（1 1）血肌）血肌钙蛋白蛋白测定：定：HSHS（2 2）血清心肌）血清心肌酶 （3 3）血肌）血肌红蛋白蛋白测定：血肌定：血肌红蛋白蛋白较血肌血肌钙蛋白、血清蛋白、血清酶升高早，消失升高早，消失较快，快，24h24h恢恢复正常。复正常。血肌血肌钙蛋白、血清蛋白、血清心肌心肌酶测定，特异定，特异性、敏感性高性、敏感性高心梗后各种心肌心梗后各种心肌酶的的变化表化表(二）二）诊诊断断:典型的典型的临临床表床表现现 特征性心特征性心电图电图改改变变 血肌血肌钙钙蛋白，血清蛋白，血清酶酶测测定定1.鉴别诊断 *1.1.STEMISTEMI：典型症状：典
7、型症状+心电图心电图STST抬高抬高+酶学升酶学升高高*2.2.NSTEMINSTEMI：典型症状：典型症状+心电图心电图STST压低压低+酶学酶学升高升高*3.3.UAUA：典型症状：典型症状+心电图心电图STST压低压低+酶学正常酶学正常鉴别诊断：鉴别诊断：*2.2.主动脉夹层主动脉夹层*3.3.肺栓塞肺栓塞*4.4.心包炎等心包炎等并发症：并发症：*1.1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰，下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡可迅速发生肺水肿而数日内死亡*2.2.心脏破裂心脏破裂：1 1周左右，周左右，多为心室游离壁破裂，造成多为心室游离壁破裂
8、，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘左缘3434肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，*3.3.栓塞栓塞：见于起病后见于起病后1212周，可引发脑、肾、脾、四肢周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。等动脉栓塞。*4.4.室壁瘤室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。广泛，搏动减弱或反常搏动。STST段持续升高，段持续升高，X X线和超声线和超声可见左室局部心缘突出。可见左室局部心缘突出。*5.5.心肌梗死后综合征心肌梗
9、死后综合征：发生率约发生率约10%10%，与心肌梗死，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏过敏。四、治四、治疗要点要点 治治疗*一般治一般治疗*对症症处理理*心肌再灌注心肌再灌注*药物治物治疗*恢复期恢复期处理理心梗的心梗的紧急就急就诊*时间就是心肌，心肌就是生命就是心肌，心肌就是生命*发病数小病数小时内死亡内死亡风险最高最高*冠脉开通越早，效果越好冠脉开通越早，效果越好*一般治一般治疗：休息、吸氧、休息、吸氧、监护。
10、对症治症治疗 1 1、镇静止痛：静止痛：吗啡啡5-10mg5-10mg皮下注射或杜冷皮下注射或杜冷丁丁50-100mg50-100mg肌注，硝酸甘油含服。肌注，硝酸甘油含服。*2 2、治、治疗心衰：心衰：2424小小时内不宜用洋地黄内不宜用洋地黄。（2 2）消除心律失常：）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室室性立即用利多卡因；室颤除除颤；心率慢用阿托品；高度；心率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常）休克：按常规处理。理。慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油（1 1）溶栓治）溶栓治疗疗：（2 2）冠状）冠状动动脉介入治脉介入治疗疗（PTCAPTCA,PCI,PCI）。）。（3
11、 3）冠状）冠状动动脉搭脉搭桥术桥术（CABGCABG）。*心肌再灌注心肌再灌注溶溶 栓栓 治治 疗疗 *1.1.对发病病3h3h内的患者，溶栓治内的患者，溶栓治疗的即刻的即刻疗效与直接效与直接PCIPCI基本相似，基本相似，（I,AI,A）*建建议有条件有条件时可以在救可以在救护车上开始溶上开始溶栓治栓治疗。（2A2A，A A级）*2.2.发病病12h12h以内，以内，预期期FMCFMC至至PCIPCI时间延延迟120min120min，建，建议无禁忌症者溶栓治无禁忌症者溶栓治疗（I,AI,A）*3.3.发病病12h-24h12h-24h仍有仍有进行性缺血性胸痛行性缺血性胸痛和至少和至少2
12、2个胸前个胸前导联STST抬高抬高0.1MV0.1MV，或者，或者血液血液动力学不力学不稳定的患者，若无直接定的患者，若无直接PCIPCI条条件者，建件者，建议溶栓是合理的溶栓是合理的（2A2A，C C级）心肌再灌注心肌再灌注-溶栓溶栓*时间：起病时间：起病6 6小时内，小时内，3h3h以内与急诊以内与急诊PCIPCI效果相当效果相当*原理：原理：*纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脉再通冠脉再通 *药物：药物：尿激酶尿激酶（UKUK）、）、链激酶链激酶（SKSK）、）、重组组织型纤溶酶重组组织型纤溶酶原激活剂原激活剂（rtPArtPA）*给药途径：静脉或冠脉内给药给药途径：
13、静脉或冠脉内给药*禁忌症：禁忌症：*活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高肝肾功能不全，血压过高 ，年龄大于，年龄大于7575岁岁*副作用：副作用：出血出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。是脑出血。记录出血程度及出血量。溶栓治溶栓治疗的适的适应证*2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导
14、联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病病史伴左束支传导阻滞（影响史伴左束支传导阻滞（影响STST段分析），段分析），起病时间起病时间1212小时小时,年龄年龄75180/110mmHg180/110mmHg）或慢性）或慢性严重高血重高血压病史。病史。目前正在使用治目前正在使用治疗剂量的抗凝量的抗凝药物（国物（国际标准化比率准化比率2-32-3），已知有出血性），已知有出血性倾向。向。近期（近期（2-42-4周内）周内）创伤史，包括史，包括头部外部外伤、创伤性心肺复性心肺复苏术或或较长时间（1010分分钟）
15、的心肺复）的心肺复苏。近期（近期（33周）外科大手周）外科大手术。近期（近期（22周）在不能周）在不能压迫部位的大血管穿刺。迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。溶栓再通指标：溶栓再通指标：*1.1.心电图抬高的心电图抬高的ST-TST-T于溶栓后于溶栓后60-60-90min90min内回降，在抬高最显著的导联回内回降，在抬高最显著的导联回降降50%;50%;*2.2.胸痛于溶栓后胸痛于溶栓后2 h2 h内基本消失内基本消失;*3.3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常溶栓开始不久出现再灌注心律失常;*4.4.酶峰值提前到发病酶峰值提前到发病14 h14 h以内。以内。（ctnctn峰值提前至发病峰值
16、提前至发病12h12h内，内，CK-MBCK-MB峰值提峰值提前到前到14h14h内内）心肌再灌注心肌再灌注-介入治介入治疗*冠脉造影确冠脉造影确诊存在冠状存在冠状动脉狭窄后根据情脉狭窄后根据情况况进行行PTCAPTCA治治疗*所所谓PTCAPTCA是是指指经皮腔内冠状皮腔内冠状动脉成形脉成形术，是是经股股动脉或脉或挠动脉，在脉，在X X光透光透视下，将前下，将前端端带有球囊的有球囊的导管送到冠脉的病管送到冠脉的病变部位，部位，加加压充盈球囊将狭窄病充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善，从而改善心肌血供，心肌血供，缓解症状解症状心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注-介入治介入治介入治介入治疗疗
17、*经皮腔内冠状皮腔内冠状动脉成形脉成形术 (PTCA)(PTCA)*（percutanouse transluminal coronary percutanouse transluminal coronary angioplasty angioplasty）*冠状冠状动脉内支架置入脉内支架置入术（stentstent）*冠状冠状动脉内旋磨脉内旋磨术（RARA）*(rotational atherectomy(rotational atherectomy）*1 1、抗栓治抗栓治疗 *阿司匹林片阿司匹林片：指南建指南建议所有所有AMIAMI但没有用但没有用过过阿司匹林的患者即可嚼服阿司匹林的患者即
18、可嚼服300mg300mg，以后每日，以后每日100100mgmg维维持持（I,AI,A）。）。*氯吡格雷：吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林患者耐受性好，没有阿司匹林的胃的胃肠肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代司匹林耐受的替代疗疗法法，指南建，指南建议在阿司匹林在阿司匹林基基础上上联用（用（I,AI,A）负荷量：荷量：300mg300mg，急，急诊PCIPCI：600mg600mg。*替格瑞洛：替格瑞洛：负荷量：荷量：180mg180mg，以后，以后90mg90mg，BIDBID。（四）（四）药物治物治疗欣维宁欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射
19、液盐酸替罗非班氯化钠注射液*在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用不推荐造影前常规应用GP2b/3aGP2b/3a受体拮抗剂受体拮抗剂盐酸替罗非班盐酸替罗非班50ml：12.5mg成份成份规格规格*2 2、抗凝治抗凝治疗疗 ：*对于溶栓患者，至少于溶栓患者，至少4848小小时肝素治肝素治疗（I,AI,A）*低分子肝素低分子肝素应用：用：5000u5000u，Q12H,IHQ12H,IH *3 3、受体阻滞受体阻滞剂剂 *建建议如无禁忌症的患者，在如无禁忌症的患者，在发病病24h24h内内常常规服用服用。首选倍他乐克片。首选倍他乐克片。（I,
20、AI,A）*对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类（I,AI,A）*4 4、硝酸硝酸酯类 指南建指南建议：舌下含化或静脉：舌下含化或静脉应用硝酸用硝酸酯类可用于可用于缓解缺血性胸痛，控制高血解缺血性胸痛，控制高血压或减或减轻肺水肺水肿（I,BI,B），建建议患者收患者收缩压90mmHg90mmHg或者或者较基基础血血压降低降低30%30%，严重心重心动过缓（5050次次/分）分），或心，或心动过速（速（100100次次/分），右室梗死分），右室梗死的的STEMISTEMI不使用硝酸不使用硝酸酯（3,C3,
21、C）5.5.ACEIACEI及及ARBARB：*建建议所有无所有无ACEIACEI禁忌症的患者均禁忌症的患者均应常常规服用服用ACEIACEI（I,AI,A）*不能耐受者可用不能耐受者可用ARBARB代替（代替（I,BI,B）。咪达）。咪达普利，厄普利，厄贝沙坦等沙坦等*6.6.他汀他汀类药类药物物：*所有无他汀所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早禁忌症的患者入院要尽早启用他汀启用他汀药物治物治疗（I,AI,A），立普妥，可定），立普妥，可定溶栓后溶栓后PCIPCI *1.1.建议所有患者溶栓后应尽早（建议所有患者溶栓后应尽早（24h24h内）内）送至送至PCIPCI医院医院（I,AI,A）*2
22、.2.建议溶栓成功建议溶栓成功3-243-24内行冠脉造影并对内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建梗死相关血管行血运重建（I,AI,A）*3.3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建相关血管行血运重建（I,AI,A）*4.4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCIPCI（I,AI,A）*5.5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动溶栓成功后，出现再发缺血，血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的，建
23、议行急诊者有再闭塞证据的，建议行急诊PCIPCI（I,AI,A）STEMISTEMI患者诊治流程患者诊治流程危险评估危险评估危险评估危险评估病例病例1 1：病例病例*入院后血压持续偏低，入院后血压持续偏低，70/40mmHg70/40mmHg，胸闷症，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针吗啡针5mg5mg，ihih，多巴胺泵入，症状稳定。，多巴胺泵入，症状稳定。药物治疗药物治疗*1.1.拜阿司匹林片，拜阿司匹林片，300mg300mg嚼服，嚼服，100mgqd100mgqd*2.2.氯吡格雷片，氯吡格雷片，300mg300mg负荷量，负荷量，
24、75mg75mg维持维持*3.3.倍他乐克片，倍他乐克片，12.5mg12.5mg，bidbid*4.4.硝酸异山梨脂片，硝酸异山梨脂片，5mg5mg，tidtid*5.5.咪达普利片，咪达普利片，5mg5mg，qdqd*6.6.曲美他嗪片，曲美他嗪片，1 1片，片，tidtid*7.7.低分子肝素，低分子肝素，4000u4000u，ihih，q12hq12h*8.8.丹红针丹红针30ml30ml、泮托拉唑针加液静滴、泮托拉唑针加液静滴冠脉造影冠脉造影五五、护护理措施理措施 1 1疼痛：疼痛：胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2 2活活动无耐力无耐力 与氧的供需失衡有关。与氧的
25、供需失衡有关。3 3有便秘的危有便秘的危险 与与进食少、活食少、活动少、少、排便方式改排便方式改变等有关。等有关。4 4恐惧恐惧 与与剧烈疼痛烈疼痛产生生濒死感或死感或处于于陌生的陌生的监护室室环境有关。境有关。1.1.休息和活休息和活动：第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长（一）一般（一）一般护理理（一）一般
26、（一）一般护理理*2.2.饮食：饮食：*前前1 13 3天应给予半量清淡流质。逐渐过天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食度到半流、软食、普食 *3 3吸氧：吸氧：2-4 L/min2-4 L/min*4.4.监护监护*5.5.排便护理排便护理 所有所有所有所有AMIAMIAMIAMI患者均应使用缓泻剂，以防止便患者均应使用缓泻剂，以防止便患者均应使用缓泻剂，以防止便患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心
27、力衰竭。*6.6.心理护理心理护理（二）解除疼痛（二）解除疼痛护理理给予吗啡、（三）溶栓三）溶栓护理理（1 1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关关检查。（2 2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反不良反应。（3）观察疗效。哪些是溶栓禁忌症哪些是溶栓禁忌症?不良反不良反应有哪些有哪些?溶栓成的指溶栓成的指溶栓成的指溶栓成的指标标？功功功功（五）病情（五）病情观察。察。入入CCUCCU监护3 35d,5d,备好好抢救用物及救用物及药品。品。（六）（六）对症症护理理（七）康复（七）康复护理理（八）健康指（八）健康指导*六、二级预防六、
28、二级预防冠心病的二冠心病的二冠心病的二冠心病的二级预级预级预级预防防防防 ABCDEABCDEABCDEABCDE方案方案方案方案A A 阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）和血管）和血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEIACEI）B B 受体阻滞受体阻滞剂（Beta blockerBeta blocker）和血）和血压控制控制（Blood PressureBlood Pressure），），C C 他汀他汀类降脂降脂药降低胆固醇（降低胆固醇（CholesterolCholesterol）和戒）和戒烟（烟（CigarettesCigarettes），），D D 控制糖尿病（控制糖尿病（DiabetesDiabetes）和合理）和合理饮食（食（DietDiet）E E 运运动训练（ExerciseExercise）和教育（）和教育（EducationEducation）*谢谢！谢谢！*thank you thank you！*