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1、护理核心制度理核心制度XXX医院医院护理部理部XX2018年年1月月内内容容一、一、护理理查对制度制度二、二、护理理值班、交班制度班、交班制度三、分三、分级护理制度理制度四、医嘱四、医嘱执行制度行制度五、危重病人五、危重病人抢救制度救制度六、六、护理文理文书书写管理制度写管理制度七、七、临床床输血血过程管理制度程管理制度八、八、护理不良事件管理制度理不良事件管理制度内容内容九、九、压疮管理制度管理制度十、十、预防各种防各种导管脱落管理制度管脱落管理制度十一、防范患者跌倒十一、防范患者跌倒/坠床管理制度床管理制度十二、消毒隔离制度十二、消毒隔离制度十三、病房物品、十三、病房物品、药品、器材管理制
2、度品、器材管理制度十四、十四、护理告知制度理告知制度十五、十五、护理会理会诊制度制度十六、十六、护理安全管理制度理安全管理制度一、一、护理理查对制度制度查对制度是保制度是保证病人安全，防止差病人安全，防止差错事故事故发生的一生的一项重要措施，因此，重要措施，因此，护士在工作士在工作中必中必须严肃认真一真一丝不苟，不苟，严格格执行行“三三查八八对”，才能保，才能保证病人的安全和病人的安全和护理工作的理工作的正常正常进行。行。（一）医嘱（一）医嘱查对制度制度1、转抄和抄和处理医嘱后理医嘱后应每班每班查对并并签全名。全名。一、一、护理理查对制度制度（一）医嘱（一）医嘱查对制度制度2、对有疑有疑问的医
3、嘱必的医嘱必须问清楚后，方可清楚后，方可执行。行。3、抢救病人救病人时，医生下达口，医生下达口头医嘱，医嘱，执行者必行者必须复复诵一遍，一遍，经双方核双方核实无无误后方可后方可执行，并行，并暂时保留用保留用过的空安瓶，的空安瓶，经二人核二人核对后再弃去。后再弃去。4、整理、整理、转抄抄长期医嘱期医嘱执行行单后后须经二人二人查对5、医嘱要班班、医嘱要班班查对，每天，每天总查对。当日白班医嘱。当日白班医嘱由主班由主班护士与治士与治疗护士核士核对，夜班，夜班护士核士核对白班白班末核末核对的医嘱，夜班医嘱由次日主班的医嘱，夜班医嘱由次日主班护士核士核对，核核对后后签名，名，护士士长每周大每周大查对一次
4、，一次，护士士长不不在在时，须指定指定护士士进行行查对并并签名。名。一、一、护理理查对制度制度（二）用（二）用药查对制度制度1、严格遵守格遵守“三三查、八、八对、一注意、一注意”。三三查：操作前、操作中、操作后：操作前、操作中、操作后查对八八对：对床号、姓名、床号、姓名、药名、名、剂量、量、时间、用法、用法、浓度、批号。度、批号。一注意：注意一注意：注意药物不良反物不良反应。2、备药时和使用和使用药品前，要品前，要检查质量、量、标签、失、失效期和批号，如不符合要求不得使用。效期和批号，如不符合要求不得使用。3、摆药后必后必须经他人核他人核对无无误并并签字后再字后再执行行。一、一、护理理查对制度
5、制度（二）用（二）用药查对制度制度4、易致、易致过敏的敏的药物，物，给药前前应详细询问过敏史。敏史。须做皮做皮试的的药物，待皮物，待皮试阴性后，方可抄治阴性后，方可抄治疗卡，卡，如皮如皮试阳性或缺阳性或缺药，应及及时记录，并尽快通知主，并尽快通知主管医生或管医生或值班医生取消或更改医嘱。班医生取消或更改医嘱。5、使用毒、麻、限、使用毒、麻、限、剧药品品时应反复核反复核对，使用，使用后保留安瓿后保留安瓿备查，同，同时在毒、麻醉在毒、麻醉药品管理品管理记录本上登本上登记并并签全名。全名。给多种多种药物物时，要注意配伍，要注意配伍禁忌。禁忌。一、一、护理理查对制度制度（二）用（二）用药查对制度制度6
6、、用、用药过程病人提出疑程病人提出疑问，应及及时查询，确，确认无无误，再向病人解，再向病人解释清楚后方可清楚后方可执行。行。（三）（三）输血血查对制度制度1、医、医护人人员到到输血科取血血科取血时与与发血的双方必血的双方必须共共同做好同做好“三三查八八对”。三三查：查对血液制品的血液制品的质量、有效期及量、有效期及输血装置血装置是否完好。是否完好。八八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉叉试验结果、血液制品种果、血液制品种类和血量。确定无和血量。确定无误后后方可取回。方可取回。一、一、护理理查对制度制度（三）（三）输血血查对制度制度2、输血前必血前必
7、须经二人核二人核对无无误后方可后方可执行，并在行，并在医嘱医嘱单、交叉合血、交叉合血单、输血血单上上签全名。全名。3、输血血时由两名医由两名医护人人员带病病历共同到病人床共同到病人床边，再次仔再次仔细进行行“三三查”“八八对”，确定无，确定无误后后进行行输血，并两人血，并两人签名。名。4、输血完血完毕后，医后，医护人人员将将输血血记录（交叉配血（交叉配血报告告单）贴在病在病历中，并将血袋送回中，并将血袋送回输血科至少血科至少保存一天，保存一天，统一一处理。理。一、一、护理理查对制度制度（四）手（四）手术病人病人查对制度制度1、核、核对病人：病人：应根据手根据手术通知通知单和病和病历核核对病人病
8、人床号、姓名、性床号、姓名、性别、年、年龄、诊断、手断、手术名称及部名称及部位（左、右）、位（左、右）、术前用前用药、药物物过敏敏试验结果及果及配血配血报告。把好告。把好“四关四关”：（1）接病人之前，与病房）接病人之前，与病房护士士查对。（2）进入手入手术间之前，与巡回之前，与巡回护士士查对。（3）进入手入手术间之后，与麻醉医生之后，与麻醉医生查对。（4）麻醉之前，与手）麻醉之前，与手术医生医生查对。一、一、护理理查对制度制度（四）手（四）手术病人病人查对制度制度2、手、手术患者均要使用患者均要使用“腕腕带”作作为识别的依据之一的依据之一（患者、通知（患者、通知单、病、病历、腕、腕带四者一致
9、）。四者一致）。3、使用手、使用手术包前要包前要检查名称、名称、灭菌效果、有效期，菌效果、有效期，无菌物品要无菌物品要严格格查对包外包外3M指示指示带、包内、包内灭菌指菌指示卡示卡显示示灭菌是否合格，菌是否合格，查看手看手术器械是否器械是否齐全，全，达到达到标准后方可使用。准后方可使用。4、手、手术物品物品查对：（1）体腔或深部）体腔或深部组织手手术使用的器械、使用的器械、缝针、纱布、布、纱垫等等须认真点清数目。真点清数目。一、一、护理理查对制度制度（四）手（四）手术病人病人查对制度制度（2）把好）把好“四关四关”：手：手术开始前、关开始前、关闭体腔前、体体腔前、体腔完全关腔完全关闭后、皮肤完
10、全后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。合后，清点数目相符。（3）清点）清点责任人：洗手任人：洗手护士、巡回士、巡回护士、主刀医士、主刀医生。清点生。清点时，洗手，洗手护士和巡回士和巡回护士士应对每件物品每件物品唱点两遍并准确唱点两遍并准确记录。5、手、手术取下的取下的标本由洗手本由洗手护士与手士与手术者核者核对后，后，随同病理随同病理检验单送送检。6、巡回、巡回护士士应正确填写正确填写手手术护理理记录单。二、二、护理理值班、交接班制度班、交接班制度1、护士士实行行24小小时连续的的轮班制，班制，坚守守岗位，履位，履行行职责，严格遵守医院格遵守医院规定的工作定的工作时数与数与护士士长派班制度，不擅
11、自派班制度，不擅自调班，不得脱班，不得脱岗，保，保证各各项护理工作准确、及理工作准确、及时地地进行。行。2、值班班护士士应掌握病室掌握病室动态，严密密观察病人病情察病人病情变化，尤其是急化，尤其是急诊、新人、危重、新人、危重、术后病人的病后病人的病情情变化，若化，若发现异常异常须立即通知医生并配合立即通知医生并配合处理，理，认真做好真做好护理理记录。3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及，及时向上向上级请示示汇报。二、二、护理理值班、交接班制班、交接班制度4、白班交班、白班交班报告由主班告由主班护士士书写白班交班写白班交班报告由告由主班主班护士士书写，要
12、求字迹工整、清晰，内容写，要求字迹工整、清晰，内容简明明扼要，有扼要，有连贯性，医学性，医学术语运用运用规范。范。5、早晨集体交接班、早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。交班后，由交班后，由护士士长带领交接班者共同巡交接班者共同巡视病房，病房，对危重患者、手危重患者、手术后患者、待后患者、待产妇、分娩后、小、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者儿患者以及有特殊情况的患者进行床行床头交接班。交接班。要求做到要求做到“记录上要写清上要写清”、“口口头要要讲清清”、“床床头要看清要看清”
13、。二、二、护理理值班、交接班制度班、交接班制度6、认真真详细对患者患者实行逐个床行逐个床头交接，如交接，如发现病情、治病情、治疗、器材、物品交代不清和、器材、物品交代不清和患者不在病房患者不在病房时须立即立即查问。接班。接班时发现的的问题应由交班者由交班者负责，接班后，接班后发现的的问题应由接班者由接班者负责。7、值班者必班者必须在交班前完成本班工作，需在交班前完成本班工作，需整理好所用物品，保持治整理好所用物品，保持治疗室、室、护士站清士站清洁，为下一班做好必要的准下一班做好必要的准备。遇有特殊。遇有特殊情况，必情况，必须做做详细交代，与接班者共同做交代，与接班者共同做好工作方可离去。好工作
14、方可离去。二、二、护理理值班、交接班制度班、交接班制度8、严格格执行行“十不交接十不交接”：衣着穿戴不整不：衣着穿戴不整不交接；危重患者交接；危重患者抢救救时不交接；患者出、不交接；患者出、入院或入院或转科、死亡未科、死亡未处理好不交接；医嘱理好不交接；医嘱未未处理完不交接；床理完不交接；床边处置未做好不交接；置未做好不交接；药品、物品、麻醉品、物品、麻醉药品数目不清品数目不清时不交接；不交接；清清洁卫生未生未处理好不交接；未理好不交接；未为下一班工下一班工作做好准作做好准备不交接；不交接；护理理记录未写完不交未写完不交接；接；输液、液、输血、各种引流不通血、各种引流不通畅、皮、皮试结果未果未
15、观察、未察、未记录不交接。不交接。9、交接班者共同巡、交接班者共同巡视检查病区是否达到清病区是否达到清洁、整、整齐、安静的要求及各、安静的要求及各项制度落制度落实的的情况。情况。二、二、护理理值班、交接班制度班、交接班制度10、交班前、交班前检查本班工作完成情况，巡本班工作完成情况，巡视病房，病房，了解医嘱了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好交班前行情况和病人的病情，并做好交班前的准的准备。交班。交班报告在交班前告在交班前1小小时开始开始书写，内容写，内容及格式按及格式按统一一规定。定。11、交接班的内容：、交接班的内容：（1）病室患者的）病室患者的动态:当天住院人当天住院人总人数、出院、人数
16、、出院、转科、分娩、手科、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危、死亡人数，以及新入院、危重病人、重病人、抢救病人、大手救病人、大手术病人病人护理完成情况；理完成情况；危重病人危重病人护理理记录；特殊；特殊检查、治、治疗、输血及思血及思想情想情绪波波动的病人重点交接并的病人重点交接并记录。（2）医嘱）医嘱执行情况，各种治行情况，各种治疗处置完成情况，置完成情况，对尚未完成的工作，尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。向接班者交待清楚。二、护理值班、交接班制度（3）重症和生活不能自理患者的基）重症和生活不能自理患者的基础护理理完成情况，完成情况，检查皮肤情况，各种管道的皮肤情况，各种管道的护理，理，
17、术后患者病情及后患者病情及伤口情况等。口情况等。查看昏看昏迷、迷、瘫痪等危重病人有无等危重病人有无压疮的的发生及基生及基础护理完成情况。理完成情况。12、交接班方法：、交接班方法：(1)、集体早交班（不超、集体早交班（不超过15分分钟）、）、(2)、文字交接：每班、文字交接：每班书写写护理理记录单，进行交班。行交班。(3)、床、床头交接：与接班者共同巡交接：与接班者共同巡视病房，病房，重点交接新入院、危重及大手重点交接新入院、危重及大手术患者、老患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。(4)、口、口头交接：一般患者采取口交接：一般患者采取口头交接。交
18、接。三、分三、分级护理制度理制度根据根据卫生部生部颁发的医院分的医院分级护理指理指导原原则，患者病情患者病情变化和生活自理能力，并根据患者的情化和生活自理能力，并根据患者的情况况变化化进行行动态调整，整，结合我院合我院实际，确定并，确定并实施不同施不同级别的的护理。理。（一）特（一）特级护理理适用适用对象：病情危重随象：病情危重随时需要需要进行行抢救的病人；救的病人；各种复各种复杂、疑、疑难、新开展的大手、新开展的大手术后需要重点后需要重点观察的病人；察的病人；严重重创伤、大面、大面积烧伤和和“五衰五衰”的病的病人等。人等。护理要求：理要求：1、严密密观察患者病情察患者病情变化，化，监测生命体
19、征，根据生命体征，根据医嘱，准确医嘱，准确测量量24小小时出入量；出入量；2、根据医嘱，正确、根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施，措施，观察、察、了解患者的反了解患者的反应。三、分三、分级护理制度理制度3、根据患者病情，正确、根据患者病情，正确实施基施基础护理和理和专科科护理，理，如口腔如口腔护理、理、压疮护理气道理气道护理及管路理及管路护理等，理等，实施安全措施；施安全措施；4、患者卧位舒适，保持功能位。、患者卧位舒适，保持功能位。5、根据患者病情正确、根据患者病情正确实施施专科科护理和健康教育并理和健康教育并履行相关告知制度。履行相关告知制度。6、遵守床旁交接班制度。、遵守床旁交接班制度
20、。7、记录重症重症护理理记录单。三、分三、分级护理制度理制度（二）一（二）一级护理：理：适用适用对象：病情象：病情趋向向稳定的重症患者；手定的重症患者；手术后或者治后或者治疗期期间需要需要严格卧床的患者；格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不生活完全不能自理且病情不稳定的患者；定的患者；生活部分自理，病情随生活部分自理，病情随时可能可能发生生变化的化的患者。患者。护理要求：理要求：1、每小、每小时巡巡视患者，患者，观察患者病情察患者病情变化；化；2、根据患者病情，、根据患者病情，测量生命体征并量生命体征并记录；三、分三、分级护理制度理制度3、根据医嘱，正确、根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施
21、，措施，观察、了解患者；察、了解患者；4、根据患者病情，正确、根据患者病情，正确实施基施基础护理和理和专科科护理，如口腔理，如口腔护理、理、压疮护理、气道理、气道护理及管路理及管路护理等，理等，实施安全措施；施安全措施；5、给予或帮助患者完成生活予或帮助患者完成生活护理；理；6、根据患者病情正确、根据患者病情正确实施施专科科护理和健康理和健康教育及功能教育及功能锻炼并履行相关告知制度。并履行相关告知制度。（三）二（三）二级护理：理：适用适用对象：病情象：病情稳定，仍需卧床的患者；定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。生活部分自理的患者。护理要求：理要求：三、分三、分级护理制度理制度1、每、每
22、2时巡巡视患者，患者，观察患者病情察患者病情变化；化；2、根据患者病情，、根据患者病情，测量生命体征并量生命体征并记录；3、根据医嘱，正确、根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施，措施，观察、了解患者的反察、了解患者的反应；4、根据患者病情，正确、根据患者病情，正确实施施护理措施和安理措施和安全措施全措施5、提供、提供护理相关的健康指理相关的健康指导。三、分三、分级护理制度理制度（四）三（四）三级护理：理：适用适用对象：生活完全自理且病情象：生活完全自理且病情稳定的患定的患者；生活完全自理且者；生活完全自理且处于康复期的患者。于康复期的患者。护理要求：理要求：1、每、每3时巡巡视患者，患者，观察
23、患者病情察患者病情变化；化；2、根据患者病情，、根据患者病情，测量生命体征；量生命体征；3、根据医嘱，正确、根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施，措施，观察、了解患者反察、了解患者反应；4、提供、提供护理相关的健康指理相关的健康指导。四、医嘱四、医嘱执行制度行制度（一）基本要求（一）基本要求1、医嘱由医、医嘱由医师下达，下达，护士士执行医嘱行医嘱应遵循遵循及及时、准确、准确、认真、完整的原真、完整的原则，严格格执行行查对制度。制度。2、医嘱必、医嘱必须经过执业医医师签名后才有效。名后才有效。一般情况下医一般情况下医师不得下达口不得下达口头医嘱，因医嘱，因抢救急危重病人需要下达口救急危重病人需要
24、下达口头医嘱医嘱时，执行行护士必士必须复复诵一遍，双方确一遍，双方确认无无误后方可后方可执行，并保留安瓶以便再次确行，并保留安瓶以便再次确认。抢救救结束后，医束后，医师应在在6小小时内据内据实补记医嘱。医嘱。四、医嘱四、医嘱执行制度行制度3、对有疑有疑问的医嘱，的医嘱，护士士须核核实无无误后方可后方可执行。行。4、凡需要下一班、凡需要下一班执行的行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。医嘱要做好交班，交接清楚。5、严禁医禁医师不看病人就开医嘱，凡有此不看病人就开医嘱，凡有此现象，象，护士士应坚决拒决拒绝执行。行。（二）（二）长期医嘱期医嘱1、长期医嘱由期医嘱由执行行护士在士在长期医嘱期医嘱执行行单上
25、填写上填写执行行时间并并签名。名。2、长期期备用医嘱：每次用医嘱：每次执行行时应由医由医师在在临时医嘱医嘱单上上记录医嘱内容，医嘱内容，护士士执行后在行后在临时医嘱医嘱单上上记录执行行时间并并签名。名。四、医嘱四、医嘱执行制度行制度（三）（三）临时医嘱医嘱1、有效、有效时间在在24小小时以内，以内，护士士应在限定在限定时间内内执行。行。对限定限定执行行时间的的临时医嘱，医嘱，应在限定的在限定的时间内内执行。即刻医嘱（行。即刻医嘱（st）应在医嘱开出后立即在医嘱开出后立即执行。行。护士士执行行临时医医嘱后，必嘱后，必须在在执行行时间标记栏内注明内注明执行行的准确的准确时间并并签全名。全名。2、临
26、时备用医嘱（用医嘱（sos）：）：12小小时内有效，内有效，护士士执行后，必行后，必须填写填写执行行时间并并签全名，全名，若未若未执行行则由当班由当班护士，用士，用红笔在此笔在此项医医嘱嘱栏内内标注注“未用未用”，并，并签名。名。3、药物敏物敏试结果果记录：阳性以：阳性以红笔笔“+”标记；阴性以；阴性以蓝笔作笔作“”标记，并，并签名。名。五、危重病人五、危重病人抢救制度救制度1、各科室的、各科室的抢救工作由有救工作由有临床工作床工作经验和和技技术水平的医水平的医师和和护士承担，各科室的士承担，各科室的抢救工作由科主任、救工作由科主任、护士士长负责组织指指挥。2、急救器材、急救器材、药品品齐备完
27、好，做到完好，做到“五定五定”（定数量品种、定位放置、定（定数量品种、定位放置、定专人管理、人管理、定期定期维修、定期消毒）、修、定期消毒）、“三无三无”（无（无过期、期、无无变质、无失效）、无失效）、“二及二及时”（及（及时检查、及及时补充）。充）。抢救物品一般不外借，以保救物品一般不外借，以保证应急使用。急使用。3、各、各级人人员必必须熟熟练掌握相关掌握相关抢救技救技术和和抢救用救用药，熟悉各种，熟悉各种抢救救仪器的性能及使器的性能及使用方法。用方法。五、危重病人五、危重病人抢救制度救制度4、参加、参加抢救人救人员应全力以扑、分工明确、全力以扑、分工明确、紧密配合、听从指密配合、听从指挥，
28、严格格执行各行各项规章章制度，及制度，及时、准确、准确执行医嘱，用行医嘱，用药、处置置正确无正确无误。5、若遇病人病情、若遇病人病情发生生变化，在通知医生的化，在通知医生的同同时，护理人理人员应根据病情及根据病情及时测量生命量生命体征，体征，实施施给氧、吸痰、建立静脉通路、氧、吸痰、建立静脉通路、人工呼吸、胸外按人工呼吸、胸外按压、止血等措施。、止血等措施。6、对危重病人危重病人应就地就地抢救，待病情救，待病情稳定后定后方可搬方可搬动，抢救救过程中程中严密密观察病情察病情变化，化，根据病情根据病情实施施护理，及理，及时评价价护理完成情理完成情况。况。五、危重病人五、危重病人抢救制度救制度7、对
29、病情病情变化、化、抢救救经过、用、用药种种类要要进行行详细交接。交接。执行口行口头医嘱医嘱时必必须复述核复述核对无无误后方可后方可执行，行，抢救救结束后医生束后医生应及及时据据实补写医嘱。写医嘱。药品空安瓶品空安瓶须经二人核二人核对后方可后方可丢弃。弃。8、对病情病情变化、化、抢救救经过、各种用、各种用药等等记录应准确、及准确、及时、完整，因、完整，因抢救病人未能救病人未能及及时书写写记录的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。9、抢救工作救工作进行同行同时，要通知病人家属并，要通知病人家属并做好安做好安抚工作。如家属不在，工作。
30、如家属不在，应及及时与病与病人家属人家属联系或通知有关部系或通知有关部门。10、抢救完救完毕，及，及时清理用物，清理用物，补充充药品、品、器材，器材，进行行终末消毒末消毒处理等。理等。六、六、临床床输血血过程管理制度程管理制度为了加了加强和和规范医院范医院临床床输血管理，确保血管理，确保临床床输血安全和血安全和输血血质量，根据中量，根据中华人人民共和国献血法、医民共和国献血法、医疗机构机构临床用血床用血管理管理办法（法（试行）、行）、临床床输血技血技术规范等法律法范等法律法规，制定本制度。，制定本制度。（一）、（一）、输血前，由两名医血前，由两名医护人人员核核对输血（血（检测）报告告单及血袋及
31、血袋标签各各项内容，内容，检查血袋有无破血袋有无破损渗漏，血液渗漏，血液颜色是否正色是否正常，准确无常，准确无误方可方可输血。血。六、六、临床床输血血过程管理制度程管理制度（二）、（二）、输血血时，由两名医，由两名医护人人员带病病历共同到病人床旁，核共同到病人床旁，核对病人姓名、性病人姓名、性别、年年龄、住院号、科室、床号、血型、血液、住院号、科室、床号、血型、血液种种类和和剂量等、确量等、确认与与报告告单相符，再次相符，再次检查血液有效期、血液血液有效期、血液质量及一次性量及一次性输血血器的完好，准确无器的完好，准确无误时，严格格执行无菌技行无菌技术操作，操作，进行行输血。血。（三）、血液制
32、（三）、血液制剂放在室温下不得超放在室温下不得超过30分分钟，取回的血液，取回的血液应按照相关要求尽快按照相关要求尽快输用。用。六、六、临床床输血血过程管理制度程管理制度1全血或全血或红细胞，要求在离开胞，要求在离开26的的贮存温度后存温度后30分分钟开始开始输注，一袋血（注，一袋血（200ml或或300ml）要求在）要求在4小小时内内输注完注完毕，一袋，一袋血血4小小时内未内未输注完注完毕应废弃。弃。2血小板制血小板制剂，收到后尽快，收到后尽快输注，要求以注，要求以患者可以耐受的患者可以耐受的较快速度快速度输入，每袋血小入，每袋血小板板应在在20分分钟内内输注完注完毕。3.血血浆收到后尽快收
33、到后尽快输注，要求以患者可以耐注，要求以患者可以耐受的受的较快速度快速度输入，入，200ml血血浆应在在20分分钟内内输完。完。（四）、科室不得自行（四）、科室不得自行贮血，血，暂时不不输注注的血液的血液应保存于保存于输血科）血科）输血血专用冰箱中，用冰箱中，直至直至输血前取走。血前取走。六、六、临床床输血血过程管理制度程管理制度（五）、（五）、输血前用静脉注射生理血前用静脉注射生理盐水冲洗水冲洗输血管道，确血管道，确认静脉通路通静脉通路通畅。输血器必血器必须具具备过滤功能，符合国家相关功能，符合国家相关标准，至准，至少每少每12小小时更更换一次。一次。（六）、（六）、输血前将血袋内的成分血前
34、将血袋内的成分轻轻混匀，混匀，避免避免剧烈震烈震荡。血液内不得加入其他。血液内不得加入其他药物，物，如需稀如需稀释只能用静脉注射生理只能用静脉注射生理盐水。水。输用用不同供血者的血液不同供血者的血液时，前一袋血，前一袋血输尽后，尽后，用静脉注射生理用静脉注射生理盐水冲洗水冲洗输血器，再接下血器，再接下一袋一袋继续输注。患者无注。患者无输血（不良）反血（不良）反应等特殊情况，一般不得在等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉血中途拔掉输血器，以免造成血液人血器，以免造成血液人为污染。染。六、六、临床床输血血过程管理制度程管理制度（七）、（七）、输血血过程中程中应先慢后快，根据病先慢后快，根据病情和年情
35、和年龄调整整输注速度，并注速度，并严密密观察患者察患者有无有无输血不良反血不良反应。重点。重点监测以下几个以下几个阶段：开始段：开始输血前；开始血前；开始输血后血后15分分钟以内；以内；输血血过程中至少每小程中至少每小时一次；一次；输血血结束后束后4小小时。发现输血不良反血不良反应及及时按按“输血不良血不良反反应处理程序理程序”进行行处理。理。（八）、（八）、输血当天相关病程血当天相关病程记录内容内容应完完整整详细，应包括包括输血原因、血原因、输注种注种类、血、血型和数量，型和数量，输注注过程程观察情况，有无察情况，有无输血血不良反不良反应以及以及输血后血后疗效效评价情况等。价情况等。输血血记
36、录单上上应注明注明输血开始和血开始和结束的束的时间，并有并有输注核注核对者和者和输注注执行者的行者的签名。名。（九）、血液（九）、血液输注完注完毕，废血袋按照相关血袋按照相关规定予以定予以处理，并理，并记录。七、七、护理文件理文件书写与管理制度写与管理制度（一）（一）书写写1、护理人理人员严格格执行四川省病行四川省病历书写写规范。范。2、各种、各种记录符合符合标准要求及准要求及检查细则要求。要求。3、记录内容客内容客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完、完整、整、项目目齐全，字迹清晰、工整、无全，字迹清晰、工整、无错别字，用医学字，用医学术语。4、书写要写要实事求是，有事求是，有针对性，性，
37、对病人病人负责，能提供必要的法律依据。，能提供必要的法律依据。（二）（二）监督督1、护士士长负责管理，管理，护士士长不在不在时由由值班班护士士负责管理。各班管理。各班护理人理人员均要按管理均要按管理要求要求执行。行。七、七、护理文件理文件书写与管理制度写与管理制度2、医、医疗文件必文件必须保持整保持整洁，各种，各种记录单应按病按病历排列排列顺序整理，不得撕序整理，不得撕毁、涂改或、涂改或丢失。用后失。用后归还原原处。3、病人不得自行携、病人不得自行携带病病历出科室，外出会出科室，外出会诊或或转院院时，只，只许携携带病病历摘要。摘要。4、护理部每月理部每月组织护士士长对各各护理理单元元进行行质控
38、控检查，每月抽，每月抽查，并有，并有记录，评价，价，分析和反分析和反馈措施。措施。5、检查中中发现的的问题当当场反反馈给科科护士士长，科室做好科室做好记录并提出改并提出改进措施上措施上报护理部。理部。七、七、护理文件理文件书写与管理制度写与管理制度6、出院患者的病、出院患者的病历经整理后由整理后由护士士长和科和科质控控员总检查一次，凡一次，凡进入病案室后的病入病案室后的病历不得再借出不得再借出进行重新修改。行重新修改。7、患者出院或死亡后，其病、患者出院或死亡后，其病历须按按规定装定装订，由病案室，由病案室负责保管，保存期不得少于保管，保存期不得少于30年。年。8、病室交班、病室交班报告本，按
39、要求告本，按要求记录，用完后，用完后妥善保存妥善保存1年，以年，以备查阅。9、标有医有医疗机构的病案本、机构的病案本、单、册以及、册以及处方，各种方，各种检查申申请报告告单，证明文件等，明文件等，只限于本只限于本单位使用，不得位使用，不得转卖、转让和出和出借。其他医借。其他医疗机构不得冒用。机构不得冒用。八、八、护理不良事件理不良事件报告制度告制度护理不良事件是指在理不良事件是指在护理理过程中，程中，对患者患者及家属造成或可能造成人身及家属造成或可能造成人身损害或害或经济负担增加等不良后果的异常事件。（指在医担增加等不良后果的异常事件。（指在医院院对住院病人、住院病人、抢救病人等由于救病人等由
40、于护理不周，理不周，造成或可能造成直接或造成或可能造成直接或间接接导致病人受致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。）昏迷、甚至于死亡等事件。）1.在在护理活理活动中，必中，必须严格遵守医格遵守医疗卫生管生管理法律，行政法理法律，行政法规，部，部门规章和章和诊疗护理理规范、常范、常规，遵守，遵守护理服理服务职业道德。道德。八、八、护理不良事件理不良事件报告制度告制度2.各各护理理单元有防范元有防范处理不良事件的理不良事件的预案，案，预防其防其发生。生。3.各各护理理单元元应建立建立护理不良事件登理不良事件登记本，本，及及时据据实登登记。4.发生生护理不良事件后，要及理不良事件后，要及时评估事件估事
41、件发生后的影响，生后的影响，24小小时内如内如实上上报护理部，理部，并并积极采取挽救或极采取挽救或抢救措施，尽量减少或救措施，尽量减少或消除不良后果。消除不良后果。5.发生生护理不良事件后，有关的理不良事件后，有关的记录、标本、本、化化验结果及相关果及相关药品、器械均品、器械均应妥善保管，妥善保管，不得擅自涂改、不得擅自涂改、销毁。八、八、护理不良事件理不良事件报告制度告制度6.发生生护理不良事件后的理不良事件后的报告告时间：当事人：当事人应立即立即报告告值班医班医师、科、科护士士长和科主任，和科主任，由科由科护士士长24小小时内内报护理部，并交理部，并交书面面护理不良事件理不良事件报告表和告
42、表和护理理讨论分析分析处理理记录。7.各科室各科室应认真填写真填写“护理不良事件理不良事件报告表告表”，由，由护士士长登登记发生不良事件的生不良事件的经过、分、分析原因、后果及当事人析原因、后果及当事人对不良事件的不良事件的认识和建和建议。护士士长应负责组织对缺陷、事件缺陷、事件发生的生的过程及程及时调查研究，研究，组织科内科内讨论，对发生缺陷生缺陷进行行调查，分析整个管理制度、，分析整个管理制度、工作流程及工作流程及层级管理方面存在的管理方面存在的问题，确，确定事件的真定事件的真实原因并提出改原因并提出改进意意见或方案。或方案。护士士长将将讨论结果和改果和改进意意见或方案在一或方案在一周内周
43、内报送送护理部。理部。八、八、护理不良事件理不良事件报告制度告制度8.对发生的生的护理不良事件，理不良事件，组织护理理质量管量管理委理委员会会对事件事件进行行讨论，提出，提出处理意理意见；造成不良影响造成不良影响时，应做好有关善后工作。做好有关善后工作。9.发生不良事件后，生不良事件后，护士士长对发生的原因、生的原因、影响因素及管理等各个影响因素及管理等各个环节应作作认真分析，真分析，确定根本原因，及确定根本原因，及时制制订改改进措施，定期措施，定期对病区的病区的护理安全情况分析研理安全情况分析研讨，对工作工作中的薄弱中的薄弱环节制制订相关的防范措施。相关的防范措施。10.发生生护理不良事件的
44、科室或个人，如不理不良事件的科室或个人，如不按按规定保管，有意定保管，有意隐瞒，事后，事后经领导或他或他人人发现，须按情按情节严重程度（不良事件重程度（不良事件奖罚方案）方案）给予予处理。理。11.护理事故的管理按医理事故的管理按医疗事故事故处理条例理条例参照参照执行。行。九、九、压疮管理制度管理制度压疮是人体局部是人体局部组织因因长时间受受压和血液和血液循循环障碍，障碍，导致局部持致局部持续缺血、缺氧、缺血、缺氧、营养不良，养不良，进而出而出现皮肤和皮肤和软组织的的溃烂和和坏死。坏死。压疮可影响疾病的可影响疾病的转归甚至威甚至威胁病病人的生命。人的生命。规范范压疮管理流程及管理流程及压疮报告
45、、告、会会诊、难免免压疮申申报等制度，等制度，实施三施三级护理管理和理管理和监控，是有效控，是有效预防和管理防和管理压疮的的关关键。为预防防压疮及及对已患和已患和难免免压疮进行有效管理，行有效管理，现制制订我院我院压疮管理制度，管理制度，要求如下：要求如下：九、九、压疮管理制度管理制度1.根据根据泸县喻寺中心寺中心卫生院入院患者生院入院患者护理理评估估单对每位新入院患者每位新入院患者进行行评估，估，压疮风险评估估总评分分18分（分（Braden评分）者分）者,应采取采取预防防压疮的的护理措施；理措施；评估估总评分分14分者，挂警示分者，挂警示标识；评估估总评分分12分分者，填写者，填写泸县喻寺
46、中心寺中心卫生院生院难免免压疮申申报与与监控控记录表。表。监控控记录每两天每两天评估估记录一次。一次。2.院外院外带入或院内入或院内发生的生的压疮，要填写皮，要填写皮肤肤压疮观察察记录表，并每天表，并每天记录皮肤皮肤压疮情况至少情况至少1次。次。九、九、压疮管理制度管理制度3.科室科室护理人理人员发现压疮，不，不论是院内是院内还是是院外院外发生的，立即通知本科室生的，立即通知本科室护士士长，并，并及及时填写填写泸县喻寺中心寺中心卫生院皮肤生院皮肤压疮观察察记录表，在患者入院或院内表，在患者入院或院内发生生压疮24小小时内，将上内，将上报护理部。理部。4.护理部在接到理部在接到报告后，在告后，在
47、24小小时内到病房内到病房实地察看病人，了解情况，指地察看病人，了解情况，指导和督促和督促预防措施的落防措施的落实。5.向患者及家属家介向患者及家属家介绍压疮发生、生、发展及治展及治疗护理的一般知理的一般知识，指，指导其学会其学会预防防压疮的方法，如定的方法，如定时翻身、保持皮肤清翻身、保持皮肤清洁，每，每日用日用热毛巾擦洗背部及受毛巾擦洗背部及受压部位、使用部位、使用软枕等，使患者及家属枕等，使患者及家属积极配合并参与活极配合并参与活动。九、九、压疮管理制度管理制度6.科室科室积极采取治极采取治疗护理措施，做好每班交理措施，做好每班交接，密切接，密切观察皮肤察皮肤变化，及化，及时、准确做好、
48、准确做好护理理记录。7.当患者需要当患者需要转科科时，要与，要与转入科室交待清入科室交待清楚，相关楚，相关评估表及估表及监控控记录，随病，随病历转入入下一科室，必要下一科室，必要时在在转入科室入科室护理理记录单上上签字。字。8.对于院内于院内发生的生的压疮，还应填写填写护理不理不良事件良事件报告告单，报告告护士士长，护士士长于于当月底上当月底上报护理部。理部。9.如如隐瞒不不报，经护理部理部发现，与科室，与科室绩效效考核成考核成绩挂挂钩。10.病人出院，病人出院，转科，死亡科，死亡时，及，及时向向护理理部部报告告转归情况，完善情况，完善喻寺中心寺中心卫生院生院难免免压疮申申报与与监控控记录和皮
49、肤和皮肤压疮观察察记录表，并于当月底上表，并于当月底上报护理部。理部。十、十、预防各防各类导管脱落管理制度管脱落管理制度1、插管前。、插管前。检查导管管质量是否符合要求，量是否符合要求，不合要求一律不用，如不合要求一律不用，如过硬、硬、过软或型号或型号不符等。不符等。2、插管、插管时，导管插入深度符合要求，并妥管插入深度符合要求，并妥善固定。善固定。3、导管各管各连接接处连接接紧密、牢固。密、牢固。4、作好宣教，告知患者及家属留置管道的、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意目的、意义，保持管道通，保持管道通畅的注意事的注意事项，避免扭曲、受避免扭曲、受压、堵塞、活、堵塞、活动时扯脱。扯脱
50、。5、对意意识不清、躁不清、躁动、小儿等不配合的患、小儿等不配合的患者，者，应使用使用约束束带固定肢体，防止将管子固定肢体，防止将管子拔脱，必要拔脱，必要时根据医嘱根据医嘱给予予镇静静药。十、十、预防各防各类导管脱落管理制度管脱落管理制度6、在、在给患者患者实施各种治施各种治疗护理理时，如翻身，如翻身时应先固定好先固定好导管，再管，再给病人翻。病人翻。7、一旦、一旦发生生导管脱落，管脱落，应立即立即报告医生，告医生，并及并及时采取适当的采取适当的处置措施，注意置措施，注意观察病察病人生命体征及病情人生命体征及病情变化，及化，及时向向护士士长报告，填写不良事件上告，填写不良事件上报表表十一、防范