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1、冠心病患者非心脏手术围术期评估浙医四院麻醉科 郭剑内容汇总冠心病相关生理病理围术期心功能评估及风险评估AHA/ACC、ESC指南解读一、冠心病相关生理病理在美国，大约有1600万人患有冠状动脉疾病（CAD）。CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发病率随年龄增加而增加。围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包括心肌梗塞（MI）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭（CHF）和严重的心律失常。氧的供需平衡氧的供应：心肌的血液灌注来自冠状动脉。左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分（LV）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血
2、液。冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。氧的供需平衡冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。氧的供需平衡心率 心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。血氧含量 血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。氧的供需平衡氧的需求：影响心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁张力
3、和心率（缩短速率），其次是心肌收缩力。1.心室壁张力=（心室跨壁压X心脏半径）/2X心室壁厚度2.健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。3.心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强，收缩力增强则心肌耗氧量亦增加氧的供需平衡供需平衡：动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如AS、体循环高压和肥厚型心肌病。治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。氧的供需平衡增加氧的供应1.提高冠脉灌注压：扩容或给予受体激动药以升高主动脉舒张压。2.增加冠
4、状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉3.增加血氧含量：提高血红蛋白浓度或血氧分压氧的供需平衡减少氧的需求1.降低心率：受体阻滞剂、镇静镇痛药物2.降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。氧的供需平衡减少氧的需求3.降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。4.主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。围手术期心肌缺血的机制（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异
5、常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。2014年年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南二、围术期心功能评估及风险评估病史采集实验室检查心功能评估手术风险评估.心脏病病人手术危险性1.心脏病本身性质、程度和心功能状态2.非心脏病变对循环的影响3.择期或急诊手术4.手术创伤大小和对循环功能干扰的程度5.麻醉与手术者的技术水平6.术中和术后的监测条件围术期心脏并发症或事件 术中并发症 术后并发症 STT变化严重的心律失常和传导阻滞低血压STT
6、变化严重的心律失常和传导阻滞低血压肺栓塞心肌梗死房颤肺水肿室性心律失常心肌梗死 心脏死亡围术期心脏并围术期心脏并发症种类发症种类Fleischmann K,et al.Am J Med 2003;115:515-520.Lindenauer PK,et al.Arch Intern Med 2004;164:762-766.围术期心肌梗死或心脏死亡高发病率非心脏手术病人血管手术病人2.5%围术期心肌梗死或心脏死亡发生率34%围术期心肌梗死或心脏死亡发生率非心脏手非心脏手术病人术病人Mangano DT.et al Anesthesiology 1998;88:561564 Fleischman
7、n K,et al.Am J Med 2003;115:515-520.Lindenauer PK,et al.Arch Intern Med 2004;164:762-766.心脏评估的目标1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）3.判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益 已知冠心病病人，应了解1.心梗病史2.心绞痛类型和发作情况3.心功能状况4.体能状况 心肌梗死病史1.急性心肌梗死（0 7天）2.近期内心梗（6个月）心绞痛病史稳定型心绞痛不稳定心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级1级：日常活
8、动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛不稳定冠脉综合征1.近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险2.不稳定型心绞痛3.严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 4级）血清学指标血清指标：提升了风险分级的精确度，方法简单、安全、经济。心功能评估心功能评估心功能评估心功能评估Goldman心脏风险指数（1976年）心脏并发症发病率0-5分6-12分13-25分26 分1%7%14%78%心功能评估Lee修正风险指数（1999年）0.4%0分1分2分3分0.9%7%11%心脏并发症发病率心功能评估心功
9、能评估2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南低危（1%）：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危（1%至5%）：腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（5%）：主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。心功能评
10、估2014年年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南心功能评估三、指南解读2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南2014ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南围手术期冠心病的心脏评估第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/非 ST
11、 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器结合 RCRI 和估计的外科风险。围手术期冠心病的心脏评估第四步，如果患者出现 MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，如果患者出现 MACE 的风险升高，使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（METs），无须进一步评估即可进行手术。第六步，如果患者心功能容
12、量差（METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。12 导联心电图对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息 12 导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手术外，怀
13、疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图（IIb，B）。对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息 12 导联心电图（III，B）。其它的围手术期评估左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。其它的围手术期评估运动试验对于风险升高但心功能容量极好（10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进
14、行手术（IIa，B）对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。对于风险升高但心功能容量中好（4 METs10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）对于风险升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。其它的围手术期评估非心脏手术前的无创药物负荷试验：对于非心脏手
15、术风险升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。围手术期冠状动脉造影：不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。其它的围手术期评估非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。围术期治疗既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非
16、心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B）。对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B）。对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）。围
17、术期治疗有应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维持 1 个月。（a，B）对于高缺血风险患者（如 ACS 或其它解剖/操作因素）和推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗可超过 1 个月，可延长至 6 个月。（a，B）对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡格雷 75 mg/天和 OAC 双联抗栓代替三联抗栓一个月。（a，A）推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。（a，B）围术期治疗拟行择期非心脏手术患者的双抗治疗低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的
18、抗血小板治疗。（I，B）对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在 P2Y12 受体拮抗剂服用 1 个月后考虑进行。（a，B）替格瑞洛至少在术前 3 天停用，氯吡格雷至少在术前 5 天停用，普拉格雷至少在术前 7 天停用。（a，B）多学科的专家团队应对择期手术前有 DAPT 指征的病人进行术前评估。（a，C）近期发生过 MI 或其它高缺血风险事件的 DAPT 患者，择期手术应推迟至 6 个月以后。（b，C）如围手术期必须停用口服抗血小板药物，可以考虑应用静脉抗血小板药物过渡，尤其是手术必须在支架植入术后 1 个月内进行时。（b，C）不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行
19、择期非心脏手术。（，B）围术期治疗围手术期受体阻滞剂使用长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评安全性和耐受性
20、是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（III，B）。围术期治疗围手术期他汀使用：近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。对于手术风险升高、根据 GDMT 有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。2 受体激动剂：不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件围术期治疗ACEIs 及 ARBs 药物1.若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用 ACEIs 及 ARBs 药物治疗。（a，C）2.若患者存在左室功能不全及心
21、衰，但状况稳定，至少应在术前 1 周开始 ACEIs 及 ARBs 药物治疗。（a，C）3.若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用 ACEIs 及 ARBs 药物。（a，C）围术期治疗血管紧张素转换酶抑制剂：围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用（IIa，C）。植入心脏电子设备患者的管理：对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。围术期治疗谢谢观看THANK YOU