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1、Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo1重症医学理论与技能Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo2 是卫生部在医疗机构诊疗科目名录中新增加的诊疗科目。重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。v释义释义Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo3l重症医学科负责对危重患者及时提供全 面、系统、持续、严
2、密的监护和救治。l重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。v释义释义Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo4l 重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。l重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。l 医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上v基本条件基本条件Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo5l
3、重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。l三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。v基本条件基本条件Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogov基本条件基本条件l医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。l重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个
4、单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。l重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。6Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogov基本设备基本设备l每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持l每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。l医疗用电和生活照明用电线路分开。l每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。l重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每
5、个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。7Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogov基本设备基本设备l应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。l每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。l三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。l为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。8Copyright by ARTCOM PT All rights rese
6、rved.CompanyLogov基本设备基本设备l每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。l其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。l三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。9Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogov基本技能要求基本技能要求l经过严格的专业理论和技术培训并考核合格l掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技
7、能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力l要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法l常用评分系统：APACHE、Rammsay镇静、Glasgow昏迷评分l具备独立完成监测与支持技术的能力10Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogovAPACHEAPACHE评分评分APACHE由A项、B项及C项三部分组成lA项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。lB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。lC项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未
8、手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分11Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogovAPACHEAPACHE的临床应用的临床应用l评估病情，有利于制定治疗方案l用评分选择手术时机l用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果l危重疾病评分与质量控制l危重疾病评价与入住ICU时间l危重疾病的评分与医疗费用l用危重疾病评分控制组间的可比性l科研需要l通过APACHE评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人l预测预后12Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Co
9、mpanyLogovRammsayRammsay镇静评分镇静评分临床状态临床状态Clinical StatusScore焦虑，激动或不安焦虑，激动或不安1合作，服从及安静合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应入睡，对上述刺激无反应613Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogovRammsayRammsay镇静评分镇静评分 解释解释 1:1:镇静不
10、足镇静不足 2-4:2-4:恰当恰当 5 5 或或 6:6:镇静过度镇静过度14Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogovGlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分15指令内容指令内容反应情况反应情况积分积分图示图示睁眼睁眼（Eye opening）自动睁眼4呼吸睁眼3 刺痛激 睁眼2不能睁眼1Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogovGlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分16指令内容指令内容反应情况反应情况 积分积分图示图示语言回答（Verbal r
11、esponse）回答切题5答非所问 4用词错乱 3只能发音2不能发音1Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogovGlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分17指令内容指令内容反应情况反应情况 积分积分图示图示运动反应（Mortor response）按指示运动6对疼痛能定位 5对疼痛能逃避 4刺激后双上支屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogov需要掌握的基本技能需要掌握的基本技能l休克l呼吸功能衰竭l心功能不全l严重心律
12、失常l急性肾功能不全l中枢神经系统功能障碍l严重肝功能障碍l胃肠功能障碍与消化道大出血、l急性凝血功能障碍l严重内分泌与代谢紊乱l水电解质与酸碱平衡紊乱l肠内与肠外营养支l镇静与镇痛l严重感染l多器官功能障碍综合症l免疫功能紊乱18Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogov基本监测与支持技术基本监测与支持技术l心肺复苏术l颅内压监测技术l人工气道建立与管理l机械通气技术l深静脉及动脉置管技术l血流动力学监测技术l持续血液净化l纤维支气管镜等技术19Copyright by ARTCOM PT All rights reserv
13、ed.CompanyLogo20u急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。u存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。u在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。u其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。v收治范围收治范围Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo21慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症
14、医学科的收治范围。v收治范围收治范围Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogov转出标准总论转出标准总论l急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；l病情转入慢性状态；l病人不能从继续加强监护治疗中获益。22Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo23u心搏骤停心搏骤停u休克休克u急性呼吸功能不全急性呼吸功能不全u急性心功能不全急性心功能不全u急性心肌梗死和不稳定型心绞痛急性心肌梗死和不稳定型心绞痛u严重心律失常严重心律失常u高血压危象高血压
15、危象u急性肾功能不全急性肾功能不全u大出血大出血v收治标准总论收治标准总论Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo25具有以下体征之一具有以下体征之一u心率心率40150150次次/分钟；分钟；u收缩压收缩压80mmHg80mmHg，原为高血压者收缩压，原为高血压者收缩压90mmHg90mmHg，或者从原有水平降，或者从原有水平降30%30%以上；以上；u平均动脉血压平均动脉血压60mmHg120mmHg;120mmHg;u呼吸呼吸3535次次/分钟。分钟。v体征及辅助检查指标体征及辅助检查指标Copyright by ART
16、COM PT All rights reserved.CompanyLogo26实验室有以下指标者：实验室有以下指标者：l血清钠血清钠110mmol/L170mmol/L;170mmol/L;l血清钾血清钾2mmol/L7mmol/L;7mmol/L;lPaO250mmHg(6.67kPa);PaO250mmHg(6.67kPa);lpH7.1pH7.7;7.7;l血糖血糖800mg/dl(44.4mmol/L);800mg/dl(44.4mmol/L);l血清钙血清钙15mg/dl(3.75mmol/L);15mg/dl(3.75mmol/L);l药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并药物或
17、其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险导致神经系统或血流动力学方面的临床危险v 体征及辅助检查标准体征及辅助检查标准Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo27超声或超声或CTCT成像成像1.1.脑出血，同时伴随意识障碍或呼吸、血压不脑出血，同时伴随意识障碍或呼吸、血压不稳定者；稳定者；2.2.内脏破裂（膀胱、肝病性食管静脉曲张、子内脏破裂（膀胱、肝病性食管静脉曲张、子宫）同时伴血流动力学不稳定宫）同时伴血流动力学不稳定3.3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤ECGECG1.1.心肌梗死伴有心率
18、失常、血流动力学不稳定心肌梗死伴有心率失常、血流动力学不稳定或急性充血性心脏功能衰竭或急性充血性心脏功能衰竭2.2.心室纤颤或持续性室性心动过速心室纤颤或持续性室性心动过速3.3.完全性心脏阻滞伴有血流动力学不稳定完全性心脏阻滞伴有血流动力学不稳定v体征及辅助检查标准体征及辅助检查标准Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo28其他其他1.1.各种多脏器功能衰竭各种多脏器功能衰竭/休克休克/昏迷昏迷2.2.复合性外伤伴出血复合性外伤伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不患者昏迷且瞳孔大小不等者等者3.3.中度以上中毒的抢救和观察中度以上
19、中毒的抢救和观察4.4.高危病人术后高危病人术后/大中型手术后大中型手术后5.5.烧伤总面积超过体表面积烧伤总面积超过体表面积50%50%，IIIIII度烧伤度烧伤面积超过面积超过10%10%6.6.消化道大出血、重症胰腺炎、肝昏迷消化道大出血、重症胰腺炎、肝昏迷7.7.甲状腺危象、糖尿病危象甲状腺危象、糖尿病危象v 体征及辅助检查标准体征及辅助检查标准Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo298.8.气道阻塞和呼吸衰竭使用气管插管或气管气道阻塞和呼吸衰竭使用气管插管或气管切开使用呼吸机患者切开使用呼吸机患者9.9.严重感染
20、严重感染/败血症败血症10.10.癫痫持续状态癫痫持续状态11.11.心包填塞心包填塞12.12.其他需要加强监护和治疗的疾病其他需要加强监护和治疗的疾病 v 体征及辅助检查标准体征及辅助检查标准Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo30收治标准收治标准 SBPSBP90mmHg 90mmHg 尿量尿量30ml/h 30ml/h 需要应用升血压药需要应用升血压药需要血液动力学监测需要血液动力学监测 v 心脏心脏Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo31转出
21、标准转出标准 无休克症状无休克症状不需要有创监测不需要有创监测心律稳定并无致死性心律失常心律稳定并无致死性心律失常 SBPSBP90mmHg HR90mmHg HR4545次次/分分 RRRR1212次次/分分 x12x12小时小时 无发热无发热 v 心脏心脏Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo32收治标准收治标准 活动性出血活动性出血 BPBP90/60mmHg 90/60mmHg 尿量尿量30ml/h 30ml/h 需要应用升血压药物需要应用升血压药物 需要血液动力学监测需要血液动力学监测 v 血液血液Copyrigh
22、t by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo33转出标准转出标准 明确出血部位并且控制出血明确出血部位并且控制出血 达达2424小时小时BPBP90/60mmHg x 2490/60mmHg x 24小时小时静脉升压药不持续应用静脉升压药不持续应用x24 x24 小时小时不需血液动力学监测不需血液动力学监测Hb10g/dlHb10g/dl v 血液血液Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo34收治标准收治标准 急性呼吸困难伴呼吸暂停急性呼吸困难伴呼吸暂停 或或Pco2Pco26
23、0mmHg 60mmHg PH PH 7.35 7.35 急性急性CHF Pco2CHF Pco260mmHg 60mmHg 需要辅助通气需要辅助通气 急性肺栓塞急性肺栓塞 手术后肺部合并症手术后肺部合并症 不能有效排出气道分泌物不能有效排出气道分泌物 气胸气胸 v 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo35转出标准转出标准 自主通气、氧饱和度自主通气、氧饱和度92%x24 92%x24 小时小时呼吸功能稳定呼吸功能稳定x24x24小时不伴有机械辅助通气小时不伴有机械辅助通气 (ABGs(ABGs正
24、常范围或代偿正常范围正常范围或代偿正常范围)肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制稳定抗凝治疗稳定抗凝治疗,并且并且PTPT及及PTTPTT处于可接受的范围处于可接受的范围终末及即将发生终末状态终末及即将发生终末状态无主要心律失常、无致死性心律失常可终止监护无主要心律失常、无致死性心律失常可终止监护转出转出ICUICU进行辅助机械通气进行辅助机械通气 (家庭呼吸机家庭呼吸机)v 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo36收治标准收治标准 体温过高体温
25、过高/体温过低体温过低 酮症酸中毒酮症酸中毒 严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱K K2.5mmol/L2.5mmol/L或或5.5 mmol/L 5.5 mmol/L；CaCa7.5mg/dl7.5mg/dl或或11mg/dl 11mg/dl；PO4PO41.5 1.5 或或5.55.5；NaNa120 mmol/L120 mmol/L或或150 mmol/L150 mmol/L损伤的损伤的LOC(Impaired LOC)LOC(Impaired LOC)v 内分泌系统内分泌系统 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo37
26、转出标准转出标准 体温处于可按受范围体温处于可按受范围正常电解质正常电解质神经系统功能完整神经系统功能完整x24x24小时小时 (无神经系统功无神经系统功能损伤能损伤)x24)x24 v 内分泌系统内分泌系统 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo38收治标准收治标准 胸痛胸痛 心律失常心律失常 EKG/EKG/心肌酶改变心肌酶改变 需要溶栓治疗需要溶栓治疗 需要血液动力学监测需要血液动力学监测需要主动脉内泵反博需要主动脉内泵反博 生命体征不稳定生命体征不稳定 v急性心肌梗塞急性心肌梗塞 Copyright by ARTCO
27、M PT All rights reserved.CompanyLogo39转出标准转出标准 胸痛消失胸痛消失x24x24小时小时,并且被并且被 诊断非心源性胸痛诊断非心源性胸痛尿量在尿量在25-30ml/h25-30ml/h可行性远距离遥测可行性远距离遥测生命体征稳定并无致死性改变达生命体征稳定并无致死性改变达2424小时小时无危胁生命无危胁生命(致死性致死性)心律心律 失常或传导障碍达失常或传导障碍达2424小时小时心肌酶有所改善心肌酶有所改善无进展性无进展性EKGEKG改变改变溶栓治疗已不持续溶栓治疗已不持续x24x24小小 时时血液动力学监测已不持续血液动力学监测已不持续IABPIAB
28、P已不连续已不连续x24x24小时小时 v急性心肌梗塞急性心肌梗塞Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo40收治标准收治标准 气道梗阻气道梗阻 需要辅助通气需要辅助通气 需要血液动力学监测需要血液动力学监测 在术前及术后期间在术前及术后期间,需要护士密切观察需要护士密切观察活动性出血或休克活动性出血或休克生命体征或者神经系统功能处于变动或超出生命体征或者神经系统功能处于变动或超出可接受参数之处可接受参数之处v多系统损伤多系统损伤 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.Compa
29、nyLogo41转出标准转出标准 呼吸不需要机械通气辅助达呼吸不需要机械通气辅助达2424小时小时 (ABGs(ABGs处于正常或代偿正常范围之内处于正常或代偿正常范围之内血液动力学不需持续监测血液动力学不需持续监测生命体征生命体征,神经系统功能及肾功能处于可接受神经系统功能及肾功能处于可接受的范围内的范围内BUNBUN及肌酐有所改善或无明显改变及肌酐有所改善或无明显改变x24x24小小无发热无发热DNRDNRv多系统损伤多系统损伤 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo42收治标准收治标准 明确的恶性心律失常明确的恶性心律
30、失常 v心律失常（致死性心律失常）心律失常（致死性心律失常）Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo43转出标准转出标准 遥测技术可以应用遥测技术可以应用生命体征稳定生命体征稳定x24x24小时小时酶无明显变化酶无明显变化(阴性阴性)x36)x36小时小时无发热无发热v心律失常（致死性心律失常）心律失常（致死性心律失常）Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo44收治标准收治标准 持续惊厥需要持续性监护护理持续惊厥需要持续性监护护理气道梗阻需要辅助通气气道梗阻
31、需要辅助通气 需要心脏监护需要心脏监护 生命体征不稳定生命体征不稳定明显神经系统功能障碍明显神经系统功能障碍v癫痫持续状态癫痫持续状态 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo45转出标准转出标准 无惊厥活动无惊厥活动x24x24小时小时自主呼吸氧饱和度自主呼吸氧饱和度 92%x2492%x24小时小时稳定心脏稳定心脏,神经及呼吸功能达神经及呼吸功能达x24x24小时小时v癫痫持续状态癫痫持续状态 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo46收治标准收治标准
32、不稳定生命体征需要经常评估不稳定生命体征需要经常评估 慢性肾功能不全慢性肾功能不全(CHF)(CHF)的症状及体征需要紧急的症状及体征需要紧急透析透析 电解质不平衡电解质不平衡K K5.5 PH5.5 PH7.3 7.3 因电解质不平衡导致心律失常需要进行心脏因电解质不平衡导致心律失常需要进行心脏监护观察监护观察v肾功衰竭肾功衰竭 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo47转出标准转出标准 生命体征稳定生命体征稳定x24x24小时小时电解质稳定电解质稳定BUNBUN及肌酐有所改善及肌酐有所改善ABGpHABGpH为为7.25
33、 7.25 无严重心律失常无严重心律失常 v肾功衰竭肾功衰竭 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo48收治标准收治标准 术后麻醉需要辅助通气术后麻醉需要辅助通气心脏监测心脏监测x24x24小时小时 术后期间需要医护人员密切观察进行药物处术后期间需要医护人员密切观察进行药物处理理v主要外科病例主要外科病例 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo49转出标准转出标准 自主通气自主通气x24x24小时小时生命体征稳定生命体征稳定x24x24小时小时v主要外科病
34、例主要外科病例 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo50收治标准收治标准 需观察呼吸状态并需要辅助通气者需观察呼吸状态并需要辅助通气者 心脏心律监护心脏心律监护x24x24小时小时 v药物中毒药物中毒 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo51转出标准转出标准 自主呼吸功能不需要辅助通气自主呼吸功能不需要辅助通气无心脏心律失常无心脏心律失常x24x24小时小时神经系统功能完整神经系统功能完整x24x24小时小时BUN/BUN/肌酐肌酐/肝酶学有所改善或未改变肝酶学有所改善或未改变x24x24小时小时v药物中毒药物中毒 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved.CompanyLogo52v重症医学科重症医学科谢 谢！