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1、临床常见细菌的鉴定程序和思路临床常见细菌的鉴定程序和思路包括药敏实验没有好的标本就没有好的检验结果。没有好的标本就没有好的检验结果。我们的工作都是从接收到标本开始，那么保证标本质量为其首要。所以对于标本的处理要严格按照标本处理手册来进行。包括标本的质量审定（是否合格），接种合适的培养基，选择适当的培养条件（如温度，气体环境等等）。对于手册上要求作Gram染色的标本要作染色，以对标本作出一个初步的评价。对于镜下见有较多脓细胞的标本要尽量找出细菌，除了Gram染色还可考虑吖啶橙、抗酸和Jimsa等染色。对于这类细胞多的标本作Gram染色时最好用传统的Gram染液充分考虑标本的潜在病原菌，对照标本接
2、种手册，选择适合的培养基接种，选择适当的气体环境放入孵箱内培养。细菌的分析鉴定细菌的分析鉴定 观察培养基中生长的菌落特点：菌落的大小，是否光滑，菌落边缘是否整齐，菌落的颜色如无色似水滴状、白色、灰色、黄色、以及色泽的深浅，是否透光及透光的强弱，菌落产生光泽，等等；菌落产生的溶血环的情况溶血、溶血、水溶性溶血、脂溶性溶血和其他的溶血特点；细菌产生的气味如铜绿假单胞菌的“生姜”味，酵母菌的酵母味，芳香黄杆菌的水果糖芳香味等等；w筛选出有意义的细菌。对待与体表相通部位的标本，排除常居菌和正常菌群的“背景噪音”干扰，以便有效地进行下一步实验。对于这一点，要求我们对致病菌、潜在病原菌、正常菌群和条件致病
3、菌以及正常菌群地分布及临床价值要熟练掌握。没意义的细菌得出的结果没有意义，会对临床产生误导作用。浪费试验室的人力物力。有害而无利。对培养出细菌的评价1.考虑是否有污染；2.结合标本的评价，评价细菌的临床价值；3.结合标本的采集部位；4.无菌部位标本所生长细菌，要排除污染的可能性；5.考虑临床危急程度，掌握及时报告的尺度。Gram染色 G+球菌w葡萄球菌 链球菌w观察溶血情况 观察菌落的大小、特点wGram染色的形态特点 血平板的溶血特点w触酶阳性 触酶（-）、胆汁七叶苷、6.5%NaCLw按照葡萄球菌的进行进一步鉴定 w学会使用胶乳试剂快速检测金黄色葡萄球菌 和MRSAw要求掌握葡萄球菌凝固酶
4、的试管法测定实验 溶血 w掌握MRSA、MRSCoN及其筛选和确认试验 首先考虑肺炎链球菌w掌握MRS的耐药机理和耐药性特点 注意菌落形态和染色特点w 做OPT试验等，注意PRP的问题 溶血等链球菌w考虑A群乙型链球菌，作BAC试验或Latex分群w特别考虑标本来源w考虑B群乙型链球菌，做CAMP试验或Latex分群w特别考虑标本来源w根据染色特点、菌落在血平板上的溶血特点和菌落大小等考虑肠球菌w进一步作胆汁七叶苷、6.5%NaCLw要求掌握肠球菌的耐药性特点w其他特征不明显的链球菌就用板条或Latex分群作系统试验鉴定G-杆菌杆菌w 路标：O-F试验 OX w w +-+肠杆菌科 非发酵菌
5、弧菌科 板条系统鉴定 板条系统鉴定 板条系统鉴定w w w 慨然法G-杆菌的特殊耐药性wESBLswAmpC酶w嗜麦芽嗜血杆菌（嗜血杆菌（苛养菌）w分离培养基：流感嗜血杆菌分离平板（巧克力）；菌落形态无色或浅灰色似水滴；G-细小杆菌或初代分离时为G-细长杆菌。w作卫星试验，鉴定是否为流感嗜血杆菌；掌握药敏试验方法和步骤。w测定Beta内酰胺酶的方法和临床意义。w充分了解新版NCCLS 药敏试验执行标准，将其贯彻于试验工作之中。w其中包含了抗生素药敏试验的纸片法和稀释法执行标准。其中对细菌特殊耐药性作了明确解释并对其耐药性的确认试验也做出了执行标准。特殊细菌耐药的特点wMRS的耐药特点：严格按照
6、NCCLS的执行标准来筛选和确证葡萄球菌是否为MRS。要能区分MRSCoP和MRSCoN确证试验中的差别。了解MRS的耐药机理是什么？它的耐药特点什么？对其结果的评价；Rx wESBLs的耐药特点：严格按照NCCLS的执行标准来筛选和确证肠杆菌科细菌是否为ESBLs。掌握ESBLs的筛选和鉴定试验，了解其耐药机理，掌握其耐药特性。对其结果作出临床评价；Rx：对青霉素类、头胞类及氨曲南耐药，即使体外试验为敏感。超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(Estended-spectrum -latamases,ESBLs)ESBLs是质粒介导的，为TEM-1，TEM-2和SHV-1的突变酶，包括TEM-3到
7、TEM-26，SHV-2SHV-6共近60种，与TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，仅有1到4个氨基酸的不同，由在分子质粒编码的，质粒分子量大约在23Kbs到100Kbs之间，能够被酶抑制剂所抑制，属于A类酶(分子生物学分类)。可以通过结合试验转给敏感菌，ESBLs又分为他啶型和噻肟型，在我国主要为噻肟型。现已在世界各地引起多次医院感染爆发流行。产ESBLs代表菌株为大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌。PRP的耐药特点：按照NCCLS的执行标准来筛选和确证肺炎链球菌是否为PRP。wPRP的耐药机理。wPRP的耐药特性。对其结果作出临床评价。wRx：对于青霉素中介或耐药的菌株，不推荐做氨苄西林，氨
8、苄西林/舒巴坦，头胞克罗，头胞他美，头胞克肟，头胞唑肟，氯碳头胞和美罗培南的药敏试验，因为目前尚无可靠的判定标准。应该告诉医生PRP对这些药的敏感率较低。肠球菌（E.C）的耐药特性 w注意VRE的检测，Van 6ug/ml,1菌落=耐药，通过MIC测定和动力试验产生的色素来区别获得性耐药（VanA,VanB）和那些对van中等水平耐药的E.Cw 握E.C的耐药特性以及充分了解氨基甙类高耐筛选的意义。对其结果作出正确的临床评价；Rxw了解AmpC酶的耐药特性；Rxw沙门氏菌和志贺氏菌 警告：不应报告选用1、2代头孢及氨基甙类，因为体外活性表现有活性，但临床无效。w利福平不能单独用于化疗。否则易产
9、生耐药性；w了解一些细菌的特殊的耐药谱。如嗜麦芽窄食单胞菌，屎肠球菌等等；w要具备药理学知识，充分了解抗生素，以帮助我们对药敏结果作出正确的分析；wcw2.G+杆菌 G-球菌 G-杆菌w了解AmpC酶的耐药特性；Rxw沙门氏菌和志贺氏菌 警告：不应报告选用1、2代头孢及氨基甙类，因为体外活性表现有活性，但临床无效。w利福平不能单独用于化疗。否则易产生耐药性；w了解一些细菌的特殊的耐药谱。如嗜麦芽窄食单胞菌，屎肠球菌等等；w了解本地区、本医院的医院感染菌的分布及耐药谱，以便对我们的每一份报告结果作出充分综合评价；w对细菌室的报告结果不能象其他的报告结果出了什么结果就报什么结果，而不加以分析。要对每一份结果作综合评价菌名与药敏结果是否相符？药敏谱是否有矛盾之处？等等