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1、甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺细针穿刺细胞学检查 （FNAB）嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 郑雪勇郑雪勇追溯历史追溯历史n最早报道最早报道1843年年n1967年，北欧学者年，北欧学者persson详尽描述各种甲状腺炎的细胞详尽描述各种甲状腺炎的细胞学表现学表现n二十世纪二十世纪80年代美国细胞病理学家年代美国细胞病理学家Kimi、Miller和和Hamburger医生对医生对5000名患者进行甲状腺细针穿刺细胞名患者进行甲状腺细针穿刺细胞学检查，提出各种甲状腺疾病细胞病理学诊断标准学检查，提出各种甲状腺疾病细胞病理学诊断标准n今天甲穿已经成为甲状腺结节疾病今天甲穿已经成为甲状腺结节疾病首选首
2、选检查项目，检查项目，提高提高甲状甲状腺术前诊断的准确性，腺术前诊断的准确性，减少减少甲状腺手术数量一半。甲状腺手术数量一半。甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南n术前评估甲状腺结节良恶性时，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感是敏感度和特异度最高的方法（度和特异度最高的方法（A级）级）目的目的n早期：鉴别甲状腺结节的性质，决定是否需要手术早期：鉴别甲状腺结节的性质，决定是否需要手术n目前目前:除上述外，对内科常见甲状腺疾病的诊断和除上述外，对内科常见甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断也有帮助，指导临床治疗。鉴别诊断也有帮助，指导临床治疗。适应症和禁忌症适应症和禁
3、忌症n适应症适应症 甲状腺肿大甲状腺肿大度以上及甲状腺结节度以上及甲状腺结节n禁忌症禁忌症 1 1 严重出血性疾病严重出血性疾病 2 2 严重全身器质性疾病严重全身器质性疾病甲穿操作方法甲穿操作方法n血小板、出、凝血时间正常血小板、出、凝血时间正常n禁食水禁食水4 4小时小时n仰卧、肩下垫枕、头部后仰充分暴露颈部仰卧、肩下垫枕、头部后仰充分暴露颈部n常规消毒、铺巾常规消毒、铺巾n10-30ml10-30ml注射器、注射器、7-97-9号针头号针头n嘱患者勿作吞咽动作、咳嗽、说话等动作，进入皮下嘱患者勿作吞咽动作、咳嗽、说话等动作，进入皮下5-20ml5-20ml负压，保持负压以负压，保持负压以
4、3 3个不同方向进行抽吸，进针方向和深度视个不同方向进行抽吸，进针方向和深度视甲状腺位置、大小而定，退入皮下放掉负压，拔出注射器，甲状腺位置、大小而定，退入皮下放掉负压，拔出注射器，将所吸成分推至载玻片上，立即涂片，自然干燥，将所吸成分推至载玻片上，立即涂片，自然干燥，95%95%酒精固酒精固定定2 2个小时以上，个小时以上，HEHE及及paspas染色，显微镜下观察。染色，显微镜下观察。n术后观察术后观察1 1小时如无异常回家。小时如无异常回家。并发症并发症 出血出血 感染感染 疼痛疼痛 虚脱虚脱 穿刺不成功穿刺不成功滤泡细胞按功能形态分型滤泡细胞按功能形态分型n分化性细胞分化性细胞n泡沫细
5、胞（动质丰富细胞）泡沫细胞（动质丰富细胞）n大嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）大嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）n休止细胞休止细胞n变性坏死细胞变性坏死细胞分化性细胞分化性细胞n功能正常的滤泡细胞，功能正常的滤泡细胞，TGTG及及T3T3、T4T4生成活跃。生成活跃。n相当于组织学上的立方性滤泡细胞相当于组织学上的立方性滤泡细胞nTGTG免疫组化反应为强阳性免疫组化反应为强阳性n针吸细胞学表现：核浅染、大小较一致、圆形，胞针吸细胞学表现：核浅染、大小较一致、圆形，胞浆中等量，均质浅粉染。浆中等量，均质浅粉染。n见于正常甲状腺，疾病时也可见。见于正常甲状腺，疾病时也可见。分化性细胞分化性细胞泡沫细胞（动质丰
6、富细胞）泡沫细胞（动质丰富细胞）n粗面内质网丰富细胞。粗面内质网丰富细胞。TGTG合成旺盛细胞。合成旺盛细胞。n组织学上相当于柱状或立方形滤泡细胞。组织学上相当于柱状或立方形滤泡细胞。nTGTG免疫组化反应强阳性免疫组化反应强阳性n细胞学表现：核大、浅染，胞浆宽广、细小泡沫状、细胞学表现：核大、浅染，胞浆宽广、细小泡沫状、浅粉染。浅粉染。PASPAS染色胞质内可见阳性颗粒。染色胞质内可见阳性颗粒。n这类细胞多见于甲亢、胚性腺瘤及新生滤泡。这类细胞多见于甲亢、胚性腺瘤及新生滤泡。泡沫细胞（动质丰富细胞）泡沫细胞（动质丰富细胞）嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）n这类细胞的这类细
7、胞的TGTG及及T3T3、T4T4生成及过氧化酶碘化活性均生成及过氧化酶碘化活性均降低降低n组织学和细胞学表现为大嗜酸性细胞组织学和细胞学表现为大嗜酸性细胞nTGTG免疫组化反应阴性或弱阳性免疫组化反应阴性或弱阳性n功能不清，可能为免疫、内分泌因素所引起的甲状功能不清，可能为免疫、内分泌因素所引起的甲状腺功能紊乱的调节适应性细胞腺功能紊乱的调节适应性细胞n桥本病中最多见，甲亢也可见，结甲很少见桥本病中最多见，甲亢也可见，结甲很少见嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）休止细胞休止细胞n为功能低下细胞为功能低下细胞n组织学上相当于被负大滤泡的扁平细胞组织学上相当于被负大滤泡的扁平细
8、胞nTGTG免疫组化反应为阴性或弱阳性免疫组化反应为阴性或弱阳性n细胞学：核小深染，圆形，扁平或梭形核，胞质少，细胞学：核小深染，圆形，扁平或梭形核，胞质少，常见裸核，有的细胞胞质内充满较大空泡。常见裸核，有的细胞胞质内充满较大空泡。n常见于结甲或胶性腺瘤，甲亢治疗过度或桥本病发常见于结甲或胶性腺瘤，甲亢治疗过度或桥本病发展到功能低下时也可见。展到功能低下时也可见。休止细胞休止细胞变性坏死细胞变性坏死细胞n为功能受损或死亡的细胞为功能受损或死亡的细胞n组织学表现为胞质溶解，核碎或核溶，并脱落于滤组织学表现为胞质溶解，核碎或核溶，并脱落于滤泡腔内。泡腔内。n细胞学：细胞及核边界模糊消失，核膨胀浅
9、染，或细胞学：细胞及核边界模糊消失，核膨胀浅染，或见核内空泡，或溶解消失，有核则浓缩深染，胞质见核内空泡，或溶解消失，有核则浓缩深染，胞质一般溶解消失。一般溶解消失。n各种疾病时均可见，但原因不同，桥本病与甲亢是各种疾病时均可见，但原因不同，桥本病与甲亢是由淋巴细胞自我杀伤所引起，结甲由于极度扩张的由淋巴细胞自我杀伤所引起，结甲由于极度扩张的滤泡破裂，导致类胶质泛滥所引起。滤泡破裂，导致类胶质泛滥所引起。变性坏死细胞变性坏死细胞常见甲状腺疾病的典型细胞学表现常见甲状腺疾病的典型细胞学表现桥本氏病桥本氏病n桥本甲状腺炎镜下由上皮细胞和炎性细胞构成。桥本甲状腺炎镜下由上皮细胞和炎性细胞构成。n炎性
10、细胞主要为淋巴细胞、浆细胞等。炎性细胞主要为淋巴细胞、浆细胞等。n滤泡细胞团片排列，有较大的多形性。滤泡细胞嗜滤泡细胞团片排列，有较大的多形性。滤泡细胞嗜酸性变酸性变(Htirthle(Htirthle细胞细胞)为本病特征性的改变，滤泡为本病特征性的改变，滤泡细胞胞浆较宽，细胞胞浆较宽，HEHE染色呈鲜艳的红色背景，散在淋染色呈鲜艳的红色背景，散在淋巴细胞，胶质较少或缺无巴细胞，胶质较少或缺无 。桥本氏病桥本氏病n淋巴细胞型：变性坏死细胞为主、有一定的淋淋巴细胞型：变性坏死细胞为主、有一定的淋巴细胞，最常见巴细胞，最常见n嗜酸细胞型：大嗜酸细胞为主、有大量淋巴细嗜酸细胞型：大嗜酸细胞为主、有大
11、量淋巴细胞、可见生发中心胞、可见生发中心n纤维化型：不常见，大量纤维组织及变性坏死纤维化型：不常见，大量纤维组织及变性坏死细胞，淋巴细胞数量不等细胞，淋巴细胞数量不等桥本氏病桥本氏病桥本氏病桥本氏病桥本氏病桥本氏病桥本氏病桥本氏病桥本氏病桥本氏病甲亢甲亢n未经治疗的甲亢：涂片中多数成片或分散的大浅染核、未经治疗的甲亢：涂片中多数成片或分散的大浅染核、胞浆泡沫状的胞浆泡沫状的TGTG合成旺盛细胞，有的胞浆内可见合成旺盛细胞，有的胞浆内可见PASPAS阳阳性颗粒，分化性细胞常见，变性坏死细胞及嗜酸性细胞性颗粒，分化性细胞常见，变性坏死细胞及嗜酸性细胞少见。休止细胞一般不见。少见。休止细胞一般不见。
12、n甲亢复旧：分化性细胞增加，甲亢复旧：分化性细胞增加，TGTG合成旺盛细胞减少，功合成旺盛细胞减少，功能偏低时出现休止细胞。能偏低时出现休止细胞。n可见较多淋巴细胞可见较多淋巴细胞甲亢甲亢亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n特征：多核巨细胞及成群出现的类上皮样细胞特征：多核巨细胞及成群出现的类上皮样细胞n可见：巨噬细胞、中性粒细胞、少量或不见淋可见：巨噬细胞、中性粒细胞、少量或不见淋巴细胞巴细胞亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿n涂片中滤泡细胞成分常较少，多为休止细胞。涂片中滤泡细胞成分常较少，多为休止细胞。n细胞核呈圆形或卵圆形、深染、大小一致，胞
13、浆多成破细胞核呈圆形或卵圆形、深染、大小一致，胞浆多成破碎状，胶质一般较丰富，有时可见胞浆呈大小空泡状细碎状，胶质一般较丰富，有时可见胞浆呈大小空泡状细胞或裸核，增生的结甲可见增生滤泡细胞团。胞或裸核，增生的结甲可见增生滤泡细胞团。n囊性变是可见弥漫的类胶质背景和炎性细胞及巨噬细胞。囊性变是可见弥漫的类胶质背景和炎性细胞及巨噬细胞。n结甲的细胞学与胶质腺瘤不能区别，但组织学可区别。结甲的细胞学与胶质腺瘤不能区别，但组织学可区别。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤n全部为大嗜酸细胞，核大深染，胞浆丰富呈红色，全部为大嗜
14、酸细胞，核大深染，胞浆丰富呈红色，细胞排列密集细胞排列密集嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤乳头状癌乳头状癌n癌细胞丰富，核密集、重叠或分散，可见乳头状结癌细胞丰富，核密集、重叠或分散，可见乳头状结构，构，n癌细胞核大、浅染，染色质细匀，毛玻璃样癌细胞核大、浅染，染色质细匀，毛玻璃样n癌细胞多形性不明显，高倍镜下可见假包涵体、巨癌细胞多形性不明显，高倍镜下可见假包涵体、巨核、核碎等。核、核碎等。乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌滤泡细胞腺瘤滤泡细胞腺瘤n分化性滤泡细胞，核大小一致，形态规则，可有分化性滤泡细胞，核大小一致，形态规则，可有少量变性坏死细胞，胶样型腺瘤可
15、见大量胶质。少量变性坏死细胞，胶样型腺瘤可见大量胶质。n需结合临床诊断。需结合临床诊断。滤泡性癌滤泡性癌n癌细胞核密集、重叠或分散。癌细胞核密集、重叠或分散。n多形性不明显，可见巨核细胞，也可见毛玻璃样核、多形性不明显，可见巨核细胞，也可见毛玻璃样核、不规则核沟及核内假包涵体。不规则核沟及核内假包涵体。滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！未分化癌未分化癌n小细胞型：核小圆形，深染，成堆出现小细胞型：核小圆形，深染，成堆出现n梭形细胞型：核为梭形，深染，成堆出现梭形细胞型：核为梭形，深染，成堆出现n巨细胞型：高度多形性，常见巨核及畸形核巨细胞型：高度多
16、形性，常见巨核及畸形核n大量分散的滤泡细胞，大小不一，多为巨细胞，核大量分散的滤泡细胞，大小不一，多为巨细胞，核大小、形态不规则，核变异明显，可见多个核仁、大小、形态不规则，核变异明显，可见多个核仁、病理性核分裂、假包涵体、核碎等病理性核分裂、假包涵体、核碎等未分化癌未分化癌甲状腺囊肿甲状腺囊肿 吸出囊液即可诊断，但应鉴别良恶性吸出囊液即可诊断，但应鉴别良恶性细胞病理学诊断及临床处理细胞病理学诊断及临床处理诊断分类诊断分类恶性风险恶性风险（%）临床处理临床处理不宜做诊断不宜做诊断再次行再次行USFNABUSFNAB良性良性0 03 3临床随访临床随访不能明确意义的滤泡性病变或不能明确意不能明确
17、意义的滤泡性病变或不能明确意义的不典型滤泡性病变义的不典型滤泡性病变5 51515再次行再次行USFNABUSFNAB滤泡性或嗜酸粒细胞（滤泡性或嗜酸粒细胞（HrthleHrthle细胞）肿瘤细胞）肿瘤15153030甲状腺部分切除术甲状腺部分切除术疑为恶性疑为恶性60607575甲状腺全部或部分切除术甲状腺全部或部分切除术恶性恶性97979999甲状腺全部切除术甲状腺全部切除术鉴别甲状腺结节的性质鉴别甲状腺结节的性质n甲状腺结节发病率高，但恶性率低，良性结节可定甲状腺结节发病率高，但恶性率低，良性结节可定期随访，恶性结节今早手术期随访，恶性结节今早手术n细胞学检查是目前鉴别良性和恶性结节的一
18、种可靠细胞学检查是目前鉴别良性和恶性结节的一种可靠方法，是扫描和超声检查不能替代的方法，是扫描和超声检查不能替代的n对未分化癌及乳头状癌可确诊，晚期癌瘤患者细胞对未分化癌及乳头状癌可确诊，晚期癌瘤患者细胞学检查确诊后可免除手术痛苦和负担。学检查确诊后可免除手术痛苦和负担。诊断桥本病诊断桥本病n桥本病有典型的细胞学检查，细针穿刺可明确诊断桥本病有典型的细胞学检查，细针穿刺可明确诊断n大部分桥本病患者发病初期以单纯甲状腺肿大为表大部分桥本病患者发病初期以单纯甲状腺肿大为表现，无其他症状，若甲状腺抗体阴性，很难与甲状现，无其他症状，若甲状腺抗体阴性，很难与甲状腺肿鉴别，细胞学检查可做出鉴别诊断腺肿鉴
19、别，细胞学检查可做出鉴别诊断n以单纯甲状腺肿大为表现者，抗体是否阳性均应穿以单纯甲状腺肿大为表现者，抗体是否阳性均应穿刺明确诊断刺明确诊断鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症n桥本的甲亢阶段临床表现与甲亢一样，细胞学检桥本的甲亢阶段临床表现与甲亢一样，细胞学检查完全不同查完全不同n细胞学检查还可以鉴别甲亢是否合并桥本病细胞学检查还可以鉴别甲亢是否合并桥本病n甲亢患者，尤其是经药物治疗短期内甲功恢复正甲亢患者，尤其是经药物治疗短期内甲功恢复正常，甚至出现甲减，应尽早穿刺除外合并桥本常，甚至出现甲减，应尽早穿刺除外合并桥本鉴别亚甲炎和桥本病鉴别亚甲炎和桥本病n有些桥本病患者临床表现酷似
20、亚甲炎，有发热、甲有些桥本病患者临床表现酷似亚甲炎，有发热、甲状腺疼痛、一过性甲亢、甲状腺抗体阴性，和容易状腺疼痛、一过性甲亢、甲状腺抗体阴性，和容易误诊，此种情况下甲穿作为唯一的鉴别手段。误诊，此种情况下甲穿作为唯一的鉴别手段。总结总结1n优点：诊断快速、正确率高、费用低、合并症少、近于无损伤性优点：诊断快速、正确率高、费用低、合并症少、近于无损伤性n局限性：局限性：穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于0.5cm0.5cm或甲状腺纤维化，穿或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞成分稀释刺时出血细胞成分稀释 囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误囊性病变诊断
21、：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊诊 滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难，必须从组织滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难，必须从组织切片上看有无包膜外及间之内癌细胞浸润或血管浸润或远处转移才切片上看有无包膜外及间之内癌细胞浸润或血管浸润或远处转移才能加以鉴别。对细胞学诊断为滤泡细胞肿瘤的病人应加以密切随访，能加以鉴别。对细胞学诊断为滤泡细胞肿瘤的病人应加以密切随访，必要时手术切除。必要时手术切除。甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所在部位，也可能误诊。针未刺入病变所在部位，也可能误诊。
22、适应症实例适应症实例-亚甲炎亚甲炎适应症实例适应症实例-亚甲炎亚甲炎适应症实例适应症实例-亚甲炎亚甲炎适应症实例适应症实例-亚甲炎亚甲炎适应症实例适应症实例-亚甲炎亚甲炎适应症实例适应症实例-胶原化结节胶原化结节适应症实例适应症实例-甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌适应症实例适应症实例-甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-
23、乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌适应症实例适应症实例-乳头状癌乳头状癌乳头状癌？亚甲炎？乳头状癌？亚甲炎？乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌小于小于5mm5mm甲状腺结节穿刺甲状腺结节穿刺细胞学诊断细胞学诊断实际结果实际结果合计合计恶性恶性良性良性阳性阳性22223 32525阴性阴性2 261616363合计合计2424646488882014.01 瑞金医院 周伟等 超声引导下小于5mm甲状腺细针穿刺细胞学检查与超声评估的应用价值 中国超声医学杂志甲状腺结节大小对穿刺结
24、果的影响甲状腺结节大小对穿刺结果的影响结节大小结节大小5mm10mm10mm准确率（准确率（%）79.679.690.690.695.295.2敏感度（敏感度（%）85.785.797.197.1100100Kim,et al Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules comparison in efficacy according to nodule size Thyroid 2009,19(1):27-31甲状腺细胞病理学分子生物学进展甲状腺细胞病理学分子生物学进展基于基于DNADNA的标志物的标志
25、物u 原癌基因原癌基因RASRAS突变突变u 原癌基因原癌基因RET/PTCRET/PTC转染重排转染重排u 原癌基因原癌基因BRAFBRAF突变突变基于基于RNA的标志物的标志物n高迁移率蛋白高迁移率蛋白HMGA2nmicroRNAnE2C甲状腺细胞病理学分子生物学进展甲状腺细胞病理学分子生物学进展基于蛋白质的标志物基于蛋白质的标志物ngalectin-3nck-19nMP3甲状腺细胞病理学分子生物学进展甲状腺细胞病理学分子生物学进展n细胞病理细胞病理BRAF突变个体化诊断突变个体化诊断n研究热点：研究热点：1.判断结节的良恶性判断结节的良恶性2.预测恶性结节侵袭性、淋巴结转移风险、预测恶性结节侵袭性、淋巴结转移风险、复发风险、对碘复发风险、对碘131治疗的抵抗率治疗的抵抗率甲状腺细胞病理学分子生物学进展甲状腺细胞病理学分子生物学进展总结总结2nB超、超、FNA都是甲状腺结节定性诊断的最都是甲状腺结节定性诊断的最重要手段，重要手段，nFNA操作方便，风险小，但是为有创检操作方便，风险小，但是为有创检查，病理诊断读片要求高查，病理诊断读片要求高n分子标志物是研究热点分子标志物是研究热点 谢谢 谢谢!