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1、 重型颅脑损伤的综合救治 四川大学华西医院神经外科四川大学华西医院神经外科 杨朝华杨朝华 2015-5 2015-5 前言n重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，伤残和病死率较高，是临床救治的重点和难点。n颅脑损伤已经成为一个重要的公共卫生问题，世界卫生组织预测颅脑损伤到2020年将超过其它疾病成为死亡和致残的主要因素。n目前尚无单一、特效的治疗方法，宜根据患者的具体情况，从急救、手术到康复采取一系列的措施，科学化和规范化地综合治疗。一、急救处理n按照一般急救的“A,B,C,D”原则n保持呼吸通畅，必要时行气管插管或切开，呼吸机人工呼吸n保持循环稳定，防止低血压n注意胸腹脊柱四肢合并伤的处理n
2、对发生脑疝的患者要给予甘露醇、速尿脱水降低颅内压，尽快手术。n要避免低血压和低氧血症！二、重症监测n常规的ICU重症监测n神经功能监测n颅内压监测nCBF的监测n脑代谢的监测n脑电生理监测n动态CT/MRI 三 颅内高压的控制n提倡在颅内压监护下进行，ICP大于20mmHg要治疗，维持CPP在5070mmHg。n基本方法：体位、CSF引流，脱水剂等。n有头痛、呕吐等明显颅内高压者用20甘露醇0.251g/kg/次，Q46h。无明显颅内高压者不用脱水剂，特别是伤后6h，“填塞效应”，防止脱水加重出血。n其他的脱水药物：速尿、人血白蛋白、高渗盐水等。TBI颅内高压的阶梯治疗方案去骨瓣是颅内高压的二
3、线治疗手段四、其他一般治疗（一）适当的镇静、镇痛 鲁米那、氯丙嗪、安定、丙泊芬、芬太尼等，不能影响呼吸和观察（二）维持内环境的稳定 水电解质、酸碱平衡、血糖等（三）预防应激溃疡（四）预防感染（严格按卫生部抗菌素使用原则）（五）神经营养（六）营养支持 胃肠营养、胃肠外营养（静脉营养）（七）不推荐采用抗癫痫药物预防外伤性癫痫：对伤后7天内的早期癫痫有一定的预防作用，7天后的晚期癫痫无预防作用。（八）不推荐采用激素改善颅脑创伤病人预后和控制颅内压。大剂量甲基强的松龙会增加中、重型颅脑创伤病人死亡率，禁止使用五、亚低温治疗(1)降低脑组织的耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积。(2)保护
4、血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。(3)抑制内源性有害物质的生成和释放，减轻对伤后脑组织的继发性损伤。(4)抑制钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用。(5)减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。(6)减轻弥漫性轴索损伤。亚低温治疗要点：迅速将体温降低，维持肛温34-35，疗程要大于48小时，一般1周左右，缓慢复温，复温速率不超过0.5/4h。(1)物理降温(2)冰毯机(3)血管内治疗降温(4)冬眠合剂，必要时加以肌松剂合剂的用量和速度根据病人的体温、呼吸、肌松情况等调节。同时使用呼吸机辅助或控制呼吸以防止肌松剂及镇静剂对呼吸的抑制。六 手术治疗 中国颅脑创伤外科手术指南（一
5、）急性硬膜外血手术指征血肿30ml，颞部20ml，需立刻开颅手术清除血肿；血肿30ml，颞部20ml，最大厚度15mm，中线移位8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。硬膜外血肿二）急性硬膜下血肿手术血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10mm，或中线移位5mm的病人，需立刻采用手术清除血肿；血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10mm，中线移位5mm、GCS评分2分，应该立刻采用外科手术治疗；对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分2
6、0ml，中线移位5mm，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；通过脱水等药物治疗ICP25mmHg，CPP65mmHg，应该行外科手术治疗；病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。脑内血肿四）急性后颅凹血肿1 后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。2 后颅凹血肿1.0cm；闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；开放性凹陷性骨折闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流障碍、出现颅高压病人；凹陷性颅骨骨折位于静
7、脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。开放性凹陷性骨折手术方式n病灶清除：血肿清除/挫裂伤灶失活脑组织清除 n减压术：（有争议！）额极、颞极切除内减压 /去骨瓣外减压n术前应对病情有充分的估计，根据病灶选择大骨瓣开颅或恰当的手术入路，彻底清除病灶，如果去骨瓣减压要另取筋膜或人工材料扩大修补硬膜，预防发生脑膨出、积液等。去大骨瓣减压手术指征 颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识：n1强力推荐：重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)。ICP进行性升高、30 mm Hg持续30 min的重型颅脑创伤患者。n2推荐：进行性意
8、识障碍的急性颅脑创伤患者，CT显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)、经渗透脱水利尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的患者；n不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创伤患者。我们的经验n大骨瓣开颅不等于一定要去骨瓣减压n术中脑膨出必须去骨瓣减压n如果术中没有脑膨出则保留骨瓣，但是如果术前GCS6分、双瞳孔散大和有严重的凝血功能紊乱可作为去骨瓣减压的手术指证。n对保守治疗的患者，如果经过脱水、亚低温等常规治疗无效，环池受压或消失、中线偏移5mm，ICP持续25mmHg，CPP50mmHg，临床症
9、状加重、甚至瞳孔散大，必须去骨瓣减压。外伤大骨瓣开颅关键点：前方要暴露额部角突，后方到顶结节，下方达中颅凹底骨窗缘高于颧弓约2cm便于后期修补，翼点蝶骨嵴要磨除以便颞叶外膨解除对脑干压迫，中到中线旁开约1.52.0cm皮瓣要大于骨瓣，切口要跨过中线到对侧近似冠状切口才能暴露好额部，骨窗缘距头皮切口约1cm，便于后期修补，硬膜切开要考虑便于扩大修补硬膜切口太近骨缘不好，不要这样做清除血肿后脑压不高，缝合硬膜，骨瓣复位外伤左额颞顶大骨瓣减压病例前额颅骨要暴露铣开骨缘距头皮切口约1cm前额颅骨要暴露铣开要磨除蝶骨嵴放射状剪开硬膜硬膜放射状切口脑膨出，扩大修补硬膜，去骨瓣术后CT术后骨三维重建CT中颅凹底骨窗缘高于颧弓约2cm便于后期修补七、康复治疗康复治疗可分两个阶段n第一阶段为早期预防性康复治疗，通过及时采取措施，如现场急救，及早手术、合理用药，最大限度减轻脑的继发性损伤，为今后的康复创造良好的条件。n第二阶段主要是针对伤后的各种并发症与后遗症的康复治疗，如促苏醒、高压氧治疗、针灸、理疗、中医药、运动、心理治疗，促进病人早日回归社会。总结n对重型颅脑损伤患者要规范化治疗。n要正确把握手术指征，手术要规范，严格把握去骨瓣的指征。n合理用药，早期采取康复治疗措施。n规范化的综合治疗能降低死亡率，减少伤残和并发症。