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1、动脉粥样硬化的形成、危害及干预动脉粥样硬化的形成、危害及干预哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科尹新华尹新华动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda.lancet 2005;366:1512-14癌症癌症21%21%心血管疾病心血管疾病50%50%糖尿病糖尿病3%3%疟疾疟疾2%2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%11%结核病结核病8%8%中国每年有中国每年有300万人死于万人死于CVD（占
2、总死亡的（占总死亡的45%）缺血性卒中缺血性卒中/TIA心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死外周动脉疾病外周动脉疾病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大动脉粥样硬化累及全身，危害巨大动脉粥样硬化累及全身，危害巨大动脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料 动脉粥样硬化：
3、伴随一生的风险动脉粥样硬化：伴随一生的风险Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓出血血栓出血5050岁开始岁开始LDL-CLDL-C斑块斑块CVCV事件事件斑块破裂，血栓形成，引发事件斑块破裂，血栓形成，引发事件从易损斑块到稳定斑块从易损斑块到稳定斑块Libby,P.Nature Medicine1:17-18,1995正常动脉正常动脉易损斑块易损斑块稳定斑块稳定斑块内膜中膜外膜纤维帽脂核淋巴细胞巨噬细胞管腔l纤维
4、帽薄l脂核大l炎症细胞多l平滑肌细胞少l纤维帽厚l脂核较小l炎症细胞少l细胞外机制多 血管紧张素II 胰岛素抵抗？氧化应激？血压斑块“稳定化”的途径全面深入认识心血管危险因素和血管疾病全面深入认识心血管危险因素和血管疾病心血管心血管疾病疾病MasonRPandJacobRFRoss.N Engl J Med.1999;340:115-126.氧化应激氧化应激&炎症炎症内皮功能失调内皮功能失调Ross.N Engl J Med.1999;340:115-126内皮通透性白细胞进入内皮粘附功能 白细胞粘附巨噬细胞聚集脂核形成纤维帽形成血脂与动脉粥样硬化血脂与动脉粥样硬化早在早在早在早在191919
5、19世纪，世纪，世纪，世纪，Nicolai AnitschkowNicolai AnitschkowNicolai AnitschkowNicolai Anitschkow对动脉粥对动脉粥对动脉粥对动脉粥样硬化进行了深入探索样硬化进行了深入探索样硬化进行了深入探索样硬化进行了深入探索确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型n平滑肌细胞平滑肌细胞n巨噬细胞巨噬细胞n淋巴细胞淋巴细胞提出提出“无胆固醇无动脉粥样硬化无胆固醇无动脉粥样硬化”AnitschkowNN,ChatalovS(1913).berexperimentelleCholesterinsteatose
6、undihreBedeutungfrdieEntstehungeinigerpathologischerProzesse.Zentralbl Allg Pathol24:1-9.AnitschkowNN(1913).berdieVernderungenderKaninchenaortabeiexperimentellerCholesterinsteatose.Beitr Pathol Anat56:379-404.Nicolai AnitschkowNicolai Anitschkow(1885 1964)(1885 1964)n血脂异常引起动脉粥样硬化的机制血脂异常引起动脉粥样硬化的机制nL
7、DL-CLDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因样硬化的病因n干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施施CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮
8、功能受损LDL-CLDL-C：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病进展性疾病LDL-C进入内皮下进入内皮下影响内皮功能的因素：影响内皮功能的因素：高血压；高血压；吸烟；吸烟；高血糖高血糖危险因素越多，内皮功危险因素越多，内皮功能损伤越重，能损伤越重，LDL-C越越易进入内皮下易进入内皮下LDL-C内皮内皮氧化应激氧化应激斑块不稳定斑块不稳定泡沫细胞形成泡沫细胞形成单核细胞单核细胞迁移迁移内皮粘附内皮粘附化学趋化因子化学趋化因子自由基生成自由基生成AdaptedfromWalterMF,MasonRP.JACC44:19
9、96;2004氧化的氧化的LDL正常正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定氧化导致斑块不稳定LDLLDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化HDLHDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化黏附分子黏附分子黏附分子黏附分子内膜内膜内膜内膜血管腔血管腔血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞被修饰的被修饰的被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制抑制抑制LDLLDL的氧化的氧化的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附抑制黏附抑制黏附抑制黏附因子的表达因子的表达因子的表达因子
10、的表达HDLHDL促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞HDLHDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用“好好”“”“坏坏”HDLHDL，扮演角色截然，扮演角色截然不同不同“好好”HDL：正常的、抗炎症正常的、抗炎症HDL-C对胆固醇逆转运有作用对胆固醇逆转运有作用控制控制MCP-1水平水平apoA-1协助协助HDL-C进行胆进行胆固醇逆转运、抗炎、抗氧固醇逆转运、抗炎、抗氧化化减少氧化性脂质的产生减少氧化性脂质的产生CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;
11、74697-705“坏坏”HDL：受损的、促炎症受损的、促炎症HDL-C胆固醇逆转运能力减弱胆固醇逆转运能力减弱apoA-1含量减少，影响含量减少，影响HDL-C的胆固醇逆转运、的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用抗炎、抗氧化作用促进促进MCP-1和粘附分子生成和粘附分子生成TorcetrapibTorcetrapib的研究对现实的意义的研究对现实的意义n低低HDL-CHDL-C可能是可能是CHDCHD的预测因子，但的预测因子，但HDL-CHDL-C升高不一定能降低升高不一定能降低CHDCHD的危险性的危险性n发展以发展以HDLHDL为目标的治疗方法时，应更多为目标的治疗方法时，应更多关注关注HD
12、LHDL的功能，而不单纯是的功能，而不单纯是HDL-CHDL-C水平水平 nHDLHDL的的“质质”比比HDLHDL的的“量量”更重要更重要CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705他汀的作用途径他汀的作用途径他汀他汀降低降低降低降低LDL-CLDL-CReductioninReductioninchylomicronandchylomicronandVLDLremnants,VLDLremnants,IDL,LDL-CIDL,LDL-C RestoreendothelialfunctionRestoreendothelialfunc
13、tion MaintainSMCfunctionMaintainSMCfunction Anti-inflammatoryeffectsAnti-inflammatoryeffects DecreasedthrombosisDecreasedthrombosis管腔管腔管腔管腔脂核脂核脂核脂核巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细胞细胞细胞细胞降低降低降低降低乳糜微粒、乳糜微粒、乳糜微粒、乳糜微粒、VLDLVLDL残基、残基、残基、残基、IDLIDL、LDL-CLDL-C 修复内皮功能修复内皮功能修复内皮功能修复内皮功能 维持平滑肌细胞功能维持平滑肌细胞功能维持平滑肌细胞功
14、能维持平滑肌细胞功能 抗炎抗炎抗炎抗炎 减少血栓形成减少血栓形成减少血栓形成减少血栓形成他汀的多效性他汀的多效性他汀通过下列机制稳定斑块他汀通过下列机制稳定斑块:改变斑块成分和稳定性改变斑块成分和稳定性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗炎抗凝抗凝抗氧化抗氧化大量临床证据证明他汀降低心血管大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降事件与降LDL-C以外的作用有关以外的作用有关 PROVE-IT：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益降脂治疗新进展降脂治疗新进展早期获益早期获益!更大幅度降低更大幅度降低LDL-C血管保护作用的血管
15、保护作用的获益获益我国高胆固醇血症防治现状我国高胆固醇血症防治现状 中国人群血胆固醇水平的知晓率中国人群血胆固醇水平的知晓率 (35-74 岁年龄组岁年龄组)CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411 知晓率(TC 200mg/dl)知晓率(TC 240mg/dl)(%)中国高胆固醇人群的治疗率和控制率中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 (35-74 岁年龄组岁年龄组 TC=240)CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411 治疗率 控制率 治疗率 控制率(%)男性女性胆固醇教育存在的问题医胆固醇教育存在的问题医 师师 调调 查
16、查12.9%不了解冠心病不了解冠心病LDL-C目标值目标值43.3%不了解血脂筛查对象不了解血脂筛查对象32.4%不清楚调脂治疗的首要目标不清楚调脂治疗的首要目标26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常仅依据化验单参考值范围判断血脂异常20.5%认为血脂达标后即可减量或停药认为血脂达标后即可减量或停药42.2%不进行疗效监测不进行疗效监测(2004年中国胆固醇教育计划，5000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料)新形势下，如何开展中国胆固醇教育？新形势下，如何开展中国胆固醇教育？探索中国胆固醇教育探索中国胆固醇教育卫生部卫生部“十年百项十年百项”冠心病血脂干预技术推广冠心病血脂干预技术推广中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）实施）实施项目于项目于20032003年申办，年申办，20032003年年9 9月获得批准，月获得批准，20042004年年4 4月正式启动月正式启动项目目标项目目标 影响医师的临床实践，提高三率（知晓率、治影响医师的临床实践，提高三率（知晓率、治疗率、达标率），最终降低冠心病的发病率和死亡率疗率、达标率），最终降低冠心病的发病率和死亡率