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1、儿童肺炎支原体感染儿童肺炎支原体感染肺炎支原体（肺炎支原体（M.pneumoniae)肺炎支原体（肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae）是）是能在无细胞培养基上生长繁殖的最小的微能在无细胞培养基上生长繁殖的最小的微生物生物大小介于细菌和病毒之间大小介于细菌和病毒之间(0.15-0.3um)(0.15-0.3um)无细胞壁无细胞壁,无鞭毛无鞭毛,无动力无动力,着色难着色难,G-,G-有膜及胞浆抗原有膜及胞浆抗原MPMP是引起儿童和青少年呼吸道感是引起儿童和青少年呼吸道感 染的常见原因，也可引起全身染的常见原因，也可引起全身 性病变。性病
2、变。肺炎支原体肺炎支原体流行病学流行病学 MPMP感染为全球性感染为全球性,全年四季散发发病，以冬全年四季散发发病，以冬季较多季较多通过飞沫传播通过飞沫传播,潜伏期即有传染性潜伏期即有传染性症状缓解后数周仍有传染性症状缓解后数周仍有传染性 3-8 3-8年有一次地区性流行年有一次地区性流行发病年龄以学龄儿童及青年好发发病年龄以学龄儿童及青年好发流行病学新特点流行病学新特点发病年龄有提前趋势发病年龄有提前趋势,年幼儿童感染率有所年幼儿童感染率有所增加增加呈常年流行趋势呈常年流行趋势时有群体流行病例发生，学校家庭成员受时有群体流行病例发生，学校家庭成员受感染机会多感染机会多感染感染MPMP的重症患
3、者有所增多，肺外表现多的重症患者有所增多，肺外表现多样，可累及多脏器。样，可累及多脏器。MP已成为儿童已成为儿童CAP的重要病原的重要病原近年来发病率显著增高近年来发病率显著增高,约占小儿呼吸道感染的约占小儿呼吸道感染的30%30%MPMP已成为儿童已成为儿童CAPCAP的重要病原的重要病原2007-2009年各年龄段年各年龄段MP检检出率明显升高出率明显升高MPMP感染的内在机制感染的内在机制过度炎症反应：过度炎症反应：MP诱导强烈的细胞因子与诱导强烈的细胞因子与炎症反应，损害组织；炎症反应，损害组织；异常免疫反应异常免疫反应MPMP诱导自身免疫反应，并引起肺外多系统损害，诱导自身免疫反应，
4、并引起肺外多系统损害，尤其是中枢神经系统；尤其是中枢神经系统；MPMP诱导特异诱导特异IgEIgE产生，持续气道高反应性与哮喘产生，持续气道高反应性与哮喘发生；发生；内在机制内在机制-炎症反应炎症反应 肺炎支原体感染肺炎支原体感染 高细胞因子血症高细胞因子血症 全身炎症反应全身炎症反应肺部广泛病变肺部广泛病变 感染性休克感染性休克 其它其它病理病理p由于由于MP对纤毛粘膜上皮的破坏导致大对纤毛粘膜上皮的破坏导致大小气道的炎症明显，并引起气道阻塞小气道的炎症明显，并引起气道阻塞p异常的免疫反应与过强炎症反应异常的免疫反应与过强炎症反应病理病理p由于由于MP对纤毛粘膜上皮的破坏导致大对纤毛粘膜上皮
5、的破坏导致大小气道的炎症明显，并引起气道阻塞小气道的炎症明显，并引起气道阻塞p异常的免疫反应与过强炎症反应异常的免疫反应与过强炎症反应可引起阻塞性肺炎、胸腔积液、可引起阻塞性肺炎、胸腔积液、闭塞性支气管炎、闭塞性毛细支气管炎、闭塞性支气管炎、闭塞性毛细支气管炎、肺不张、坏死性肺炎甚至肺脓肿肺不张、坏死性肺炎甚至肺脓肿.病理病理p由于由于MP对纤毛粘膜上皮的破坏导致大对纤毛粘膜上皮的破坏导致大小气道的炎症明显，并引起气道阻塞小气道的炎症明显，并引起气道阻塞p异常的免疫反应与过强炎症反应异常的免疫反应与过强炎症反应临床表现临床表现-一般情况一般情况潜伏期：约潜伏期：约2-3周周一般表现一般表现发热
6、发热:热峰热峰37-41,热型不定热型不定,可有畏寒可有畏寒,乏力乏力,头痛头痛,咽痛，恶心咽痛，恶心,呕吐和呕吐和腹泻等腹泻等临床表现临床表现-呼吸道症状呼吸道症状 咳嗽咳嗽:初为干咳初为干咳,后为顽固剧咳或百日后为顽固剧咳或百日咳样的咳嗽，少量粘液痰或无痰咳样的咳嗽，少量粘液痰或无痰,偶有偶有咯血咯血喘憋或呼吸困难喘憋或呼吸困难:婴幼儿表现为喘憋或婴幼儿表现为喘憋或呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛:年长儿可诉胸骨后痛年长儿可诉胸骨后痛肺外表现肺外表现u皮肤粘膜损害：最常见，形态多样，可表现为麻疹样或皮肤粘膜损害：最常见，形态多样，可表现为麻疹样或猩红热样皮疹、甚至猩红热样皮疹、甚至Stiven-J
7、onsenStiven-Jonsen综合症等综合症等u神经系统损害：表现为多发性神经根炎、脑膜脑炎、小神经系统损害：表现为多发性神经根炎、脑膜脑炎、小脑共济失调等脑共济失调等u心血管系统：心肌炎、心包炎等相对较常见心血管系统：心肌炎、心包炎等相对较常见u血液系统：可发生免疫性溶血、血液系统：可发生免疫性溶血、DICDICu肌肉关节损害：多发性骨关节痛较为常见肌肉关节损害：多发性骨关节痛较为常见u胃肠道症状：可见呕吐、腹泻，肝功能损害等胃肠道症状：可见呕吐、腹泻，肝功能损害等u泌尿系统可引起肺炎支原体相关性肾炎泌尿系统可引起肺炎支原体相关性肾炎临床表现临床表现-体征体征 “症状与体征不平行症状与
8、体征不平行 -症状重，肺部体征不明显；症状重，肺部体征不明显；”肺部常无明显阳性体征肺部常无明显阳性体征少数病人有局限性干少数病人有局限性干,湿罗音湿罗音,少数有胸腔少数有胸腔积液体征积液体征临床表现临床表现-X线检查线检查 胸部胸部X X线表现特点线表现特点 “肺部体征与肺部体征与X X线改变不平行线改变不平行 -肺部体征不明显，肺部体征不明显，X X线改变明显；线改变明显；”表现呈多样性：表现呈多样性：间质浸润、小叶浸润、大间质浸润、小叶浸润、大 叶实变、肺门淋巴结肿大等；叶实变、肺门淋巴结肿大等；病变以单侧为主病变以单侧为主,其中以下肺最多，其中以下肺最多，部分伴有胸腔积液，部分伴有胸腔
9、积液，肺不张等。肺不张等。病变以单侧为主病变以单侧为主,其中以中下肺明显，其中以中下肺明显，不整齐云雾状，从肺门向外延伸至肺野不整齐云雾状，从肺门向外延伸至肺野双侧弥漫网状的间质性肺炎双侧弥漫网状的间质性肺炎肺不张肺不张MPP的气管镜所见的气管镜所见u支气管粘膜充血、水肿；支气管粘膜充血、水肿；u粘液分泌物附着；粘液分泌物附着；u部分肺段通气不畅；部分肺段通气不畅；u管壁粘膜小结节样突起；管壁粘膜小结节样突起；u管腔开口炎性狭窄，闭塞等。管腔开口炎性狭窄，闭塞等。支气管粘膜充血、水肿支气管粘膜充血、水肿粘液分泌物附着粘液分泌物附着管壁粘膜小结节样突起管壁粘膜小结节样突起管腔开口炎性狭窄，闭塞等
10、管腔开口炎性狭窄，闭塞等实验室检查实验室检查目前方法目前方法 -培养法：培养法：为金标准，但培养条件苛刻，需要为金标准，但培养条件苛刻，需要含胆固醇的特殊培养基含胆固醇的特殊培养基，生长缓慢，需生长缓慢，需1010天才有天才有菌落，菌落，无助于早期诊断。无助于早期诊断。-抗原检测法抗原检测法 -核酸检测法：灵敏度高，可用于早期诊断，核酸检测法：灵敏度高，可用于早期诊断，技术条件要求严格，尚未广泛开展技术条件要求严格，尚未广泛开展。-血清学抗体检测方法：目前国内外应用最多血清学抗体检测方法：目前国内外应用最多实验室检查实验室检查MPMP检测中应注意的问题：检测中应注意的问题：（1 1）采血时间：
11、）采血时间：IgMIgM于感染后一周左右出现，于感染后一周左右出现，3-43-4周周达到高峰，达到高峰，2-42-4个月消失。个月消失。MP-IgMMP-IgM最佳检测时机为最佳检测时机为发病发病7-107-10天后。天后。IgGIgG可持续可持续1 1年或更长。年或更长。（2 2）结果判断：）结果判断：抗体滴度：抗体滴度：1 1：8080为阳性，为阳性，=1=1：160160有意义或强有意义或强调双份血清抗体滴度对比。调双份血清抗体滴度对比。MP-IgMMP-IgM阳性提示近期感染阳性提示近期感染血清抗体阳性只作为血清抗体阳性只作为MPMP感染诊断依据感染诊断依据,不作为是否不作为是否继续用
12、药依据继续用药依据MP-IgGMP-IgG阳性一般表示既往感染阳性一般表示既往感染MPMP感染的治疗对策感染的治疗对策p选择合理的选择合理的抗生素抗生素p免疫抑制与调节治疗免疫抑制与调节治疗p纤维支气管镜干预纤维支气管镜干预p处理并发症处理并发症 选择合理的选择合理的抗生素抗生素p首选大环内酯类抗生素首选大环内酯类抗生素红霉素红霉素 vs 阿奇霉素阿奇霉素红霉素红霉素 vs 阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素红霉素红霉素胃肠道反应胃肠道反应较小较小较大：腹痛、呕吐、腹泻较大：腹痛、呕吐、腹泻静脉炎静脉炎较轻较轻较重：局部疼痛明显较重：局部疼痛明显肝毒性肝毒性较小较小较大较大:转氨酶升高转氨酶升高
13、组织浓度渗透性组织浓度渗透性 高高低低半衰期半衰期4848小时小时2 2小时小时运用运用方便、一天一方便、一天一次、序贯疗法次、序贯疗法一天一天3-43-4次、每天运用次、每天运用选择合理的选择合理的抗生素抗生素阿奇霉素剂量：阿奇霉素剂量：10mg/kg.d一天一次一天一次常用序贯疗法常用序贯疗法:应用应用3天停天停4天为一疗程天为一疗程 需需2-3疗程疗程,根据根据病情病情4-6疗程疗程混合感染时联用混合感染时联用抗生素抗生素红霉素红霉素:多应用于存在支原体血症多应用于存在支原体血症,高热不退高热不退者者.红霉素与阿齐霉素治疗红霉素与阿齐霉素治疗MPMP同样疗效同样疗效Lu YJ,et al
14、.J Microbiol Immunol Infect 2008;41:307第三代大环内酯第三代大环内酯-酮内酯类酮内酯类(ketolide)(ketolide)泰利霉素泰利霉素（telithromycin）FDA2004年批准用年批准用于于CAP的治疗，但由于严重肝毒性的报道，的治疗，但由于严重肝毒性的报道，2006年年FDA发出警告。发出警告。噻霉素噻霉素(cethromycin)体外抗菌活性优于前者，体外抗菌活性优于前者，动物实验表明，噻霉素可降低感染小鼠动物实验表明，噻霉素可降低感染小鼠MP滴滴度，减轻炎症反应与肺损伤，降低气道高反应度，减轻炎症反应与肺损伤，降低气道高反应性，并已有
15、性，并已有CAP的应用报道。的应用报道。儿童患儿中尚缺乏类似研究儿童患儿中尚缺乏类似研究 免疫抑制与调节治疗免疫抑制与调节治疗l下列情况可考虑给予激素下列情况可考虑给予激素:急性期发展迅速、病情严重的急性期发展迅速、病情严重的MPMP肺炎肺炎肺部内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性毛细支肺部内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性毛细支气管炎等气管炎等严重肺外表现，如脑膜脑炎严重肺外表现，如脑膜脑炎lIVIGIVIG治疗重症治疗重症MPMP肺炎肺炎 Mycoplasma pneumoniae and IVIG Mycoplasma pneumoniae and IVIG共检出共检出2121篇，均为肺外并发症篇
16、，均为肺外并发症纤维支气管镜干预纤维支气管镜干预u清除下呼吸道粘稠分泌物甚至痰栓，对大小气道清除下呼吸道粘稠分泌物甚至痰栓，对大小气道阻塞及其继发性病变（阻塞性肺炎、闭塞性支气阻塞及其继发性病变（阻塞性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张）具有明确的效果；管炎、肺不张）具有明确的效果；u清除有害病原；清除有害病原；u协助病原诊断与气道病变的鉴别诊断；协助病原诊断与气道病变的鉴别诊断；u直接给药。直接给药。纤维支气管镜介入治疗纤维支气管镜介入治疗p纤支镜下支气管肺泡灌洗治疗纤支镜下支气管肺泡灌洗治疗p应用支气管镜下球囊扩张成形术应用支气管镜下球囊扩张成形术病案举例病案举例患儿患儿 男男 6岁岁发热伴咳嗽
17、发热伴咳嗽4天，咳嗽为百日咳样咳嗽。天，咳嗽为百日咳样咳嗽。查体：肺部无干湿性罗音。查体：肺部无干湿性罗音。在当地医院拟在当地医院拟“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”给以头给以头孢类及青霉素类抗生素抗感染孢类及青霉素类抗生素抗感染3天无好转天无好转 -什么诊断？什么诊断？诊断诊断肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 鉴别：病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺结核、鉴别：病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺结核、百日咳、传染性单核细胞增多症等鉴别百日咳、传染性单核细胞增多症等鉴别病例特点病例特点6岁岁-学龄前期学龄前期发热，咳嗽为百日咳样咳嗽。发热，咳嗽为百日咳样咳嗽。肺部体征不明显，容易误诊为肺部体征不明显，容易误诊为
18、“急性上呼吸急性上呼吸道感染道感染”头孢类及青霉素类抗生素抗感染无效头孢类及青霉素类抗生素抗感染无效胸片提示间质性肺炎表现胸片提示间质性肺炎表现肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体IgM1:640 总结总结MPMP肺炎特别是难治性肺炎特别是难治性MPMP肺炎有增多趋势肺炎有增多趋势大环内酯类耐药、过度炎症与异常免疫反应及大环内酯类耐药、过度炎症与异常免疫反应及并发症发生、混合感染是难治的主要原因；并发症发生、混合感染是难治的主要原因；主要对策包括合理应用抗生素、适当应用免疫主要对策包括合理应用抗生素、适当应用免疫抑制与调节药物、恰当时机的纤支镜介入及正抑制与调节药物、恰当时机的纤支镜介入及正确处理并发症。确处理并发症。总结总结MPMP肺炎特别是难治性肺炎特别是难治性MPMP肺炎有增多趋势肺炎有增多趋势大环内酯类耐药、过度炎症与异常免疫反应及大环内酯类耐药、过度炎症与异常免疫反应及并发症发生、混合感染是难治的主要原因；并发症发生、混合感染是难治的主要原因；主要对策包括合理应用抗生素、适当应用免疫主要对策包括合理应用抗生素、适当应用免疫抑制与调节药物、恰当时机的纤支镜介入及正抑制与调节药物、恰当时机的纤支镜介入及正确处理并发症。确处理并发症。我我宝宝宝宝