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1、心血管系统症状学心血管系统症状学北京大学第一医院北京大学第一医院 心内科心内科概概 论论症状：症状：指患者指患者主观主观感受到不适或感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变痛苦的异常感觉或病态改变症状是症状是问诊问诊的主要内容的主要内容概概 论论症状问诊是最重要的基本技能之一症状问诊是最重要的基本技能之一症状是主要的诊断线索和依据症状是主要的诊断线索和依据部分疾病的诊断主要依赖症状：心绞痛部分疾病的诊断主要依赖症状：心绞痛避免过分避免过分依赖依赖辅助检查辅助检查常见症状常见症状胸痛胸痛心悸心悸呼吸困难呼吸困难水肿水肿晕厥晕厥咳嗽咳嗽咯血咯血发绀发绀胸胸 痛痛 (Chest pain)病因病因发生机
2、制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点病病 因因心源性胸痛心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛心源性胸痛心源性胸痛冠心病：心绞痛、心肌梗塞冠心病：心绞痛、心肌梗塞急性心包炎急性心包炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂肺动脉栓塞肺动脉栓塞心脏神经官能症心脏神经官能症 非心源性胸痛非心源性胸痛胸壁疾病：胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肌炎、肋间神经炎肌炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛肋软骨炎、肋骨骨折、血液
3、系统疾病所致的骨痛呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸急性气管急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌支气管炎、肺炎、肺癌纵膈疾病：纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌部分腹部脏器疾病部分腹部脏器疾病胸胸 痛痛病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点发生机制发生机制 多多种种刺刺激激因因子子均均可可刺刺激激胸胸部部的的感感觉觉神神经经纤纤维维，产产生生痛痛觉觉冲冲动动，上上传传至至大大脑脑皮皮质质的的痛痛觉觉中中枢枢，引引起起胸痛。胸痛。缺氧缺
4、氧肌张力改变肌张力改变肿瘤浸润肿瘤浸润组织坏死组织坏死炎症炎症理化因子理化因子 牵涉痛的发生机制牵涉痛的发生机制由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入纤维进入同一脊髓节段同一脊髓节段并在后角发生联系，并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感感觉神经元，引起相应体表区域的痛感 胸胸 痛痛病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点心绞痛心绞痛(Angina pectoris)部位部位：心前区、胸骨后：心前区、胸骨后放放射射：左左肩肩、左左臂臂内内侧侧，
5、颈颈部部、咽部、下颌咽部、下颌性质性质：压榨感、紧缩感、胸闷：压榨感、紧缩感、胸闷 (Angina=Tightening)诱因诱因：劳力、情绪激动：劳力、情绪激动缓解方式缓解方式：休息、含服硝酸甘油：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解分钟内缓解持续时间持续时间：1-5分钟分钟心绞痛的部位心绞痛的部位典型部位典型部位非典型部位非典型部位急性心肌梗塞急性心肌梗塞部位部位：范围较广泛：范围较广泛放射放射：与心绞痛相似：与心绞痛相似性质性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感：剧烈压榨样疼痛、紧缩感诱因诱因：有或无：有或无缓解方式缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间持续时间：15分钟，
6、数小时或数日分钟，数小时或数日伴随症状伴随症状：大汗、苍白、休克：大汗、苍白、休克 胸胸痛痛机机制制：缺缺血血、组组织织坏死刺激神经末梢坏死刺激神经末梢 急性心包炎急性心包炎部位部位：心前区，可放射：心前区，可放射性质性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈：刀割样，尖锐，程度较剧烈加加重重或或缓缓解解方方式式：深深吸吸气气、咳咳嗽嗽、卧卧位位时时加重，前倾坐位时减轻；加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效硝酸甘油无效持续时间持续时间：长，呈持续性：长，呈持续性伴随症状伴随症状：发热等：发热等 胸胸痛痛机机制制：炎炎症症对对心心包包自自身身、心心外外膜膜、邻邻近近的的胸胸膜膜等等部部位位的的神神经经末末梢梢
7、的的刺刺激激主动脉夹层主动脉夹层部位部位：胸背部，可向下放散：胸背部，可向下放散性质性质：突然发生，撕裂样、刀割样：突然发生，撕裂样、刀割样程度程度：极为剧烈、难以忍受：极为剧烈、难以忍受缓解方式缓解方式：硝酸甘油无效：硝酸甘油无效持续时间持续时间：呈持续性，阵发性加剧：呈持续性，阵发性加剧伴随症状伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等：大汗、恶心、晕厥、休克等 胸胸 痛痛病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点鉴鉴 别别发病年龄发病年龄青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤部
8、位和放射部位和放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征食管和纵膈疾病：胸骨后食管和纵膈疾病：胸骨后心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等呼吸系统疾病：多位于患侧呼吸系统疾病：多位于患侧鉴鉴 别别性质性质带状疱疹：刀割样、灼痛带状疱疹：刀割样、灼痛食管炎：烧灼痛食管炎：烧灼痛心绞痛、心肌梗塞：压榨痛心绞痛、心肌梗塞：压榨痛心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛肺癌：闷痛肺癌：闷痛持续时间持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、组织坏死持续性：炎症、肿瘤、组织坏死鉴鉴 别
9、别诱因、加重和缓解因素诱因、加重和缓解因素劳力、情绪激动：心绞痛劳力、情绪激动：心绞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎进食：返流性食管炎进食：返流性食管炎药物：硝酸甘油、抑酸剂药物：硝酸甘油、抑酸剂鉴鉴 别别伴随症状伴随症状呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难食管疾病：吞咽困难、咽下痛食管疾病：吞咽困难、咽下痛胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降胸胸 痛痛病因病因发生机制发
10、生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点发病年龄发病年龄部位及放射部位及放射性质和程度性质和程度持续时间持续时间诱因诱因、加重与缓解因素、加重与缓解因素伴随症状伴随症状心心 悸悸(Palpitation)病因病因发生机制发生机制鉴别鉴别问诊要点问诊要点自觉心脏跳动的不适感、心慌自觉心脏跳动的不适感、心慌病病 因因心脏搏动增强和心率加快心脏搏动增强和心率加快心律失常心律失常心脏神经官能症心脏神经官能症心脏搏动增强和心率加快心脏搏动增强和心率加快生理性生理性剧烈运动、精神紧张剧烈运动、精神紧张饮酒、浓茶、咖啡饮酒、浓茶、咖啡药物：阿托品、甲状腺片、肾上腺素等药物：阿托品、甲状
11、腺片、肾上腺素等心脏搏动增强和心率加快心脏搏动增强和心率加快病理性病理性心室肥大心室肥大高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全先天性心脏病：动脉导管未闭、室间隔缺损先天性心脏病：动脉导管未闭、室间隔缺损非心脏疾病非心脏疾病甲亢：基础代谢率甲亢：基础代谢率，交感神经，交感神经贫血：代偿性心率贫血：代偿性心率发热：体温发热：体温1=心率心率10-15次次/分分心律失常心律失常心动过速心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速过速、室性心动过速心动过缓心动过缓：窦性心动过缓、：窦性心动过缓、高高度房室传导阻滞、度房室传
12、导阻滞、病窦综合征等病窦综合征等心律不齐心律不齐：房性或室性期前收缩、心房颤动、：房性或室性期前收缩、心房颤动、心房扑动心房扑动心脏神经官能症心脏神经官能症受体反应亢进综合征受体反应亢进综合征心电图改变：窦性心动过速、心电图改变：窦性心动过速、ST-T改变改变服用心得安后心电图恢复正常服用心得安后心电图恢复正常 是心悸常见的病因，由是心悸常见的病因，由自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱引起引起多见于中青年女性多见于中青年女性心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现焦虑、情绪激动时多发焦虑、情绪激动时多发只有在排除心脏和其它系统器质性疾病后才能作出只有在排除心脏
13、和其它系统器质性疾病后才能作出神经官能症的诊断神经官能症的诊断心心 悸悸病因病因发生机制发生机制鉴别鉴别问诊要点问诊要点发生机制发生机制与心率及心搏出量变化有关与心率及心搏出量变化有关与心率及心搏出量变化的出现及存在与心率及心搏出量变化的出现及存在时间的长短时间的长短有关有关与与精神因素精神因素及及注意力注意力有关有关心心 悸悸病因病因发生机制发生机制鉴别鉴别问诊要点问诊要点鉴鉴 别别心悸的发作特点心悸的发作特点阵发性阵发性：阵发性心动过速，可能有诱因：阵发性心动过速，可能有诱因持续性持续性：心脏搏动增强、持续性心率加快：心脏搏动增强、持续性心率加快鉴鉴 别别伴随症状伴随症状胸痛胸痛：冠心病、
14、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症晕厥或抽搐晕厥或抽搐：严重心律失常：严重心律失常呼吸困难呼吸困难：急性心肌梗塞、心力衰竭：急性心肌梗塞、心力衰竭发热发热：感染性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎：感染性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎贫血贫血：急性失血，慢性者劳累后明显：急性失血，慢性者劳累后明显消瘦多汗消瘦多汗：甲亢：甲亢心心 悸悸病因病因发生机制发生机制鉴别鉴别问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点心悸特点心悸特点：发作诱因、频率、阵发或持续：发作诱因、频率、阵发或持续伴随症状伴随症状：胸痛、呼吸困难、晕厥、发热等：胸痛、呼吸困难、晕厥、发热等既往病史既往病史：心脏病
15、、内分泌疾病、贫血、神经症：心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症生理性因素生理性因素：酒、茶、咖啡、精神刺激、药物：酒、茶、咖啡、精神刺激、药物呼吸困难（呼吸困难（Dyspnea)患者感到空气不足、呼吸费力患者感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩伴有呼吸频率、深度、节律异常伴有呼吸频率、深度、节律异常呼吸困难呼吸困难病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现伴随症状伴随症状问诊要点问诊要点病病 因因心源性呼吸困难心源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病血液病心源性呼吸困难
16、心源性呼吸困难各种原因所致各种原因所致心力衰竭心力衰竭左心功能不全左心功能不全右心功能不全右心功能不全心脏舒张受限心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎：心包压塞、缩窄性心包炎肺动脉病变肺动脉病变：原发性肺动脉高压、：原发性肺动脉高压、肺栓塞肺栓塞肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难气道阻塞气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，：喉部病变、气管、大支气管病变，肺肺疾疾病病：喘喘息息型型慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管哮哮喘喘、肺间质疾病、大叶性肺炎肺间质疾病、大叶性肺炎胸廓疾病胸廓疾病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤：气胸、胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病神经肌肉疾病：重症肌无力：重症肌无力膈运动障碍膈
17、运动障碍：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难酸中毒：酸中毒：Kussmaul呼吸呼吸药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药有机磷农药 Cheyne-Strokes呼吸呼吸、Biots呼吸呼吸急性感染、急性传染病急性感染、急性传染病毒物：毒物：CO、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物亚硝酸盐和苯胺类、氰化物其其 它它神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难器质性疾病：重症颅脑疾患器质性疾病：重症颅脑疾患 呼吸节律异常呼吸节律异常功能性疾病：癔症、叹息样呼吸功能性疾病：癔症、叹息样呼吸血液病血液病红细胞携氧减少：重症
18、贫血、高铁血红蛋白血症、红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症大出血大出血急性呼吸困难与慢性呼吸困难急性呼吸困难与慢性呼吸困难急性急性 急性肺水肿急性肺水肿肺栓塞肺栓塞支气管哮喘支气管哮喘急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征肺炎肺炎自发性气胸自发性气胸气道阻塞气道阻塞胸部创伤胸部创伤慢性慢性 左心衰竭左心衰竭 肺血栓栓塞性疾病肺血栓栓塞性疾病 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化 支气管哮喘支气管哮喘 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血液病血液病呼吸困难呼吸困难病因病因发生机制发生机制临
19、床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点心源性呼吸困难的发生机制心源性呼吸困难的发生机制肺淤血肺淤血 气体弥散功能气体弥散功能肺泡弹性肺泡弹性 肺活量肺活量肺泡张力肺泡张力，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢肺循环压力肺循环压力，兴奋呼吸中枢，兴奋呼吸中枢左心衰竭左心衰竭心源性呼吸困难的发生机制心源性呼吸困难的发生机制右心房与上腔静脉压力右心房与上腔静脉压力刺激压力感受器刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢体循环淤血，血氧含量体循环淤血，血氧含量，酸性代谢产物，酸性代谢产物，兴，兴奋呼吸中枢奋呼吸中枢大量胸水、腹水限制呼吸运动大量胸水、腹水限制呼吸运动右心衰竭右心衰竭呼吸
20、困难呼吸困难病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点心源性呼吸困难心源性呼吸困难左心衰竭左心衰竭劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿（心源性哮喘）（心源性哮喘）夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难临床表现临床表现夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解严重者发生急性肺水肿严重者发生急性肺水肿发生机制发生机制夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低心功能降低小支气管收缩，小支气管收缩，肺
21、通气减少肺通气减少静脉回心血量增加，静脉回心血量增加，肺淤血加重肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应出反应急性肺水肿急性肺水肿发生机制发生机制：各种原因引起心排出量急剧各种原因引起心排出量急剧、肺静脉、肺静脉压显著压显著，导致严重的肺淤血，导致严重的肺淤血临床表现临床表现重度混合性呼吸困难、呼吸频率明显重度混合性呼吸困难、呼吸频率明显端坐位，两腿下垂端坐位，两腿下垂伴咳嗽，咳大量伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰极度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫极度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫肺内有湿罗音和哮鸣音，心
22、率肺内有湿罗音和哮鸣音，心率、奔马律、奔马律NYHA心功能分级心功能分级通过询问引起呼吸困难、乏力、心悸的体力通过询问引起呼吸困难、乏力、心悸的体力活动程度来评价心功能活动程度来评价心功能级级：日常活动不受限：日常活动不受限级级：日常活动可以引起症状：日常活动可以引起症状级级：轻于日常的活动即引起症状：轻于日常的活动即引起症状级级：休息时即有症状，活动时加重：休息时即有症状，活动时加重呼吸困难呼吸困难病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点鉴鉴 别别起病缓急和进展特点起病缓急和进展特点突发：气胸、突发气道阻塞、大面积肺栓塞突发：气胸、突发气道阻塞、大面积肺栓塞发作性：急
23、性肺水肿、支气管哮喘发作性：急性肺水肿、支气管哮喘慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭鉴鉴 别别表现表现吸气性、呼气性、混合性吸气性、呼气性、混合性呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病诱因、加重和缓解因素诱因、加重和缓解因素体位体位劳力劳力昼夜昼夜鉴鉴 别别伴随症状伴随症状发热发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰：肺炎、肺脓肿、支扩合并感染；：肺炎、肺脓肿、支扩合并感染；心衰心衰胸痛胸痛：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、肺癌肺
24、癌昏迷昏迷：颅脑疾患、中毒：颅脑疾患、中毒哮鸣音哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘：支气管哮喘、心源性哮喘心源性哮喘与支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘性质性质混合性呼吸困难混合性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难伴随症状伴随症状咳嗽在呼吸困难之后咳嗽在呼吸困难之后粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰咳嗽常先于呼吸困难咳嗽常先于呼吸困难缓解方式缓解方式坐位坐位不单纯依赖于体位不单纯依赖于体位病史病史器质性心脏病器质性心脏病有哮喘或慢支病史有哮喘或慢支病史体征体征HR，S3奔马律，肺奔马律，肺底移动性湿罗音底移动性湿罗音哮鸣音哮鸣音鉴鉴 别别既往病史既往病史心肺疾病心肺疾
25、病颅脑疾病颅脑疾病血液病血液病肾脏病、内分泌疾病肾脏病、内分泌疾病药物、毒物摄取史药物、毒物摄取史呼吸困难呼吸困难病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点起病缓急和进展特点起病缓急和进展特点：发作性、慢性进行性：发作性、慢性进行性表现表现：吸气性、呼气性、混合性，节律异常：吸气性、呼气性、混合性，节律异常诱因、加重和缓解因素诱因、加重和缓解因素：体位、活动等：体位、活动等伴随症状：伴随症状：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等发热、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史既往病史：心肺疾病：心肺疾病药物、毒物摄食史药物、毒物摄食史水水 肿肿(Edema)人体组织间隙有过多的液体积
26、聚使组织肿胀称为人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿水肿。根据发生的部位根据发生的部位全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿积水积水不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿水水 肿肿发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点发生机制发生机制水、钠潴留水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管滤过压毛细血管通透性毛细血管通透性血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流受阻淋巴回流受阻小小动动脉脉端端小小静静脉脉端端组织间隙组织间隙水水 肿肿发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点病病 因因心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肝
27、源性水肿肝源性水肿：肝硬化：肝硬化内分泌疾病内分泌疾病：粘液性水肿：粘液性水肿风湿性疾病风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 营养不良性水肿：低蛋白血症营养不良性水肿：低蛋白血症药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症 特发性水肿特发性水肿心源性水肿的病因心源性水肿的病因右心负荷过重右心负荷过重肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压房间隔缺损等房间隔缺损等体循环回流障碍体循环回流障碍心
28、包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎各种心脏病晚期伴发心力衰竭各种心脏病晚期伴发心力衰竭心源性水肿的发生机制心源性水肿的发生机制有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量 继发性醛继发性醛固酮增多固酮增多 水钠潴留水钠潴留静脉淤血静脉淤血 毛细血管滤过压毛细血管滤过压 组织液回组织液回吸收吸收水水 肿肿发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点心源性水肿心源性水肿首先发生在身体的下垂部位首先发生在身体的下垂部位对称性水肿对称性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿常伴颈静脉怒张、尿少、肝肿大等，常伴颈静脉怒张、尿少、肝肿大等，严重者可出现胸水、腹水严重者可出现胸
29、水、腹水发展较缓慢发展较缓慢水肿较坚实，移动性较小水肿较坚实，移动性较小水、钠潴留水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管滤过压毛细血管通透性毛细血管通透性血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流受阻淋巴回流受阻肾源性水肿肾源性水肿早早期期为为晨晨起起眼眼睑睑及及颜颜面面水水肿肿，逐渐发展至全身逐渐发展至全身常有尿、肾功能改变常有尿、肾功能改变可伴高血压、眼底改变可伴高血压、眼底改变发展迅速发展迅速水肿软而移动性大水肿软而移动性大水、钠潴留水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管滤过压毛细血管通透性毛细血管通透性血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流受阻淋巴回流受阻 心源性水肿与肾源性水肿心源性水肿与肾源性水肿心源
30、性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿开始部位开始部位下垂部位下垂部位眼睑、颜面部眼睑、颜面部发展速度发展速度缓慢缓慢迅速迅速水肿性质水肿性质较坚实、移动度小较坚实、移动度小软、移动度大软、移动度大伴随病征伴随病征心功能不全病征心功能不全病征肾脏病病征肾脏病病征水水 肿肿发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点水肿出现的时间、缓急水肿出现的时间、缓急部位：部位：全身、局部全身、局部性质：性质：对称性、凹陷性对称性、凹陷性与体位、活动的关系与体位、活动的关系伴随症状：伴随症状：呼吸困难、肝肿大、蛋白尿呼吸困难、肝肿大、蛋白尿相关病史相关病史与药物、食物、月经、妊娠的
31、关系与药物、食物、月经、妊娠的关系晕晕 厥厥(Syncope)由于一时性广泛性脑供血不足所致的短由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂暂意识丧失意识丧失状态，发作时病人因肌张力状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。消失不能保持正常姿势而倒地。晕晕 厥厥病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现伴随症状伴随症状问诊要点问诊要点 病病 因因心源性晕厥心源性晕厥脑（神经）源性晕厥脑（神经）源性晕厥血管舒缩障碍血管舒缩障碍血液成分异常血液成分异常心源性晕厥心源性晕厥严重心律失常：快速、缓慢严重心律失常：快速、缓慢心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主动脉瓣
32、狭窄、肥厚心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病梗阻性心肌病 心脏泵功能衰竭心脏泵功能衰竭Adams-Strokes综合征综合征：心搏停止：心搏停止510秒秒出现晕厥，停搏出现晕厥，停搏15秒以上可出现抽搐秒以上可出现抽搐脑源性晕厥脑源性晕厥病因病因：各种原因导致的脑血管狭窄、痉挛、：各种原因导致的脑血管狭窄、痉挛、栓塞都可以引起脑源性晕厥栓塞都可以引起脑源性晕厥发生机制发生机制：由于脑部血管或主要供应脑部的：由于脑部血管或主要供应脑部的血管发生循环障碍，导致一时性广泛脑缺血血管发生循环障碍，导致一时性广泛脑缺血血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥迷走神经反射迷走神经反
33、射回心血量回心血量、心率、心率心排出量降低心排出量降低血压下降血压下降体位性低血压体位性低血压颈动脉窦综合颈动脉窦综合征征排尿性晕厥排尿性晕厥咳嗽性晕厥咳嗽性晕厥体位骤变，主要由卧位突然体位骤变，主要由卧位突然站起时发生晕厥站起时发生晕厥颈动脉窦附近病变如动脉颈动脉窦附近病变如动脉硬化、淋巴结肿大、肿瘤、硬化、淋巴结肿大、肿瘤、颈动脉窦受刺激引起，可颈动脉窦受刺激引起，可伴抽搐，压迫颈动脉窦、伴抽搐，压迫颈动脉窦、转头、衣领过紧可诱发转头、衣领过紧可诱发青年男性多见，排尿或青年男性多见，排尿或排尿结束时发生，排尿结束时发生，12分钟自行苏醒分钟自行苏醒慢性肺部疾病者剧慢性肺部疾病者剧烈咳嗽后发
34、生烈咳嗽后发生青年女性，有诱因（疼痛、青年女性，有诱因（疼痛、紧张、恐惧、疲劳、闷热、紧张、恐惧、疲劳、闷热、失眠等），可先有头晕、恶失眠等），可先有头晕、恶心、肢体无力等，伴血压下心、肢体无力等，伴血压下降、脉搏细弱降、脉搏细弱血液成分异常血液成分异常低血糖综合征低血糖综合征换气过度综合征换气过度综合征重度贫血重度贫血高原晕厥高原晕厥 低血糖影响大脑的能量低血糖影响大脑的能量供应，伴心悸、出汗、饥供应，伴心悸、出汗、饥饿感、震颤等低血糖表现饿感、震颤等低血糖表现 呼吸性碱中毒、脑部毛呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，可细血管收缩、脑缺氧，可伴低血钙引起的抽搐伴低血钙引起的抽搐 因血氧严
35、重降低而在耗因血氧严重降低而在耗氧量增加时发生晕厥氧量增加时发生晕厥晕晕 厥厥病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现伴随症状伴随症状问诊要点问诊要点临床表现临床表现心源性晕厥心源性晕厥脑源性晕厥脑源性晕厥血管舒缩障碍血管舒缩障碍换气过度换气过度综合征综合征年龄性别年龄性别 不等不等中老年中老年青年青年女性多见女性多见诱因诱因可由用力诱发可由用力诱发可有可有情绪、体位、药物、情绪、体位、药物、咳嗽、排尿咳嗽、排尿精神刺激精神刺激发生速度发生速度 快，常无先兆快，常无先兆较慢较慢较慢，有前驱症状较慢，有前驱症状逐渐发生逐渐发生抽搐抽搐阿斯综合征阿斯综合征可有可有一般无一般无可有，不可有，不造
36、成伤害造成伤害发作后发作后表现表现面红、心率快面红、心率快有脑功能异有脑功能异常表现常表现血压偏低、心率慢血压偏低、心率慢晕晕 厥厥病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现伴随症状伴随症状问诊要点问诊要点伴随症状伴随症状心源性晕厥：心率明显改变、心功能异常心源性晕厥：心率明显改变、心功能异常脑源性晕厥：头痛、呕吐、肢体运动感觉障碍、脑源性晕厥：头痛、呕吐、肢体运动感觉障碍、视听障碍等视听障碍等换气过度综合征：呼吸深快、手足麻木换气过度综合征：呼吸深快、手足麻木抽搐：脑源性晕厥、心源性晕厥抽搐：脑源性晕厥、心源性晕厥自主神经功能障碍：血管舒缩障碍、低血糖自主神经功能障碍：血管舒缩障碍、低血糖
37、问诊要点问诊要点年龄、性别年龄、性别诱因及相关因素诱因及相关因素发生速度、持续时间发生速度、持续时间伴随症状伴随症状发作前后表现发作前后表现相关病史：心脏病、神经系统疾病相关病史：心脏病、神经系统疾病咳咳 嗽嗽（Cough)病因病因肺淤血：左心衰竭、二尖瓣狭窄肺淤血：左心衰竭、二尖瓣狭窄肺栓塞：血栓栓塞、气栓、瘤栓、羊水肺栓塞：血栓栓塞、气栓、瘤栓、羊水临床表现临床表现肺淤血：可伴呼吸困难、咳浆液性痰、咯血，夜间肺淤血：可伴呼吸困难、咳浆液性痰、咯血，夜间明显，坐位好转明显，坐位好转肺栓塞：伴胸痛、呼吸困难，不特异肺栓塞：伴胸痛、呼吸困难，不特异咯咯 血血（Hemoptysis）肺淤血肺淤血：
38、二尖瓣狭窄：痰中带血、小量咯血、大咯血二尖瓣狭窄：痰中带血、小量咯血、大咯血急性左心衰竭：粉红色泡沫样痰急性左心衰竭：粉红色泡沫样痰肺梗塞肺梗塞：粘稠暗红色血痰：粘稠暗红色血痰肺动脉高压肺动脉高压：先天性心脏病、原发性：先天性心脏病、原发性肺血管炎肺血管炎发发 绀绀（Cyanosis)又称又称紫绀紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色。粘膜呈青紫色。分类分类中心性发绀中心性发绀：由于心、肺疾病导致：由于心、肺疾病导致SaO2引起，全身引起，全身皮肤粘膜发绀，但皮肤温暖皮肤粘膜发绀，但皮肤温暖周围性发绀周围性发绀：周围循环血流障碍所致，肢体末梢与
39、下：周围循环血流障碍所致，肢体末梢与下垂部位发绀，皮温低，加温后发绀缓解垂部位发绀，皮温低，加温后发绀缓解混合性发绀混合性发绀心血管疾病引起的发绀心血管疾病引起的发绀心性混血性发绀心性混血性发绀：发绀型先天性心脏病，存：发绀型先天性心脏病，存在右向左分流，分流量超过心输出量的在右向左分流，分流量超过心输出量的13，SaO2淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀：右心衰竭、体循环回流：右心衰竭、体循环回流障碍、局部静脉病变障碍、局部静脉病变缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀：心力衰竭，重症休克：心力衰竭，重症休克混合性发绀混合性发绀：心力衰竭：心力衰竭小小 结结症状问诊是最重要的基本技能之一症状问诊是最重要的基本技能之一重视症状与其它临床资料的结合重视症状与其它临床资料的结合心血管疾病患者可以无症状，也可以有多种症状心血管疾病患者可以无症状，也可以有多种症状主要症状和次要症状主要症状和次要症状同病异症，症状与病情不一定平行同病异症，症状与病情不一定平行心血管系统与其它系统的相互影响心血管系统与其它系统的相互影响