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1、非化脓性关节炎非化脓性关节炎执业医师教学内容执业医师教学内容(理论考试理论考试)一、骨关节炎一、骨关节炎 (osteoarthritis,0A)关节软骨变性、关节软骨变性、完整性破坏完整性破坏,边缘骨赘形成边缘骨赘形成65岁以上约岁以上约68，75岁以上达岁以上达90(一一)病因病因 1易感因索高龄、女性、肥胖、遗易感因索高龄、女性、肥胖、遗传背景、存在其他疾病等。传背景、存在其他疾病等。2机械因素创伤、过度运动、关节机械因素创伤、过度运动、关节形态异常等。形态异常等。(二二)临床表现临床表现易累及负重关节，好发于膝关节、髋关节、腰椎、易累及负重关节，好发于膝关节、髋关节、腰椎、颈椎、颈椎、1
2、症状症状 (1)疼痛：活动时疼痛加重疼痛：活动时疼痛加重 (2)晨僵：晨僵：骨关节炎患者的晨僵时间比较短，一般不超过骨关节炎患者的晨僵时间比较短，一般不超过30分钟。分钟。2体征体征(1)压痛压痛(2)关节肿胀：关节肿胀：(3)骨摩擦音：即关节活动时出现弹响。以膝关骨摩擦音：即关节活动时出现弹响。以膝关节多见。节多见。(4)活动受限：活动受限：(三三)实验室和影像学检查实验室和影像学检查 1实验室检查实验室检查 血沉和血沉和C反应蛋白正常。反应蛋白正常。类风湿因子阴性类风湿因子阴性 2影像学检查对本病的诊断十分影像学检查对本病的诊断十分重要。重要。受累关节间隙狭窄，受累关节间隙狭窄，边缘骨赘形
3、成，边缘骨赘形成，软骨下骨质硬化、囊性变软骨下骨质硬化、囊性变 关节半脱位及关节游离体等。关节半脱位及关节游离体等。(五五)治疗治疗 治疗的目的治疗的目的:是缓解症状，改善关节功能，减少是缓解症状，改善关节功能，减少致残。致残。1非药物治疗非药物治疗对患者的教育十分重要。对患者的教育十分重要。指导患者进行适当的锻炼、减肥、指导患者进行适当的锻炼、减肥、防止关节过度运动和负重等。防止关节过度运动和负重等。2药物治疗药物治疗 (1)对乙酰氨基酚：是治疗对乙酰氨基酚：是治疗0A的首选的首选药物，药物，(2)非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：(3)糖皮质激素：糖皮质激素：(4)治疗治疗OA的特异性药物：的特
4、异性药物：氨基葡萄糖氨基葡萄糖 关节腔内注射的透明质酸钠，这类关节腔内注射的透明质酸钠，这类药物一般起效较慢，作用较弱。药物一般起效较慢，作用较弱。3手术治疗手术治疗在内科治疗无效，在内科治疗无效，可在关节镜下做关节清理术，可在关节镜下做关节清理术，畸形者可行截骨矫正术，畸形者可行截骨矫正术，晚期出现严重功能障碍晚期出现严重功能障碍 考虑人工关节置换考虑人工关节置换膝关节骨性关节炎的手术治疗膝关节骨性关节炎的手术治疗关节软骨的退行性变和继发性骨质增生关节软骨的退行性变和继发性骨质增生手术方式较多：关节镜清理、截骨矫形手术方式较多：关节镜清理、截骨矫形及关节表面置换术等及关节表面置换术等二、强直
5、性脊柱炎 以中轴关节慢性炎症、骨质破坏为主要特点的疾病，也可累及内脏器官出现关节外表现。典型的影像学改变是骶髂关节骨质破坏晚期脊柱“竹节样”变。(一)病因和发病机制 HLAB27基因?(二二)临床表现临床表现2030岁为高蜂发病年龄。岁为高蜂发病年龄。1症状症状 早期常表现为下腰部疼痛、不适、晨僵早期常表现为下腰部疼痛、不适、晨僵等，等，疼痛的特点是：静止痛、休息痛，活动疼痛的特点是：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，后反而可以减轻，约半数患者以下肢大关节肿痛为首发症约半数患者以下肢大关节肿痛为首发症状，如髋、膝、踝关节等，常为非对称性关状，如髋、膝、踝关节等，常为非对称性关节炎。节炎。随病
6、情进展，腰椎各个方向活随病情进展，腰椎各个方向活动受限，整个脊柱可自下而上发动受限，整个脊柱可自下而上发生强直生强直2体征骶髂关节压痛，脊柱前屈、体征骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，后伸、侧弯和转动受限，(三三)实验室和影像学检查实验室和影像学检查1实验室检查实验室检查 90患者患者HLA-B27阳性。阳性。2影像学检查影像学上发现骶髂关节影像学检查影像学上发现骶髂关节炎是诊断的关键。炎是诊断的关键。(1)x线：。线：。(2)骶髂关节骶髂关节CT或磁共振检查：分辨或磁共振检查：分辨率高，能发现骶髂关节的轻微变化率高，能发现骶髂关节的轻微变化(四)诊断与鉴别诊断 1984年修订的纽
7、约分类诊断标准如下：1临床标准腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。2放射学标准双侧级或单侧级骶髂关节炎。肯定AS：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准者。强直性脊柱炎应与外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛相鉴别。(五)治疗 1非药物治疗鼓励患者坚持活动，指导患者选择恰当的锻炼方式，注意立、坐、卧的正确姿势；睡硬板床、低枕等。2药物治疗(1)非甾体抗炎药：(2)改变病情抗风湿药物：改变病情抗风湿药物：最常使用的药物是柳氮磺吡啶，甲氨
8、蝶呤、最常使用的药物是柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺等来氟米特、沙利度胺等(3)糖皮质激素：糖皮质激素：重症或顽固性关节炎患者可局部或全身应重症或顽固性关节炎患者可局部或全身应用。用。(4)肿瘤坏死因子拮抗剂：肿瘤坏死因子拮抗剂：是治疗强直性脊柱炎的有效药物是治疗强直性脊柱炎的有效药物3手术治疗对于髋关节僵直和严重脊柱后手术治疗对于髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期患者。可行人工关节置换术和凸畸形的晚期患者。可行人工关节置换术和畸形矫正术。畸形矫正术。竹竹节节样样改改变变三、类风湿关节炎三、类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA)是以对称性多关节炎症和骨质破是
9、以对称性多关节炎症和骨质破坏为主要特征的系统性自身免疫性疾坏为主要特征的系统性自身免疫性疾病，病，是慢性、进行性、侵蚀性疾病是慢性、进行性、侵蚀性疾病(二二)临床表现临床表现 RA可以在任何年龄发病。最多见于可以在任何年龄发病。最多见于3550岁，女性多于男性。岁，女性多于男性。1关节表现关节表现 可分为滑膜炎和关节结构破坏的表可分为滑膜炎和关节结构破坏的表现现(1)晨僵：指受累关节静止一段时间后晨僵：指受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后尤其是晨起后)，开始活动时出现僵硬，开始活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解的现象。感，活动一段时间后缓解的现象。持续时间持续时间1小时者对小时者对RA的意
10、义较大。的意义较大。(2)疼痛与压痛：疼痛与压痛：最常受累部位为腕关节、掌指关节、最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，近端指间关节，多呈对称性、持续性，但时轻时重。多呈对称性、持续性，但时轻时重。(3)关节肿：关节肿：(4)关节畸形：见于晚期患者关节畸形：见于晚期患者2关节外表现关节外表现(1)类风湿结节：是最常见的关节外表现，类风湿结节：是最常见的关节外表现，位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位，臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位，结节大小不一，质硬，无压痛。多对称性分结节大小不一，质硬，无压痛。多对
11、称性分布。结节不仅是布。结节不仅是RA的特异性皮肤表现，也是的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。疾病活动的表现。(2)类风湿血管炎：可见于任何部位，如皮类风湿血管炎：可见于任何部位，如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。(3)肺：肺受累很常见。肺间质病变肺：肺受累很常见。肺间质病变(4)血液系统：贫血和血小板增多在病血液系统：贫血和血小板增多在病情活动期情活动期RA患者中十分常见，病情稳定患者中十分常见，病情稳定后贫血改善，血小板也可以恢复正常。后贫血改善，血小板也可以恢复正常。(5)干燥综合征：干燥综合征：见于见于3040的的RA患者患者,表现为口表现为口干、眼干症状。干、眼
12、干症状。(6)其他：如心包炎、神经系统受累等，其他：如心包炎、神经系统受累等，但肾脏受累少见。但肾脏受累少见。(三三)实验室和其他检测实验室和其他检测 1实验室检查实验室检查类风湿因子类风湿因子(RF)：见于：见于70的的RA患者，患者，需要强调的是需要强调的是RF阴性不能排除阴性不能排除RA，RF阳性也不一定就能够诊断阳性也不一定就能够诊断RA抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体(抗抗CCP)：早期诊断：早期诊断2X线检查双手、足线检查双手、足x线对线对RA诊断、疾病分期诊断、疾病分期和监测疗效非常重要。和监测疗效非常重要。(四四)诊断标准和鉴别诊断诊断标准和鉴别诊断1诊断标准诊断标准:采用美国
13、风湿病学会采用美国风湿病学会1987年修订的分类标准，年修订的分类标准，即符合以下即符合以下7项中项中4项者可诊断为项者可诊断为RA。(1)晨僵持续至少每天晨僵持续至少每天l小时，病程至少小时，病程至少6周。周。(2)有有3个或个或3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6周。周。(3)腕关节、掌指关节、近端指问关节肿腕关节、掌指关节、近端指问关节肿,至少至少6周周(4)对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6周；周；(5)有类风湿结节。有类风湿结节。(6)血清类风湿因子阳性。血清类风湿因子阳性。(7)X线改变线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。2鉴别诊断(1)
14、骨关节炎：手指关节受累时易与RA混淆骨关节炎多见于50岁以上人群，受累关节为骨性膨大，绝大多数患者血沉正常、RF阴性。X线示关节间隙狭窄、边缘呈唇样增生(2)强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节，骶髂关节和脊柱常有典型的影像学改变。可有家族史，RF阴性，90%以上患者HLA-B27阳性。(五)治疗 尽管目前尚缺乏根治与预防RA的有效措施，但是近年来早期诊断和规范化药物治疗已经使RA患者的预后得到非常明显的改善，需要手术治疗的患者已经越来越少。RA治疗的目的是减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高患者的生活质量。治疗治疗
15、RA的药物主要分为三大类：的药物主要分为三大类：1非甾体抗炎药非甾体抗炎药2糖皮质激素糖皮质激素 3改变病情抗风湿药物改变病情抗风湿药物首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。其他包括柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、环磷其他包括柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。另外，常用的植物药制剂包括酰胺、硫唑嘌呤等。另外，常用的植物药制剂包括雷公藤多苷、白芍总苷等。雷公藤多苷、白芍总苷等。类风湿性关节炎的手术治疗类风湿性关节炎的手术治疗早期早期-滑膜切除术滑膜切除术晚期晚期-关节成形或关节置换术关节成形或关节置换术四、痛四、痛 风风 痛风是由
16、于嘌呤代谢障碍所导痛风是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病，常表现为急慢性关致的代谢性疾病，常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病等。多见节炎、痛风石、间质性肾病等。多见于于30岁以上的男性，常有家族遗传岁以上的男性，常有家族遗传史。史。(一一)临床表现临床表现1无症状性高尿酸血症期无症状性高尿酸血症期 2急性关节炎期急性关节炎期 常有以下特点：常有以下特点：多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见，其和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、
17、手指、肘关节；余依次为踝、膝、腕、手指、肘关节；秋水仙碱治疗后，关节症状可以迅速缓秋水仙碱治疗后，关节症状可以迅速缓解；解；常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；时血尿酸水平正常；3慢性期慢性期 主要表现为痛风石及慢性关节炎主要表现为痛风石及慢性关节炎 4肾脏并发症肾脏并发症(1)痛风性肾病：痛风性肾病：(2)尿酸性肾石病：尿酸性肾石病：(二二)实验室及其他检查实验室及其他检查 1尿酸测定包括血尿酸、尿酸测定包括血尿酸、24小时小时尿尿酸测定。尿尿酸测定。2偏振光显微镜关节滑液或痛风偏振光显微镜关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶。石中可见呈
18、针形的尿酸盐结晶。3X线线 可见非特征性软组织肿胀，可见非特征性软组织肿胀，关节面不规则，穿凿样或虫蚀样骨破关节面不规则，穿凿样或虫蚀样骨破坏。坏。(三三)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1诊断诊断 关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本，膜组织或痛风石标本，经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶是痛风经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准。诊断的金标准。2鉴别诊断鉴别诊断(1)类风湿关节炎：类风湿关节炎：(2)化脓性关节炎：多化脓性关节炎：多数起病急，可伴发热，但是不经过治疗关节数起病急，可伴发热，但是不经过治疗关节炎很少自发缓解，关节滑液可
19、培养出细菌。炎很少自发缓解，关节滑液可培养出细菌。(四四)预防和治疗预防和治疗1一般治疗控制饮食总热量；一般治疗控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物限制饮酒和高嘌呤食物(如海鲜、动物如海鲜、动物内脏等内脏等)的大量摄入；每天饮水的大量摄入；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；排泄的药物如噻嗪类利尿药；2高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 目的是使血尿酸维持正常水平。目的是使血尿酸维持正常水平。(1)促尿酸排泄药：促尿酸排泄药：苯溴马隆能抑制近端肾小管对尿酸盐的重苯溴马隆能抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排
20、泄，吸收，从而增加尿酸的排泄，(2)抑制尿酸生成药物：抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，的生成减少，(3)碱性药物：碱性药物：碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶。形成结晶。3急性痛风性关节炎期的治疗急性痛风性关节炎期的治疗(1)非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：(2)糖皮质激素：糖皮质激素：(3)秋水仙碱：秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物，然而治疗急性痛风性关节炎的有效药物，然而由于治疗剂量与胃肠道耐受剂量十分接近，由于治疗剂量与胃肠道耐受剂量十分接近，不良反应多，因此应用已经越来越少。不良反应多，因此应用已经越来越少。4发作间歇期和慢性期的处理治疗目发作间歇期和慢性期的处理治疗目的是维持血尿酸正常水平，较大痛风石的是维持血尿酸正常水平，较大痛风石或已经破溃者可手术剔除。或已经破溃者可手术剔除。5其他痛风常伴发代谢综合征，应对其他痛风常伴发代谢综合征，应对高血压、高血脂、肥胖及胰岛素抵抗等高血压、高血脂、肥胖及胰岛素抵抗等进行综合治疗。进行综合治疗。