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1、心功能不全的处理概念概念心功能不全心功能不全 原因原因心功能不全心功能不全 原因原因心功能不全心功能不全 诱因诱因心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因 1 1、感染，尤其是肺部感染和败血症。、感染，尤其是肺部感染和败血症。、感染，尤其是肺部感染和败血症。、感染，尤其是肺部感染和败血症。2 2、哮喘、哮喘、哮喘、哮喘、肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞 3 3、酸碱失衡及电解质紊乱、酸碱失衡及电解质紊乱、酸碱失衡及电解质紊乱、酸碱失衡及电解质紊乱 4 4、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常 5 5、过多过快输液，、过多过快输液，、过多过快输液，、过多过快输液，尤其原有心肺疾患或肾衰
2、换者尤其原有心肺疾患或肾衰换者尤其原有心肺疾患或肾衰换者尤其原有心肺疾患或肾衰换者 6 6、其他：劳累、紧张、激动、贫血、妊娠和、其他：劳累、紧张、激动、贫血、妊娠和、其他：劳累、紧张、激动、贫血、妊娠和、其他：劳累、紧张、激动、贫血、妊娠和分娩、甲亢、洋地黄药物中毒。分娩、甲亢、洋地黄药物中毒。分娩、甲亢、洋地黄药物中毒。分娩、甲亢、洋地黄药物中毒。心功能不全心功能不全 原因原因肿瘤患者心衰的原因肿瘤患者心衰的原因n n1 1、既往长期化疗的损伤；、既往长期化疗的损伤；n n2 2、放疗的损伤；、放疗的损伤；n n3 3、环磷酰胺、蒽环类等化疗药物的毒性；、环磷酰胺、蒽环类等化疗药物的毒性；
3、n n4 4、容量负荷过重（水化）、容量负荷过重（水化）n n5 5、心脏本身疾病、心脏本身疾病n n6 6、肺功能不全（肺部感染）、肺功能不全（肺部感染）一、左心衰肺淤血+心排量减少 症状：1.呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.头昏乏力、心悸疲倦、发绀 4.少尿及肾功能损害 体征：1.肺部湿性罗音 2.心脏：原发基础疾病心脏体征 心脏大、P2亢、S3（病理性）心功能不全心功能不全 临床表现临床表现一一.症状：症状：1.1.呼吸困难呼吸困难(常见、早常见、早)：肺淤血和肺顺应性肺淤血和肺顺应性肺活量肺活量。起初起初“劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难”之后劳动耐力逐渐下降之后劳动耐力逐渐下降，“阵
4、发性阵发性夜间呼吸困难夜间呼吸困难”，“心源性哮喘心源性哮喘”“端坐呼吸端坐呼吸”。2.2.咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支气管黏膜淤血，白色或粉红肺泡和支气管黏膜淤血，白色或粉红色泡沫样痰。色泡沫样痰。3.3.倦怠、乏力倦怠、乏力（低（低COCO）；）；嗜睡、烦躁嗜睡、烦躁（脑缺氧）。（脑缺氧）。4.4.少尿和肾功能损害：少尿和肾功能损害：早期肾血流量减少早期肾血流量减少少尿少尿，晚期肌酐、，晚期肌酐、尿素氮升高尿素氮升高肾功能不全症状。肾功能不全症状。二二.体征：体征：原有心脏病体征；心尖区舒张期原有心脏病体征；心尖区舒张期奔马律；交替脉；奔马律；交替脉；心尖区心尖区 收缩期杂音
5、（左室扩张收缩期杂音（左室扩张二尖瓣关闭不全）；二尖瓣关闭不全）；肺底部湿罗音；哮鸣音或干罗音肺底部湿罗音；哮鸣音或干罗音（继发性支气管痉挛）。继发性支气管痉挛）。心功能不全心功能不全 临床表现临床表现二、右心衰：体循环淤血 症状：1.消化道症状：最常见食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘2.劳力性呼吸困难：烦闷不适3.其他：少尿，夜尿。体征：1.水肿：下垂性凹陷性，胸水 2.颈静脉充盈，肝颈静脉返流 征阳性。3.充血性肝肿大，压痛，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水 4.心脏体征：右心室增大心功能不全心功能不全 临床表现临床表现三、全心衰竭三、全心衰竭症状症状（多脏器慢性持续充血（多脏器慢性持续充血功
6、能改变）：功能改变）：食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿、肝区胀痛、黄疸。食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿、肝区胀痛、黄疸。体征：体征：1.1.原有心脏病体征原有心脏病体征,2.2.三尖瓣区收缩期杂音（三尖瓣区收缩期杂音（RVRV扩张扩张TR TR）。）。3.3.体循环静脉压体循环静脉压 a.a.颈静脉充盈、怒张；肝颈返流征（颈静脉充盈、怒张；肝颈返流征（+）。）。b.b.肝肿大、压痛；肝硬化肝肿大、压痛；肝硬化黄疸、腹水、肝功能损害。黄疸、腹水、肝功能损害。c.c.局部水肿（下垂部），全身水肿（重）。局部水肿（下垂部），全身水肿（重）。d.d.胸水（右侧多见，双侧），腹水。胸水（右侧多见，双侧
7、），腹水。e.e.紫绀紫绀(周围型周围型长期右心衰长期右心衰静脉压静脉压静脉血氧静脉血氧)。f.f.恶液质（营养不良，消瘦）。恶液质（营养不良，消瘦）。心功能不全心功能不全 临床表现临床表现心功能不全心功能不全 早期表现早期表现n n原因不明的疲乏或食欲减退、运动耐力明显减低原因不明的疲乏或食欲减退、运动耐力明显减低原因不明的疲乏或食欲减退、运动耐力明显减低原因不明的疲乏或食欲减退、运动耐力明显减低n n心率增加心率增加心率增加心率增加15152020次次次次/分，可能是左心功能降低的分，可能是左心功能降低的分，可能是左心功能降低的分，可能是左心功能降低的最早期征兆最早期征兆最早期征兆最早期征
8、兆n n劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、高枕卧位劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、高枕卧位n n体检左心室增大、舒张早期或中期奔马律、体检左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2P2亢亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音和哮鸣音n n血氧饱和度下降血氧饱和度下降n n心电图心电图心电图心电图n n X X线胸片线胸片n n超声心动图超声心动图 n n动脉血气分析动脉血气分析 n n 常规检查：血常规、常规检查：血常规、生化生化(肝肾功能不全）肝肾功能不全）、CRPCRP、D D二聚体，（二聚体，（植入延缓植入延缓）n n心衰标志物：心衰
9、标志物：BNP BNP 及及 NT-proBNPNT-proBNPn n心肌坏死标志物：心梗三项，心肌酶谱心肌坏死标志物：心梗三项，心肌酶谱心功能不全心功能不全 辅助检查辅助检查心衰诊断n n BNPBNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400ng/L400ng/L 心衰可能性很小，阴性预测值为心衰可能性很小，阴性预测值为90%90%；n n BNPBNP 400ng/L400ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500ng/L1500ng/L 心衰可能性很大，阳性预测值为心衰可能性很大，阳性预测值为90%90%；心功能不全心功能不全 标志物标志
10、物n n心衰危险分层心衰危险分层心衰危险分层心衰危险分层 高危人群：有心衰表现，高危人群：有心衰表现，高危人群：有心衰表现，高危人群：有心衰表现，BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者水平又显著增高者水平又显著增高者水平又显著增高者n n评估心衰预后评估心衰预后评估心衰预后评估心衰预后 心衰病人，如心衰病人，如心衰病人，如心衰病人，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP持续走高，持续走高，持续走高，持续走高，预后不良预后不良预后不良预后不良n n中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压心功能不全心功能不全 标志物标志物心功能不全心功能不全 治疗治疗
11、主要措施：主要措施：主要措施：主要措施：1)1)减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；2)2)提高心肌收缩力提高心肌收缩力提高心肌收缩力提高心肌收缩力。氧疗氧疗 其他其他 镇静镇静 利尿利尿 洋地黄洋地黄 血管扩张剂血管扩张剂治疗治疗具具 体体 措措 施施心功能不全心功能不全 治疗治疗医生：医生：如何诊断，早期发现如何诊断，早期发现护理：护理：1)1)吸氧；吸氧；2)2)计出入水量，称体重；计出入水量，称体重；3)3)控制输液速度；控制输液速度；4)4)利尿，呋塞米，托拉塞米，氨茶碱或多利尿，呋塞米，托拉塞米，氨茶碱或多 巴胺辅助巴胺辅助(骨髓瘤要谨慎骨髓瘤要谨慎)；5)5)强心，洋地黄类药物，小剂量多巴胺；强心，洋地黄类药物，小剂量多巴胺；6)6)扩血管扩血管:硝酸甘油，硝酸甘油，(单单)硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 醇，硝普钠；醇，硝普钠；心功能不全心功能不全 治疗治疗 7)7)镇静；镇静；8)8)查电解质，白蛋白；查电解质，白蛋白；9)9)补充足够的能量；补充足够的能量；10)10)控制血压控制血压(ACEI)(ACEI)；11)11)监测监测BNPBNP和和CVCCVC；12)12)补充胶体（血浆，白蛋白）；补充胶体（血浆，白蛋白）；13 13）输红细胞。）输红细胞。心功能不全心功能不全 治疗治疗