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1、2011北京血管外科年会颈肩部大血管损伤的外科处理首都医科大学附属北京同仁医院外科谭正力 郁正亚2011北京血管外科年会2011北京血管外科年会2011北京血管外科年会颈肩部血管损伤的特点n占全部血管损伤5-10%，常见于锐性损伤n死亡率5%-40%n解剖位置特殊，多为复合伤n常同时合并其它器官的损伤 消化道（5%-15%）、呼吸道（4%-12%）、重要神经（3%-8%）2011北京血管外科年会颈部血管锐性损伤分区I区：环状软骨-胸骨颈静脉切迹可经胸对近端血管进行控制可经胸对近端血管进行控制II区：环状软骨-下颌角可在颈部对血管近、远端控制可在颈部对血管近、远端控制III区：下颌角以上难以实施
2、远端血管控制难以实施远端血管控制19%63%18%2011北京血管外科年会椎动脉损伤分段nV1：椎动脉起始部至进入颈椎横突nV2：位于颈椎横突孔内nV3：出横突孔，进入颅底nV4：颅内段至基底动脉 95%以上椎动脉损伤为锐性伤以上椎动脉损伤为锐性伤 2011北京血管外科年会临床资料n本组20例（男18例，女2例），年龄18-56岁，平均33.4岁n合并失血性休克7例，血气胸1例，周围神经损伤3例，神经系统并发症2例n致伤原因n锐器伤12例n爆炸伤1例n医源性损伤7例（置管3例，术中4例）2011北京血管外科年会结 果n19例均经手术治疗成功,1例治疗中n2例出现脑梗塞n就诊前颈部压迫时间过长（
3、1例）n手术探查未见血管损伤，未抗凝，术后出现脑梗塞，DSA证实椎动脉假性动脉瘤（1例）2011北京血管外科年会损伤血管分布区区区区V1-V2无名动脉无名动脉 1无名静脉无名静脉 2锁骨下动脉锁骨下动脉 5锁骨下静脉锁骨下静脉 3颈总动脉颈总动脉 2颈内动脉颈内动脉 3颈内静脉颈内静脉 8颈外动脉颈外动脉 3椎动脉椎动脉 3椎静脉椎静脉 12011北京血管外科年会治疗方法n单纯修补术13n心包补片1n大隐静脉移植6n单纯结扎8n腔内覆膜支架22011北京血管外科年会讨 论颈肩部大血管损伤病情危重，术前生命支持尤为重要颈肩部大血管损伤病情危重，术前生命支持尤为重要n开放静脉通路，保持血流动力学稳
4、定n保持呼吸道通畅，防止出血压迫气管造成窒息n手指压迫出血点控制持续出血n避免止血钳盲目止血，造成二次医源性损伤2011北京血管外科年会术前评估n颈部和胸部平片颈部和胸部平片n确定伤道和伤口内异物确定伤道和伤口内异物n排除血胸或气胸排除血胸或气胸nCTAn无创、快速无创、快速n可重现颈动脉及椎动脉循环可重现颈动脉及椎动脉循环n可以同时对头、胸、腹等部位进行检查可以同时对头、胸、腹等部位进行检查n可发现临近脏器的损伤可发现临近脏器的损伤2011北京血管外科年会手术指征-1n具有大血管损伤确定性体征具有大血管损伤确定性体征n休克休克n难以控制的低血压难以控制的低血压n搏动性出血搏动性出血n血管杂音
5、血管杂音n进行性增大的血肿进行性增大的血肿n脉搏搏动消失脉搏搏动消失n气道阻塞气道阻塞n神经功能丧失神经功能丧失 2011北京血管外科年会手术指征-2n具有大血管损伤非确定性体征者，应进行进一步具有大血管损伤非确定性体征者，应进行进一步的诊断评估（血管造影、的诊断评估（血管造影、CTA、超声）、超声）n受伤部位出血史受伤部位出血史n稳定的血肿稳定的血肿n双上肢血压不等双上肢血压不等n吞咽疼痛吞咽疼痛n皮下气肿皮下气肿n咯血以及神经损伤且病情稳定者咯血以及神经损伤且病情稳定者2011北京血管外科年会手术指征-3n合并严重大脑半球卒中及昏迷的颈动脉损伤者合并严重大脑半球卒中及昏迷的颈动脉损伤者n无
6、指标预测是否可从手术中获益无指标预测是否可从手术中获益n血管重建可能有助于稳定神经系统症状血管重建可能有助于稳定神经系统症状2011北京血管外科年会手术切口颈根部损伤颈根部损伤颈总动脉、颈内动脉、颈颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉以及颈内静脉显露外动脉以及颈内静脉显露2011北京血管外科年会术前准备下肢（可能需要进行静脉取材）、胸部（血管近心端控制）以及损伤区术野皮肤准备 区动脉损伤腔内治疗控制出血顺应性球囊或Fogarty导管逆行插入血管临时控制血流2011北京血管外科年会损伤血管的修复颈动脉损伤必须控制损伤的远近端颈动脉反流压50mmHg、休克、颈动脉损伤脑低灌注行颈动脉转流颈外动脉损伤，不能
7、修补的可结扎 2011北京血管外科年会椎动脉损伤解剖位置特殊，外科手术较难接近，可首选血管腔内治疗技术 病情不稳定的患者伴有危及生命的大岀血应立即结扎损伤近远端血管 2011北京血管外科年会2011北京血管外科年会静脉损伤单纯静脉损伤很少需要探查和修补常见的损伤静脉为颈内静脉单侧颈内静脉损伤可结扎，双侧损伤至少保留一条防止颅内高压。2011北京血管外科年会医源性损伤操作者过分自信，对于病变评估不足所致解剖部位多次手术或放疗，血管质脆肿瘤侵润2011北京血管外科年会术后处理术后纠正低血压，防止血栓形成和再灌注引起的神经系统并发症 常规抗凝 甘露醇脱水，防止脑水肿2011北京血管外科年会腔内治疗可以避免在颈根部广泛的解剖分离降低创伤处手术暴露引起医源性神经损伤的可能性 不排除腔内修复治疗后有再探查和手术修补的可能 2011北京血管外科年会腔内治疗颈肩部血管损伤锁骨下动脉损伤（医源性）2例-假性动脉瘤2011北京血管外科年会颈肩部血管创伤是复杂的血管外科急症，早期诊断，及时和适当的治疗是挽救生命、减少并发症发生的关键 2011北京血管外科年会谢 谢！