脑血管疾病诊断与治疗.pptx

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1、脑血管疾病诊断与治疗第一部分脑部解剖与功能 人脑的解剖结构人脑的解剖结构脑的组成脑的组成大脑大脑小脑小脑脑干脑干间脑间脑中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓中央沟中央沟顶叶顶叶枕叶枕叶小脑小脑额叶额叶外侧裂外侧裂颞叶颞叶左大脑外侧面左大脑外侧面人人脑纵切，示右大切，示右大脑半球半球丘丘脑下丘下丘脑松松果果体体胼胝体胼胝体垂体垂体中中脑脑桥延延脑小小脑一、脑干一、脑干上上下下间脑间脑中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓脑干脑干灰质：基本生命活动中枢灰质：基本生命活动中枢 （心血管运动、呼吸）（心血管运动、呼吸）白质：白质：上行传导束上行传导束下行传导束下行传导束1.1.延髓延髓 脊髓伸入颅腔的延续部分。延髓前面的结构与

2、脊髓伸入颅腔的延续部分。延髓前面的结构与脊髓近似，有脊髓近似，有前正中裂前正中裂，前外侧沟。前正中裂两侧，前外侧沟。前正中裂两侧有纵行隆起为锥体，是皮质下行的锥体束构成。有纵行隆起为锥体，是皮质下行的锥体束构成。在在延髓的下半部，锥体束形成若干小束，左右互相交延髓的下半部，锥体束形成若干小束，左右互相交叉，称锥体交叉。叉，称锥体交叉。延髓延髓脑神经脑神经舌下神经（舌下神经（）：延髓腹侧）：延髓腹侧副神经副神经 （）：延髓和脊髓上端外侧）：延髓和脊髓上端外侧迷走神经（迷走神经（）：延髓外侧舌咽神经下）：延髓外侧舌咽神经下舌咽神经（舌咽神经（）：延髓上部外侧）：延髓上部外侧2.2.脑桥脑桥 下缘通

3、过延髓脑桥沟与延髓分界。下缘通过延髓脑桥沟与延髓分界。上缘与中脑的大脑脚相接。上缘与中脑的大脑脚相接。脑桥部脑桥部脑神经脑神经三叉神经（三叉神经（）：脑桥中部腹外侧）：脑桥中部腹外侧外展神经（外展神经（）：脑桥和延髓交界处的腹侧）：脑桥和延髓交界处的腹侧面神经面神经 （）：脑桥和延髓交界处的腹侧）：脑桥和延髓交界处的腹侧 稍居外侧稍居外侧位听神经（位听神经（）：脑桥和延髓交界处的腹外侧）：脑桥和延髓交界处的腹外侧3.3.中脑中脑动眼神经（动眼神经（）：中脑腹侧）：中脑腹侧滑车神经（滑车神经（）：中脑背面）：中脑背面4.4.间脑间脑 视神经的连接部位。存在着上行和下行的视神经的连接部位。存在着上

4、行和下行的 神经传导束，以及具有调节功能的神经核。神经传导束，以及具有调节功能的神经核。间脑间脑丘脑：传入神经冲动的转换站。全身的感受器丘脑：传入神经冲动的转换站。全身的感受器 的神经纤维，除嗅觉外全部在丘脑更换的神经纤维，除嗅觉外全部在丘脑更换 神经元，然后才投射到大脑皮层。神经元，然后才投射到大脑皮层。是大是大 脑皮层以下脑皮层以下最高级的感觉中枢。最高级的感觉中枢。下丘脑：下丘脑：是大脑皮层以下调节是大脑皮层以下调节植物性神经活动植物性神经活动 的高级中枢，的高级中枢，也是人体对环境刺激发生也是人体对环境刺激发生 情绪性反应的高级调节部位。情绪性反应的高级调节部位。对体温、对体温、物质代

5、谢起调节作用。物质代谢起调节作用。还还通过控制垂体通过控制垂体 的内分泌活动的内分泌活动控制其它的内分泌腺。控制其它的内分泌腺。5.5.网状结构网状结构 在脑干中央部位，神经纤维交织成网，分布在脑干中央部位，神经纤维交织成网，分布有各种神经核。与中枢神经各部分具有广泛的有各种神经核。与中枢神经各部分具有广泛的联系。网状结构的功能，不仅影响大脑皮层的活联系。网状结构的功能，不仅影响大脑皮层的活动，而且对于躯体的运动和内脏活动具有调节作动，而且对于躯体的运动和内脏活动具有调节作用。用。例如：人体通过各种感受器，接受适宜的刺例如：人体通过各种感受器，接受适宜的刺激而产生的神经冲动，可以经有些上行传导

6、束的激而产生的神经冲动，可以经有些上行传导束的侧枝传入网状结构，再由网状结构经过侧枝传入网状结构，再由网状结构经过丘脑丘脑把各把各种感觉冲动广泛性地弥散地传到大脑皮层的广泛种感觉冲动广泛性地弥散地传到大脑皮层的广泛区域，以保持大脑皮层处于清醒状态。（这是产区域，以保持大脑皮层处于清醒状态。（这是产生注意力集中和其他意识活动的基础。）生注意力集中和其他意识活动的基础。）灰灰质小小脑白白质人的大人的大脑剖面剖面图二、小脑二、小脑1.1.结构及分布结构及分布小脑小脑分布：脑干背侧，大脑的后下方分布：脑干背侧，大脑的后下方结构结构蚓部蚓部小脑半球小脑半球表层：灰质，称小脑皮层表层：灰质，称小脑皮层内部

7、：白质及少数神经核内部：白质及少数神经核形态形态结构结构2.2.功能功能 维持躯体平衡、持躯体平衡、调节肌肉肌肉紧张程度、程度、协调随随意运意运动。对人体的运人体的运动起起协调的作用。的作用。小小脑受受损的病人，表的病人，表现出四肢乏力，行走出四肢乏力，行走摇晃晃不不稳，闭目站立，无法目站立，无法维持平衡。持平衡。三、大脑三、大脑（一）大脑皮层（灰质）（一）大脑皮层（灰质）1.1.位置：位置：位于大脑半球表层。位于大脑半球表层。2.2.结构：结构：表面有许多沟回，可增加大脑皮层表面有许多沟回，可增加大脑皮层表面积和神经元数量。表面积和神经元数量。3.3.功能：功能：A A、是调节人体生理活动的

8、最高级中枢。、是调节人体生理活动的最高级中枢。B B、重要的神经中枢有躯体运动中枢、躯体、重要的神经中枢有躯体运动中枢、躯体感觉中枢、语言中枢、视觉中枢、听觉中枢感觉中枢、语言中枢、视觉中枢、听觉中枢等。等。躯体运躯体运动区区躯体感躯体感觉区区视区区听听觉中枢中枢中央沟中央沟人人类大大脑皮皮层第一第一运运动区与躯体各部区与躯体各部分的关系示意分的关系示意图在中枢神在中枢神经系系统中中,调节人和高等人和高等动物生理活物生理活动的高的高级神神经中枢是中枢是在在大大脑皮皮层。1.1.大大脑皮皮层的中央前回的中央前回-第一运第一运动区区躯体运躯体运动中枢管理身体中枢管理身体对侧骨骼肌的随意骨骼肌的随意

9、运运动;躯体感躯体感觉中枢中枢则接受接受对侧皮肤、肌肉等皮肤、肌肉等处的感的感觉。如：如：中中风或半身不遂，是由于或半身不遂，是由于脑溢血溢血压迫了与大迫了与大脑躯体躯体运运动中枢或相中枢或相连的神的神经纤维。躯体各部分的运躯体各部分的运动机能机能在皮在皮层第一运第一运动区区都有其代表区都有其代表区;皮皮层代表区的位置与躯体各部分的关系是代表区的位置与躯体各部分的关系是倒置倒置的。的。即下肢的代表区在大即下肢的代表区在大脑皮皮层第一运第一运动区的区的顶部；部；头面部肌肉的代表区在底部；上肢代表区在两者之面部肌肉的代表区在底部；上肢代表区在两者之间。皮皮层代表区的范代表区的范围与与躯体各部分运躯

10、体各部分运动精精细复复杂程度程度有关。有关。躯体运躯体运动区区躯体感躯体感觉区区视觉中枢中枢听听觉性性语言中枢言中枢视觉语言中枢言中枢听听觉中枢中枢运运动性性语言中枢言中枢书写写语言中枢言中枢中央沟中央沟2.2.语言中枢语言中枢:控制人类的语言功能控制人类的语言功能（二）高级神经中枢的调节大脑皮层大脑皮层是人和高等动物生理活动的高级是人和高等动物生理活动的高级神经中枢神经中枢1.1.调节躯体运动与感觉调节躯体运动与感觉2.2.调节语言活动调节语言活动3.3.调节内脏活动（支配植物性神经的活动）调节内脏活动（支配植物性神经的活动）(三三)大脑白质大脑白质1.1.位置：位于大位置：位于大脑皮皮层以

11、内。以内。2.2.结构：由神构：由神经纤维构成。构成。3.3.功能：功能：A A、联系左右两个大系左右两个大脑半球。半球。B B、联系大系大脑皮皮层与小与小脑、脑干、脊髓。干、脊髓。（四）脑神经（四）脑神经1 1.分布：多分布于分布：多分布于头部的感部的感觉器官、皮肤器官、皮肤和肌肉等和肌肉等处2.2.类型：类型：感觉神经感觉神经（只含感觉神经纤维）（只含感觉神经纤维）嗅神经（嗅神经（）视神经（视神经（）位听神经（位听神经（）面面神神经视神神经迷走神迷走神经嗅神嗅神经位听神位听神经 运动神经运动神经（只含运动神经纤维）（只含运动神经纤维）动眼神经（动眼神经（）：）：滑车神经（滑车神经（）外展神

12、经（外展神经（）副神经副神经 （）舌下神经（舌下神经（）混合神经混合神经（兼有运动和感觉神经纤维）（兼有运动和感觉神经纤维）三叉神经（三叉神经（）面神经面神经 （）舌咽神经（舌咽神经（）迷走神经（迷走神经（）-30-大大脑纵裂裂胼胝体胼胝体大大脑横横裂裂外外侧沟沟中央沟中央沟顶枕沟枕沟额叶叶颞叶叶枕叶枕叶 顶叶叶岛叶叶 (一一)大脑的外形和分叶大脑的外形和分叶额叶额叶顶叶顶叶枕叶枕叶颞叶颞叶岛叶岛叶大脑纵裂大脑纵裂中央沟中央沟额叶额叶 枕叶枕叶顶叶顶叶顶枕沟顶枕沟外侧沟外侧沟中央沟中央沟顶枕沟顶枕沟颞叶颞叶大脑图解大脑图解-31-半球上外半球上外侧面面 中央前回中央前回中央沟中央沟中央后回中央

13、后回中央后沟中央后沟顶上小叶顶上小叶顶内沟顶内沟缘上回缘上回角回角回顶枕沟顶枕沟颞下回颞下回中央前沟中央前沟额上回额上回额上沟额上沟额中回额中回额下沟额下沟额下回额下回外侧沟外侧沟颞上回颞上回颞上沟颞上沟颞中回颞中回颞下沟颞下沟枕前切迹枕前切迹额叶：叶：中央前沟中央前沟 额上沟上沟 额下沟下沟 中央前回中央前回 额上回上回 额中回中回 额下回下回顶叶：叶：中央后沟中央后沟 顶内沟内沟 中央后回中央后回 顶上小叶上小叶 顶下小叶下小叶（缘上回、角回）上回、角回）颞叶：叶：颞上沟上沟 颞下沟下沟 颞上回上回 颞中回中回 颞下回下回 颞横回横回-32-半球的内半球的内侧面面 中央旁小叶中央旁小叶胼胝

14、体胼胝体第五第五脑室室距状沟距状沟楔叶楔叶舌回舌回海海马沟沟 扣扣带回回中央旁小叶中央旁小叶胼胝体沟胼胝体沟楔前叶楔前叶胼胝体胼胝体（压部）（压部）楔叶楔叶顶枕沟顶枕沟距状沟距状沟舌回舌回侧副沟侧副沟枕颞内侧回枕颞内侧回枕颞沟枕颞沟枕颞外侧回枕颞外侧回额上回额上回扣带沟扣带沟扣带回扣带回胼胝体干胼胝体干穹窿穹窿透明隔透明隔胼胝体膝胼胝体膝胼胝体嘴胼胝体嘴前连合前连合终板旁回终板旁回胼胝体下区胼胝体下区钩钩海马旁回海马旁回嗅脑沟嗅脑沟-33-嗅球嗅球嗅束嗅束嗅三角嗅三角前穿前穿质侧副沟副沟海海马旁回旁回钩枕枕颞内内侧回回枕枕颞外外侧回回齿状回状回海海马海海马结构构 半球下面半球下面 嗅球嗅球嗅束

15、嗅束视神经视神经前穿质前穿质视束视束动眼神经动眼神经三叉神经三叉神经脑桥脑桥展神经展神经舌下神经舌下神经锥体锥体锥体交叉锥体交叉垂体垂体嗅三角嗅三角乳头体乳头体大脑脚大脑脚灰结节灰结节滑车神经滑车神经面神经面神经前庭蜗神经前庭蜗神经舌咽神经舌咽神经迷走神经迷走神经副神经副神经橄榄橄榄小脑小脑-34-隔区隔区扣扣带回回海海马旁回旁回钩海海马齿状回状回岛叶前部叶前部颞极极边缘叶叶中央旁小叶中央旁小叶胼胝体沟胼胝体沟楔前叶楔前叶胼胝体胼胝体（压部）（压部）楔叶楔叶顶枕沟顶枕沟距状沟距状沟舌回舌回侧副沟侧副沟枕颞内侧回枕颞内侧回枕颞沟枕颞沟枕颞外侧回枕颞外侧回额上回额上回扣带沟扣带沟扣带回扣带回胼胝体

16、干胼胝体干穹窿穹窿透明隔透明隔胼胝体膝胼胝体膝胼胝体嘴胼胝体嘴前连合前连合终板旁回终板旁回胼胝体下区胼胝体下区钩钩海马旁回海马旁回嗅脑沟嗅脑沟-35-（二）（二）大大脑皮皮质功能定位功能定位 1 1第第躯体运躯体运动区区 中央前回、中央旁小叶前部（中央前回、中央旁小叶前部（4 4、6 6区）区）特点特点（1 1）上下）上下颠倒，但倒，但头部部是正的是正的（2 2）左右交叉，一些肌）左右交叉，一些肌则受两受两侧运运动区的支配区的支配（3 3）身体各部分投影区）身体各部分投影区的大小取决于功能的重的大小取决于功能的重要性和复要性和复杂程度。程度。发出出纤维组成成锥体束，施行体束，施行对骨骼肌运骨骼

17、肌运动管理管理-36-2 2第第躯体感躯体感觉区区 中央后回、旁中央小叶后部（中央后回、旁中央小叶后部（3 3、1 1、2 2区）区）特点特点（1 1）上下）上下颠倒，但倒，但头部是正的；部是正的；（2 2）左右交叉；）左右交叉；（3 3）身体各部在）身体各部在该区区投射范投射范围的大小取决于的大小取决于该部感部感觉敏感程度敏感程度 接受背接受背侧丘丘脑腹后和腹后和传入的入的对侧半身浅、深感半身浅、深感觉。-37-一一侧视觉区接受双眼同区接受双眼同侧半半视网膜来的冲网膜来的冲动3 3视觉区区 距状沟上、下方的枕叶皮距状沟上、下方的枕叶皮质 (17(17区区)1717区区 -38-4 4听听觉区

18、区 颞横回横回 （4141、4242区）区）5 5平衡平衡觉区区 中央后回下端中央后回下端 6 6嗅嗅觉区区 海海马旁回旁回钩的内的内侧部及其附近部及其附近7 7味味觉区区 中央后回下部（中央后回下部（4343区）区）8 8内内脏运运动中枢中枢 边缘叶叶 -39-9 9语言中枢言中枢 （1 1）运）运动性性语言中枢：言中枢：额下回后部下回后部 Broca Broca 区（区（4444、4545区）区）（2 2）书写中枢：写中枢：额中回后部（中回后部（8 8区）区）（3 3）听）听觉性性语言中枢：言中枢：颞上回后部（上回后部（2222区）区）（4 4）视觉性性语言中枢（言中枢（阅读中枢）：中枢）

19、：角回（角回（3939区）区）书写中枢书写中枢运动性语言中枢运动性语言中枢Wernicke区区视觉性语言中枢视觉性语言中枢听觉性语言中枢听觉性语言中枢-40-（三）端（三）端脑的内部的内部结构构 1 1基底核基底核 （1 1）纹状体状体 纹状体状体 尾状核尾状核豆状核豆状核新新纹状体状体 苍白球白球旧旧纹状体状体 壳壳 （2 2）屏状核）屏状核 （3 3）杏仁体）杏仁体 -41-2.2.侧脑室室 分四部分：分四部分：前角前角 伸向伸向额叶叶 后角后角 伸入枕叶伸入枕叶 下角下角 伸至伸至颞叶叶 中央部中央部 位于位于顶叶内叶内借左、右室借左、右室间孔与第三孔与第三脑室相通室相通 17-70，7

20、1-42-3 3大大脑皮皮质 原皮原皮质（海（海马、齿状回）状回）旧皮旧皮质（嗅（嗅脑）新皮新皮质（除原、旧皮（除原、旧皮质以外的大以外的大脑皮皮质部分）部分）原皮原皮质和旧皮和旧皮质为3 3层结构构海海马三三层结构：构：分子分子层 锥体体细胞胞层 多形多形细胞胞层新皮新皮质基本基本为6 6层结构构 分子分子层 外（外（颗）粒）粒层 外外锥体（体（细胞）胞）层 内（内（颗）粒）粒层 内内锥体（体（细胞）胞）层 多形（多形（细胞）胞）层 覆盖在大覆盖在大脑半球表面的灰半球表面的灰质-43-（四）大（四）大脑半球的髓半球的髓质 1 1、联络纤维 钩束束 上上纵束束 下下纵束束 扣扣带弓状纤维弓状纤

21、维上纵束上纵束豆状核豆状核钩束钩束下纵束下纵束扣带扣带-44-2 2、连合合纤维 胼胝体：嘴、膝、干、胼胝体：嘴、膝、干、压部部 前前连合合 连接两接两侧颞叶叶 穹窿穹窿 、穹窿、穹窿连合合-45-内囊内囊位于背位于背侧丘丘脑、尾状核与豆状核之、尾状核与豆状核之间，水平切面呈向外开放，水平切面呈向外开放“V V”字形字形 3 3、投射、投射纤维 内囊前肢内囊前肢额部部 内囊膝内囊膝内囊后肢内囊后肢枕部枕部 丘丘脑豆状核部豆状核部 （豆状核与丘（豆状核与丘脑之之间）豆状核后部豆状核后部 豆状核下部豆状核下部 -46-（1 1）内囊前肢投射）内囊前肢投射纤维 额桥束束 丘丘脑前前辐射射（2 2）内

22、囊膝的投射）内囊膝的投射纤维 皮皮质核束核束 （3 3）内囊后肢的投射）内囊后肢的投射纤维 皮皮质脊髓束脊髓束 皮皮质红核束核束 顶枕枕颞桥束束 丘丘脑中央中央辐射射 视辐射射 听听辐射射-47-1 1、对侧偏身感偏身感觉丧失（丘失（丘脑中央中央辐射射损伤）2 2、对侧偏偏瘫（皮（皮质核束、皮核束、皮质脊髓束脊髓束损伤）3 3、两眼、两眼视野野对侧同向性偏盲（同向性偏盲（视辐射受射受损）一一侧内囊内囊损伤，产生生 “三偏三偏”症状：症状：-48-皮皮质下下结构构 ：杏仁体、隔核、下丘：杏仁体、隔核、下丘脑、背、背侧丘丘脑的前核等的前核等 （五）（五）边缘系系统 边缘叶：扣叶：扣带回、海回、海马

23、旁回、旁回、钩、海、海马、齿状回等状回等功能：功能：1 1、司内、司内脏调节、情、情绪反反应、性活、性活动等。等。2 2、海、海马与与记忆有关。有关。小小结：第二部分正常头部CT片的阅读技巧 第一层（10mm一层）第二层第三层第四层第五层第六层第七层第八层第九层 第三部分脑血管病概述急性脑血管病常见类型 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死(包括脑血栓形成)短暂性脑缺血发作(TIA,称为小卒中)脑出血脑出血 脑出血脑出血高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病脑血管畸形脑血管畸形其他其他 病因脑出血易患因素易患因素 不良生活习惯不良生活习惯 高血压高血压 过分疲劳，排便用力，过分疲劳，排便用力，运动

24、运动 不良情绪不良情绪脑出血易发生的部位 大脑基底节大脑基底节（包括外囊和丘脑（包括外囊和丘脑 ）70%桥脑出血桥脑出血 10%脑叶出血脑叶出血（额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发）（额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发）10%脑室出血脑室出血脑出血起病急，发展快，数十分钟到数小时起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。达到高峰。意识不清，鼾声大作，呕吐意识不清，鼾声大作，呕吐大小便失禁，半身不遂大小便失禁，半身不遂头痛较剧头痛较剧眼底出血而视物不清眼底出血而视物不清CTCT检查有高密度出血阴影检查有高密度出血阴影脑出血的程度与出血部位和出血量有脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系

25、。很大关系。临床临床表现表现常见部位的脑出血的表现 l壳核壳核内囊部出血内囊部出血 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲、失语。偏盲、失语。l颞叶出血颞叶出血 出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，失语。失语。常见部位的脑出血的表现 桥脑出血桥脑出血 脑室出血脑室出血 深昏迷深昏迷 /瞳孔极度缩小瞳孔极度缩小/呼吸衰竭呼吸衰竭若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧高烧(40(40以上以上)，多汗，消化道出血，多汗，消化道出血(吐咖啡色吐咖啡色物、排柏油便物

26、、排柏油便)，死亡率高，死亡率高 常见部位的脑出血的表现 小脑出血小脑出血l以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状状l早期壳核早期壳核内囊部出血内囊部出血 出现典型的口眼歪斜、出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退神志清醒，不久即进入昏迷偏瘫，半身感觉减退神志清醒，不久即进入昏迷l小脑出血不出现半身不遂。小脑出血不出现半身不遂。脑出血的急救原则管理血压管理血压 管理脑压管理脑压处理合并症处理合并症脑出血的急救原则管理血压管理血压 降压处理：收缩压降压处理：收缩压200mmHg200mmHg，舒张压，舒张压120mmHg120mmHg可用小量利血平

27、治疗或硫酸镁可用小量利血平治疗或硫酸镁1010毫升深部肌肉毫升深部肌肉注射注射神志清楚的给予口服心痛定神志清楚的给予口服心痛定血压应控制在血压应控制在180/100mmHg180/100mmHg以下以下脑出血的急救原则管理脑压管理脑压 脱水降颅压治疗：脑出血可造成高颅内压增高，脱水降颅压治疗：脑出血可造成高颅内压增高，甚至引起脑疝等不良后果。所以，必要时用脱甚至引起脑疝等不良后果。所以，必要时用脱水剂。（水剂。（1 1）甘露醇）甘露醇（2 2）利尿剂（速尿）利尿剂（速尿）（3 3）甘油果糖（脱水作用温和，没有反跳现）甘油果糖（脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全的患者）象，适用于肾功能

28、不全的患者）脑出血的急救原则管理脑压管理脑压 根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。脑出血的急救原则管理脑压管理脑压 l临床症状较轻可暂不用脱水剂。临床症状较轻可暂不用脱水剂。l有意识障碍者予有意识障碍者予20%20%甘露醇甘露醇250250毫升，静脉毫升，静脉滴注，滴注，6 6小时小时1 1次，根据动态改变调整用量次，根据动态改变调整用量l若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐若病人昏迷程度加

29、深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现降低，出现对侧锥体束征对侧锥体束征或或去大脑强直去大脑强直样反应样反应时，应给予时，应给予20%20%甘露醇甘露醇250250毫升并应加用毫升并应加用地塞地塞米松米松10102020毫克静脉滴注，每日毫克静脉滴注，每日1 12 2次，以次，以上两药可同时或交替应用上两药可同时或交替应用。脑出血的急救原则管理脑压管理脑压 l如有剧烈头痛或呕吐，可试给如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%50%葡萄糖葡萄糖6060毫升静脉注射，并密切观察用药效应。毫升静脉注射，并密切观察用药效应。l若症状改善，说明确有颅内压增高。若症状改善，说明确有颅内压增高。l如果头痛、呕吐等症状未减

30、轻，可能是蛛网如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。扰颅内高压的稳定性。脑出血的急救原则管理脑压管理脑压 注意事项注意事项l脱水剂一般应用脱水剂一般应用5 57 7天。天。l但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。水剂的应用时间可适当延长。l应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达

31、到应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。及肾功能损害等。脑出血的急救原则处理并发症处理并发症 心血管并发症心血管并发症心血管并发症神经系统并发症消化道出血消化道出血心血管并心血管并发症症 心律失常心律失常/急性心肌梗死急性心肌梗死/高血高血压神神经系系统并并发症症 癫痫/器器质性或性或继发性精神障碍性精神障碍脑出血的并发症处理l消化道出血的防治消化道出血的防治 重点是保护胃黏膜，降低和中重点是保护胃黏膜，降低和中和胃酸：

32、和胃酸：l纠正供氧不足纠正供氧不足l维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡l营养支持营养支持止血剂：安络血、立止血等，也可用冰水止血剂：安络血、立止血等，也可用冰水100200ml100200ml加去甲肾上腺素加去甲肾上腺素48mg48mg胃内灌注胃内灌注止血药的应用，仍有争议，大部分学者认为没有意止血药的应用，仍有争议，大部分学者认为没有意义常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素义常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K K。止血药用量。止血药用量不可过大，种类不宜多。不可过大，种类不宜多。消化道出血消化道出血 脑出血的并发症处理防治防治肺部感染肺部感染和和褥疮褥疮尤其是脑出血昏迷的病人，早期给予

33、抗生素预防尤其是脑出血昏迷的病人，早期给予抗生素预防肺部感染，定时翻身防止褥疮，活动肢体防止关肺部感染，定时翻身防止褥疮，活动肢体防止关节僵硬。节僵硬。蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（subarachnoid subarachnoid hemorrhage,SAHhemorrhage,SAH）是多种病因所致脑底部）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性原发性SAHSAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、此外，临床还

34、可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAHSAH；也有外伤性也有外伤性SAHSAH。SAHSAH约占急性脑卒中的约占急性脑卒中的10%10%，占出血性脑卒，占出血性脑卒中的中的20%20%。脑梗死脑梗死 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗脑梗死死脑血栓形成血栓形成脑栓塞栓塞腔隙性腔隙性脑梗死梗死 分为分为 脑梗脑梗死死脑血栓形成血栓形成脑血栓形成，是脑梗死最常见的类型，脑血栓形成，是脑梗死最常见的

35、类型，约占全部脑梗死的约占全部脑梗死的60%60%。是在各种原因。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。经系统症状和体征。脑梗脑梗死死脑栓塞栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗脑组织缺血坏死及功

36、能障碍，约占脑梗死的死的15%-20%15%-20%。脑梗脑梗死死腔隙性腔隙性脑梗死梗死 是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死。走形成空腔，故称腔隙性脑梗死。脑梗脑梗死死易发生的部位 脑叶梗死、脑叶梗死、基底节区梗死基底节区梗死脑干梗死脑干梗死小脑梗死小脑梗死 一过性脑一过性脑缺血发作缺血发作一过性脑缺血发作 短暂脑缺血发作(

37、transcient ischemic attacks.TIA)是颈动脉或椎基底动脉系统的短暂性血液供应不足，临床表现为突然发病的、几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24 h 以内完全恢复，但可有反复的发作。第四部分脑血管疾病影像学表现举隅 脑内血肿的CT表现主要为血肿本身影像、周围脑组织变化和占位表现。病期不同，表现各有差异。脑内新鲜血肿在CT上呈均匀一致的高密度(60-80H)，出血后34小时，血肿密度可达90H。出血病灶周围有一圈低密度带，为坏死水肿带。脑水肿与占位性在37日此最明显。16日后，占位性开始减轻。脑出血 由于血肿内的血红蛋白分解，其密度逐渐下降。此过程是从边缘向中心发

38、展，血肿直径以每日0.65 cm 速度收缩，同时血肿中心密度一般以每日1.4H 速度逐渐下降。所以直径小于 2 cm的血肿，在 3周左右变成等密度，较大的则需 46 周。从CT上观察血肿在缩小(根据密度)，但实际血凝块大小变化不大，占位性并未减轻，一般血肿周围的水肿在出血后2周最明显范围最大。男55岁，左侧肢体偏瘫，有高血压史。右侧外囊区有肾形高密度区，边界规则，内有低密度条状影，周围出现水肿，额与枕角变窄，中线轻度左移。6 天后变为均匀高密度，水肿增宽，中线左移。高血压性脑出血多发生于中老年人，且有一定的好发部位(基底节、丘脑、大脑半球、小脑和脑干)，表现为肾形。急性脑出血急性脑出血左侧肢体

39、活动障碍3小时 右侧丘脑有一椭圆形、密度均匀和边界规则的高密度影。右侧脑室与第四脑室出现相同密度影，两侧基底核区见斑点状低密度影，第三脑室左移，中线无移位。诊断：右侧脑室急性出血，破溃进入脑室系统。男48岁，左侧肢体瘫痪，口角歪斜，20天后恢复较快。右外囊区有一肾形高密度影出血，边缘有低密度环示轻度水肿，20 天后复查，变为低密度。右侧外囊出血 因血管阻塞造成脑组织的缺血性坏死或软化。分脑血管阻塞和脑部血液循环障碍两大类。病理改变分三期：即缺血期、梗塞期(坏死、吞噬期)和液化期(机化期)：4-6h为缺血期，缺血区开始出现水肿，12h后。细胞出现坏死，且呈进行性加重，此时梗阻部分与正常脑组织无法

40、区分。24h能看出病理表现：灰白质分界不清，脑沟变浅、闭塞，局部脑回变扁平，逐渐进展，水肿加重。梗塞 2-15日，梗塞低密度区域最清楚有不同程度的水肿和占位，少数可见出血(灰白质交界处)，水肿开始消退。2-3周，梗塞区内或边缘出现弧形或结节状稍高密度，边缘不清楚。占位性减少。4-5周，梗塞密度接近脑脊液。梗塞 男性69岁，突然肢体乏力、跌倒伴语言不清8天。平扫示左额叶及邻近颞叶、顶叶大片不均匀低密度区，左侧脑室受压变窄，中线右移。左侧大脑半球梗塞 女64岁，因摔到昏迷，平描示右侧颞叶、顶叶大片脑梗死，治疗7天后症状无好转。中心出现多处高密度影，中线左移。CT示中心型：梗死区大，楔形分布，出血在

41、梗死区中心，出血量大，这与动脉内栓子脱落、血管再通有关。周围水肿明显。CT示边缘型：梗死区可大可小，出血在梗死区周边，量小，与梗死区中心坏死、继发性周边毛细血管通透性增加或缺血坏死造成破裂有关。周围水肿明显。梗死后缺血区血管再通内有血液溢出出血性梗塞 平扫：类圆或条形高密度，动脉壁有钙化时，CT易显示。增扫：均一强化，若动脉壁增厚，会出现强化环。动脉瘤内有血栓形成时：平扫：血栓形成的等密度区域中有一稍高密度的血液影。增扫：原等密度强化不明显，原稍高密度强化明显。若动脉瘤由血栓完全填充，中心为等密度。边缘为高密度或钙化，动脉瘤壁富含微血管。动脉瘤破裂出血时：CT难确定动脉瘤体，通过对出血部位、范

42、围来确定瘤体。动脉瘤女59岁，右眼视物模糊2个月，无头痛、恶心和呕吐。平扫鞍上池有一圆形高密度影，无钙化。增扫为均一化强化，颈内DSA示颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤。瘤体直径：2.5 cm 巨大动脉瘤颈内动脉虹吸段动脉瘤 脑血管畸形是颅内血管的先天性发育畸形，表现为颅内某一区域血管异常增多，多见于大脑中动脉分布区的脑皮质。畸形血管呈现团块状，其中为纡曲扩张血管，管壁多有变性、钙化，周围脑组织由于长期出血，可能出现萎缩和胶质增生。AVM 临床表现：出血、癫痫和头痛。未破裂时，平扫示边界不清的低、高密度区。呈团或片状，或钙化，无水肿及占位，周围脑组织可萎缩。增扫：块状血管团强化，可见纡曲扩张合并颅内出

43、血：CT特征以出血为主。动静脉血管畸形AVM男34岁，反复发作性四肢抽搐CT平扫见右顶部有一边缘不清的片状及纡曲条状高密度影。CT增扫见区域内斑点状及条状强化，边缘不清，无占位性MRA造影：脑右侧动脉的顶后支及脑后动脉的顶枕支增粗，并于两支血管吻合处见一畸形血管团。右顶叶动静脉血管畸形第五部分中医对脑血管疾病的认识一、中风的概念 中风是由于气血逆乱，产生风、火、中风是由于气血逆乱，产生风、火、中风是由于气血逆乱，产生风、火、中风是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突痰、瘀，导致脑脉痹阻

44、或血溢脑脉之外，以突然昏仆、不醒人事或不经过昏迷而出现半身不然昏仆、不醒人事或不经过昏迷而出现半身不然昏仆、不醒人事或不经过昏迷而出现半身不然昏仆、不醒人事或不经过昏迷而出现半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或失语、偏身麻木等遂、口舌歪斜、言语蹇涩或失语、偏身麻木等遂、口舌歪斜、言语蹇涩或失语、偏身麻木等遂、口舌歪斜、言语蹇涩或失语、偏身麻木等为主证的一类疾病。为主证的一类疾病。为主证的一类疾病。为主证的一类疾病。根据中医理论，风善行数变，中风的根据中医理论，风善行数变，中风的根据中医理论，风善行数变，中风的根据中医理论，风善行数变，中风的发生起病急剧，变化迅速，与自然界风邪的善发生起病急剧，变化迅

45、速，与自然界风邪的善发生起病急剧，变化迅速，与自然界风邪的善发生起病急剧，变化迅速，与自然界风邪的善行数变特性相似，故命名本病为中风。行数变特性相似，故命名本病为中风。行数变特性相似，故命名本病为中风。行数变特性相似，故命名本病为中风。注意注意1 1：中风可分为出血性和缺血性两中风可分为出血性和缺血性两大类大类。（西医分类：脑梗塞，脑出血，蛛网膜下腔出血）（西医分类：脑梗塞，脑出血，蛛网膜下腔出血）（西医分类：脑梗塞，脑出血，蛛网膜下腔出血）（西医分类：脑梗塞，脑出血，蛛网膜下腔出血）注意注意2 2：中风发病时可有神志昏迷，也中风发病时可有神志昏迷，也可没有神志昏迷。根据有无神志昏迷，可没有神

46、志昏迷。根据有无神志昏迷，中风可分为中经络、中脏腑。中风可分为中经络、中脏腑。注意注意3 3：中风的风应该理解为内风，不中风的风应该理解为内风，不是外风是外风。（区别：面瘫与中风）。（区别：面瘫与中风）。（区别：面瘫与中风）。（区别：面瘫与中风）二、历代医家对中风的认识 关于中风的论述，最早见于内关于中风的论述，最早见于内经，经，内经将中风的急性期称为内经将中风的急性期称为“仆击仆击”、“大厥大厥”、“薄厥薄厥”，恢复期出现的半，恢复期出现的半身不遂称为身不遂称为“偏风偏风”、“身偏不用身偏不用”、“痱风痱风”、“偏枯偏枯”。在中风发病的病机认识上主要可分为三个在中风发病的病机认识上主要可分为

47、三个在中风发病的病机认识上主要可分为三个在中风发病的病机认识上主要可分为三个阶段：阶段：阶段：阶段：（一）内虚邪中论（外风致病论）（一）内虚邪中论（外风致病论）（一）内虚邪中论（外风致病论）（一）内虚邪中论（外风致病论）从内经唐宋，这一时期，历代医家从内经唐宋，这一时期，历代医家从内经唐宋，这一时期，历代医家从内经唐宋，这一时期，历代医家对于中风的发生病机尽管有许多宝贵的论述，对于中风的发生病机尽管有许多宝贵的论述，对于中风的发生病机尽管有许多宝贵的论述，对于中风的发生病机尽管有许多宝贵的论述，但是均以外风立论，认识上比较肤浅。但是均以外风立论，认识上比较肤浅。但是均以外风立论，认识上比较肤浅

48、。但是均以外风立论，认识上比较肤浅。1.1.1.1.内经内经内经内经 灵枢灵枢灵枢灵枢九宫八风：九宫八风：九宫八风：九宫八风：“其有三虚而偏于邪其有三虚而偏于邪其有三虚而偏于邪其有三虚而偏于邪风，则为击仆偏枯矣风，则为击仆偏枯矣风，则为击仆偏枯矣风，则为击仆偏枯矣”。灵枢灵枢灵枢灵枢热病：热病：热病：热病：“偏枯，身偏不用而痛，言偏枯，身偏不用而痛，言偏枯，身偏不用而痛，言偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间不变，志不乱，病在分腠之间不变，志不乱，病在分腠之间不变，志不乱，病在分腠之间”。灵枢灵枢灵枢灵枢刺节真邪：刺节真邪：刺节真邪：刺节真邪：“虚邪偏客于身半，虚邪偏客于身半，虚邪

49、偏客于身半，虚邪偏客于身半，邪气独留，发为偏枯邪气独留，发为偏枯邪气独留，发为偏枯邪气独留，发为偏枯”。另外，在内经中古人已经认识到了中另外，在内经中古人已经认识到了中另外，在内经中古人已经认识到了中另外，在内经中古人已经认识到了中风的发生与体质和饮食密切相关。在素问风的发生与体质和饮食密切相关。在素问风的发生与体质和饮食密切相关。在素问风的发生与体质和饮食密切相关。在素问 通评虚实论：通评虚实论：通评虚实论：通评虚实论：“仆击、偏枯仆击、偏枯仆击、偏枯仆击、偏枯 ，肥贵人则膏，肥贵人则膏，肥贵人则膏，肥贵人则膏粱之疾也粱之疾也粱之疾也粱之疾也”。（论述了肥胖体质与中风的关系）（论述了肥胖体质

50、与中风的关系）（论述了肥胖体质与中风的关系）（论述了肥胖体质与中风的关系）2.2.2.2.金匮要略金匮要略金匮要略金匮要略 汉代：张仲景认为中风的发生是由于汉代：张仲景认为中风的发生是由于汉代：张仲景认为中风的发生是由于汉代：张仲景认为中风的发生是由于“脉脉脉脉络空虚络空虚络空虚络空虚”，风邪乘虚侵入机体所致，他还提，风邪乘虚侵入机体所致，他还提，风邪乘虚侵入机体所致，他还提，风邪乘虚侵入机体所致，他还提出了中经、中络、中脏、中腑的概念，自此，出了中经、中络、中脏、中腑的概念，自此，出了中经、中络、中脏、中腑的概念，自此，出了中经、中络、中脏、中腑的概念，自此，中风开始有专论记述。中风开始有专