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1、内科症状循环呼吸内分泌泌尿消化血液中毒性病症状体征与实践综合症状体征与实践综合 授课人：高授课人：高 鑫鑫症状与体征n n2000200020092009年年3737题题n n考点散乱，考试难点，但考点较少考点散乱，考试难点，但考点较少n n咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别n n瓣膜听诊区定位，常见杂音听诊要点及临床意义瓣膜听诊区定位，常见杂音听诊要点及临床意义n n胆红素的正常代谢，尤其是胆红素的主要来源、胆红素的正常代谢，尤其是胆红素的主要来源、在血液中的转运方式、肝内代谢过程以及肠肝循环在血液中的转运方式、肝内代谢过程以及肠肝循环和主要的排泄途径、直接和间接胆红素的区别和主要的排泄途径、
2、直接和间接胆红素的区别n n多尿少尿无尿尿失禁夜尿增多概念及临床意义多尿少尿无尿尿失禁夜尿增多概念及临床意义n n各种意识障碍，尤其是昏迷的分度及其表现各种意识障碍，尤其是昏迷的分度及其表现外源性致热源（病原体、坏死物质、抗原抗体）内源性致热源（粒细胞释放细胞因子）体温调定点上移产热散热发热发热 n n外源性致热原的特点，正确的是外源性致热原的特点，正确的是n n A A分子量较小分子量较小n n B B其致热原性可被蛋白酶类所破坏其致热原性可被蛋白酶类所破坏n n C C能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞n n D D直接作用于体温调节中枢直接作用于体温调节
3、中枢n n E E在体内最终由肝、肾灭活和排泄在体内最终由肝、肾灭活和排泄 n n能直接作用于体温调节中枢的物质是能直接作用于体温调节中枢的物质是n n A A白细胞致热源白细胞致热源n n B B细菌毒素细菌毒素n n C C抗原抗体复合物抗原抗体复合物n n D D坏死物质坏死物质n n E E病毒病毒n n分型分型：n n稽留热 大叶性肺炎、伤寒n n弛张热 败血症、风湿热、化脓性炎症、重症肺结n n间歇热 疟疾、急性肾盂肾炎n n波状热 布鲁杆菌病n n回归热 霍奇金病n n不规则热 支气管炎、胸膜炎n n（大寒稽疾盂间歇，败风化脓弛肺结）n n小叶性肺炎的常见热型是小叶性肺炎的常见热
4、型是n n A A 稽留热稽留热n n B B 间歇热间歇热n n C C 不规则热不规则热n n D D 弛张热弛张热n n一位发热患者，体温在一位发热患者，体温在3939以上，未用任何退热以上，未用任何退热降温措施，降温措施，2424小时内体温波动达小时内体温波动达2 2以上，最低以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是时体温仍高于正常。这种热型是n n A A稽留热稽留热n n B B波浪热波浪热n n C C间歇热间歇热n n D D回归热回归热n n E E弛张热弛张热分类：n n呼吸性 n n铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌肺炎 黄绿色痰 铜绿假单胞菌肺炎 臭味
5、脓性痰 肺脓肿n n心源性 n n粉红色泡沫样痰 急性左心衰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 n n老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是n n A葡萄球菌n n B克雷白杆菌n n C铜绿假单胞菌n n D流感嗜血杆菌n n E嗜肺军团杆菌n n定义：喉以下呼吸道或肺组织出血，经口咳出；100-500ml 中等量 病因：咯血常见原因：急性或慢性支气管炎 我国引起大咯血最常见原因：肺结核 咯血最常见的死因：窒息n n例：肺结核患者大咯血最首要的措施是n n A止血n n B抗结核并积极扩容n n C紧急输血n n D头偏一侧咯血咯血 n n发绀n n定义：
6、血液中还原性血红蛋白增多使皮肤 和粘膜青紫的临床表现。口唇、甲床多见 急性缺氧；还原性血红蛋白50g/L 分类：假性发绀：血液中异常血红蛋白增加 高铁血红蛋白血症 亚硝酸盐中毒（肠源性紫绀）治疗：亚甲蓝真性发绀：血液中还原性血红蛋白增加 1.中心性发绀 近心躯干 温暖 肺性发绀（肺炎、ARDS、左心衰、肺水肿）心性发绀（先心、法四）2.周围性发绀 四肢末端 发凉 瘀血性（体循环瘀血如右心衰）缺血性（血栓闭塞性脉管炎、Raynaud病）3.混合性发绀 心衰n n伴随：杵状指(趾)慢性缺氧 （先心、慢性肺部病变）n n以下表现为中心性发绀的是n n A 血栓闭塞性脉管炎n n B 下肢深静脉血栓n
7、 n C 左心衰n n D 右心衰n n杵状指不见于以下何种疾病n n A 法四n n B 支气管扩张n n C 慢支急发n n D 大叶性肺炎n n分类：肺源性 吸气性 大气道阻塞 三凹征 喉头水肿 呼气性 小气道狭窄 哮鸣音 COPD 混合性呼吸困难呼吸困难 潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)心衰 间停呼吸 颅脑外伤 Kussmaul呼吸(深快呼吸)代酸n n糖尿病酮症酸中毒患者出现的是n n A 潮式呼吸n n B 比奥呼吸n n C Kussmaul呼吸n n D 抽泣样呼吸呼吸频率、呼吸频率、深度及节律变化深度及节律变化n n语音震颤n n增强：肺实变n n减弱：肺气肿、气胸
8、、胸腔积液n n啰音啰音n n湿罗音：水泡 n n吸气相 粗中细及捻发音 n n水肿支扩脓肿n n干啰音：狭窄 n n呼吸相 高低及喘鸣 n n哮喘 肿瘤 阻塞n n触诊时语音震颤增强最常见于触诊时语音震颤增强最常见于n n A A大叶性肺炎大叶性肺炎n n B B胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿n n C C上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征n n D D支气管肺炎支气管肺炎n n E E慢性支气管炎慢性支气管炎n n对干啰音的描述，不正确的是对干啰音的描述，不正确的是n n A A音调较高音调较高n n B B持续时间较长持续时间较长n n C C吸气时也可听到吸气时也可听到n n D D呼气时
9、更为明显呼气时更为明显n n E E部位较固定部位较固定n n病因：全身性：心源性病因：全身性：心源性 身体下垂部位（最早）身体下垂部位（最早）肾源性肾源性 晨起头面眼睑（最早）晨起头面眼睑（最早）肝源性肝源性 腹水（最常见）腹水（最常见）内分泌性（粘液性、非凹陷性）内分泌性（粘液性、非凹陷性）机制：机制：三高一低：三高一低：毛细血管内静水压增高（最重要）毛细血管内静水压增高（最重要）毛细血管壁通透性增高毛细血管壁通透性增高 淋巴回流受阻压力增高淋巴回流受阻压力增高 血浆胶体渗透压力降低血浆胶体渗透压力降低水肿水肿 n n机制：机制：胸壁痛胸壁痛 胸膜痛胸膜痛 纵隔痛纵隔痛 心心 梗梗 心绞痛
10、心绞痛 诱因诱因 先兆先兆 情绪变化和运动情绪变化和运动 部位部位 胸骨后伴放射颈部上臂痛胸骨后伴放射颈部上臂痛 性质性质 频死感频死感 压榨感压榨感 时间时间 半小时以上半小时以上 十几秒至几分钟十几秒至几分钟 缓解方式缓解方式 休息休息 口服硝甘不能缓解口服硝甘不能缓解 可缓解可缓解胸痛胸痛n n定义：取30-45半卧位时颈外静脉充盈，高度超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3水平n n病因：颈静脉回流受阻 如右心衰(特征)颈静脉怒张颈静脉怒张 n n定义：心前区触诊时感觉到的细小震颤 又称猫喘n n原因：器质性心脏病n n机制：瓣膜狭窄（多成正比）n n例：以下提示心脏器质性病变的是n n
11、A 收缩期柔和杂音n n B 心前区震颤n n C 2级杂音n n D 偶发室早心前区震颤心前区震颤 n n心脏杂音n n机制：血液由层流 涡流n n部位：某瓣膜区杂音提示该瓣膜区病变n n胸骨左缘第3、4肋间响亮粗糙收缩期杂音 室缺n n胸骨左缘第2、3肋间连续性机器样粗糙杂音 动脉导管未闭n n时期：收缩期 舒张期 连续性n n性质：粗糙 器质性 柔和 功能性 吹风样叹气样 隆隆样喷射样n n响度：n n3/6级以上器质性杂音n n体位：n n卧蹲-直立 减弱 直立-平卧 增强n n呼吸、运动 多成正比n n患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 1年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的
12、喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是n n A冠心病心绞痛n n B非梗阻性肥厚型心肌病n n C主动脉瓣狭窄n n D主动脉瓣关闭不全n n E高血压性心脏病n n(执业)患者，男性，64岁，头晕、心悸45年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为n n A二尖瓣狭窄n n B主动脉瓣关闭不全n n C二尖瓣关闭不全n n D主动脉瓣狭窄n n E室间隔缺损n n周围血管征周围血管征n n病因：病因：主闭、甲亢、严
13、重贫血、动脉导管未闭主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭n n机制：机制：脉压差大脉压差大n n表现：点头运动表现：点头运动n n 毛细血管搏动征毛细血管搏动征n n 明显颈动脉搏动明显颈动脉搏动n n 水冲脉水冲脉n n 枪击音和双重杂音枪击音和双重杂音n n腹痛n n机制：n n内脏痛 定位不准 感觉模糊 全身表现 躯体痛 定位准确 感觉剧烈 局部表现 意义：部位：根据脏器体表投影 性质：右上腹阵发性钻顶样痛 胆道蛔虫症 时间：餐后痛 GU；饥饿痛 DUn n呕血n n定义：呕血多属上消化道出血n n病因：呕血 上消化道溃疡（最常见）食管胃底静脉曲张（最危险）n n表现：大便隐血试验（+）5
14、-10ml 黑便 50-100ml 呕血 250-300ml 循环不足表现 400-500ml 周围循环衰竭 1000ml n n蜘蛛痣部位：n n面颈前胸上臂（上腔静脉阻塞分布区域）n n形态：皮肤小动脉末端扩张n n意义：雌激素灭活减弱n n腹壁静脉曲张（不常考）特点：n n血流方向正常（脐上向上，脐下向下）n n意义：门静脉高压 上腔静脉阻塞 脐上向下（流入腹壁静脉）下腔静脉阻塞 脐下向上（流入胸壁静脉）n n黄疸定义：黄疸定义：n n总胆红素大总胆红素大34.2umol/L34.2umol/Ln n隐性黄疸：总胆红素隐性黄疸：总胆红素17.1umol/L34.2umol/L17.1um
15、ol/L34.2umol/Ln n代谢：胆红素肠肝循环代谢：胆红素肠肝循环n n分类：分类：n n肝前性（溶血性）肝前性（溶血性）UCB UCB明显增高明显增高n n肝性（肝细胞性）肝性（肝细胞性）UCB UCB、CBCB中度增高中度增高n n肝后性肝后性 （阻塞性）（阻塞性）CB CB明显增高明显增高定义：少于200ml 大于1500ml出现症状和体征体检：移动性浊音（+）1000ml病因：肝硬化 右心衰 腹膜炎 肿瘤 肾病腹水腹水腹部肿块腹部肿块n n肿瘤标记物 肝癌 AFP 结肠癌 CEA 胰腺癌 CA19-9 子宫绒癌 HCG 卵巢癌 CA125排尿异常排尿异常多尿：大于多尿：大于25
16、00ml/d 2500ml/d、少尿：少于、少尿：少于400ml/d400ml/d无尿：少于无尿：少于100ml/d100ml/d夜尿增多夜尿增多 前列腺增生症前列腺增生症最早最早表现表现排尿困难排尿困难 前列腺增生症前列腺增生症最重要最重要表现表现血尿：镜下血尿血尿：镜下血尿3RBC/HP3RBC/HP；肉眼血尿；肉眼血尿1ml/L1ml/L蛋白尿：大于蛋白尿：大于150mg/d 150mg/d 大于大于3.5g/d3.5g/d大量蛋白尿大量蛋白尿尿失禁：膀胱括约肌损伤或神经功能障碍尿失禁：膀胱括约肌损伤或神经功能障碍尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）：尿路感染尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）：尿
17、路感染n n分类：局部 炎症（疼痛）肿瘤（无痛）左锁骨上（魏氏淋巴结）胃癌 右锁骨上 肺癌 全身 传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性白血病、SLE、链霉素过敏淋巴结肿大淋巴结肿大n n淋巴结肿大分类：炎症（疼痛）肿瘤（无痛）左锁骨上（魏氏淋巴结）胃癌 右锁骨上 肺癌 全身 传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性白血病、SLE、链霉素过敏n n男，50岁，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛。提示该患者的诊断是n n A喉炎n n B肺癌n n C胃癌n n D鼻咽癌n n E肺结核意识障碍表现：意识障碍表现：1 1觉醒水平觉醒水平 嗜睡嗜睡 较强刺激唤醒对答基本切题
18、较强刺激唤醒对答基本切题 昏睡昏睡 剧烈刺激唤醒很快继续入睡剧烈刺激唤醒很快继续入睡 昏迷昏迷 任何刺激不能唤醒任何刺激不能唤醒 浅：生理存在病理不出浅：生理存在病理不出 中：生理减弱病理引出中：生理减弱病理引出 深：全部消失深：全部消失2 2意识内容意识内容 意识模糊意识模糊 定向力障碍（时间、空间、人物）定向力障碍（时间、空间、人物）谵妄谵妄 兴奋表现兴奋表现血管 高血压病心脏 器质性 血管 冠心病 瓣膜 炎症、狭闭 心肌 心肌病 心包 炎症、积液 心衰 节律性 心律失常心血管系统疾病n n20002009年约考过345道题n n1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(约77题)n n2.心脏瓣膜病
19、(约42题)n n3.心力衰竭(约36题)心律失常(约36题)n n4.心肌疾病(约29题)n n5.高血压(约20题)n n6.心包疾病和心脏损伤(约20题)n n慢性心力衰竭的治疗，急性左心衰竭的抢救措施n n房颤、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗n n原发性高血压的治疗n n急性心肌梗死的病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症n n二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现n n病毒性心肌炎的临床表现和诊断n n急性心包炎的临床表现与心脏压塞的诊断与处理心力衰竭n n定义：有症状的心功能不全=心力衰竭n n病因：原发性心肌损害 冠心病（最
20、常见）心脏负荷过重 前后负荷 n n诱因：感染（最常见）心律失常 治疗不当n n机制：心室重构n n老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是n n A过度劳累n n B摄入液体过多n n C心肌缺血n n D室性期前收缩n n E呼吸道感染n n分度：分度：NYHANYHA分四级分四级n n表现：左心衰表现：左心衰 1.1.程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难 劳力性（最早）劳力性（最早）夜间阵发性呼吸困难（最特征）夜间阵发性呼吸困难（最特征）急性肺水肿（最严重）急性肺水肿（最严重）2.2.咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰 3.3.双肺底满布湿罗音双肺底满布湿罗音 右心衰右心衰 1.1.颈静脉怒
21、张颈静脉怒张 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征(最特征最特征)2.2.肝大肝大 3.3.水肿水肿n n检查：超声心动图n n治疗：利尿（最常用）强心、扩管洋地黄类：正肌力作用、迷走兴奋作用、心电生理作用（正常量抑制传导；大剂量加快传导）适应症：收缩期心衰伴快速房颤 禁忌症：急性心梗伴心衰，预激肥厚不应该 中毒：快速心律失常（室性早搏最常见）ST-T鱼钩样 黄绿视 治疗：补钾、利多卡因 电复律禁用 n n下列哪种情况为洋地黄的禁忌证下列哪种情况为洋地黄的禁忌证n n A A扩张型心肌病扩张型心肌病n n B B肥厚硬阻型心肌病肥厚硬阻型心肌病n n C C缺血性心肌病缺血性心肌病n n D D急性心
22、肌炎急性心肌炎n n E E风湿性心脏病风湿性心脏病n n心肌梗死心肌梗死2424小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用n n A A吗啡吗啡n n B B洋地黄洋地黄n n C C利尿剂利尿剂n n D D硝酸甘油硝酸甘油n n E E多巴酚丁胺多巴酚丁胺n n男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，BP:25.3/13.3kPa(190/100mmHg)该患者的最佳治疗药物是n n A西地兰n n B氨茶碱n n C硝普钠n n D多巴酚丁胺n n E硝酸甘油（执业）（执业）改善心衰预后延缓心肌重塑的用药：改善心衰预后延缓心肌重塑的用药：ACEI ACE
23、I 受体阻滞剂受体阻滞剂 螺内酯螺内酯 不改善心衰预后延缓心肌重塑的用药：不改善心衰预后延缓心肌重塑的用药：洋地黄洋地黄 速尿速尿 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯n n例：治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降例：治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率的药物是低病死率的药物是n n A A强心甙强心甙n n B B哌唑嗪哌唑嗪n n C C硝酸甘油硝酸甘油n n D D酚妥拉明酚妥拉明n n E E卡托普利卡托普利心律失常n n机制：形成和传导异常n n房颤 病因：瓣膜病 心脏射血减少20%表现：三联征：心音强弱不等 心律绝对不齐 心率快于脉率（短绌脉）检查：ECG：f波（大小形态振幅不等）
24、24小时小时阿司匹林阿司匹林3周周洋地黄类洋地黄类n n女性，女性，3232岁，有心脏病岁，有心脏病4 4年，最近感到心悸，听诊发现心年，最近感到心悸，听诊发现心率率100100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。张期隆隆样杂音。n n1 1听诊的发现最可能是听诊的发现最可能是n n A A房性早搏房性早搏n n B B室性早搏室性早搏n n C C糜性心律不齐糜性心律不齐n n DD心房颤动心房颤动n n E E窦性心动过速窦性心动过速n n2 2为进一步检查心律失常性质应首选为进一步检查心律失常性质应首选n n A A心电图检
25、查心电图检查n n B B超声心动图超声心动图n n C CX X线胸片线胸片n n D D嘱病人左侧卧位听诊嘱病人左侧卧位听诊n n E E嘱病人屏气后听诊嘱病人屏气后听诊n n室性 室早 室速 室颤 电除颤（360J）n n例：对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为n nA服用阿托品n nB植入型心脏转复除颤器n nC服用奎尼丁n nD安置房室顺序起搏器n nE静脉维拉帕米 阵发性室上性心动过速 机制：折返 表现：突发突止 治疗：刺激迷走神经 颈动脉按摩 恶心反射 面侵冷水 Valsalva动作 腺苷首选 心律平 射频消融n n传导阻滞 房室传导阻滞
26、1度 PR间期延长 2度1型 PR间期进行性延长至P波脱失 无需治疗 2型 PR间期延长并恒定 3度 房室独立活动 阿托品、去甲肾 起搏器附：药物类 快钠通道拮抗剂A类 奎尼丁 B类 利多卡因 C类 普罗帕酮类 受体阻断剂 类 K通道阻断剂 胺碘酮类 慢钙通道拮抗剂 异搏定n n A A异搏定异搏定n n B B洋地黄洋地黄n n C C阿托品阿托品n n D D利多卡因利多卡因n n E E胺碘酮胺碘酮n n下列疾病时宜选择的治疗药物为下列疾病时宜选择的治疗药物为n n 1 1急性心肌梗死并发室性心动过速急性心肌梗死并发室性心动过速n n 答案：答案：DDn n 2 2急性前壁心肌梗死并发加
27、速性室性自主律急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律n n 答案：答案：C Cn n 3 3预激综合征合并快速心房颤动预激综合征合并快速心房颤动n n 答案答案:E:En n原发性高血压（了解）n n定义：140/90mmHgn n病因：环境（饮食精神体重）和遗传因素n n分级：1级 140-159mmHg 90-99mmHg 2级 160-179mmHg 100-109mmHg 3级 180mmHg 110mmHgn n表现：高血压急症（200/130mmHg）1高血压危象 靶器官缺血 2恶性高血压 急性肾衰竭 （肾小动脉纤维样坏死）3高血压脑病 颅内压升高n n鉴别：继发性高血压 肾实质性（
28、最常见）肾血管性 嗜铬细胞瘤（阵发性伴苍白大汗）原发性醛固酮增多症（顽固低血钾）n nA A患者血压明显升高，体检：血压患者血压明显升高，体检：血压200/200/130mmHg(26.6/16.9kPa)130mmHg(26.6/16.9kPa)，眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室，眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室报告：肾功能不全报告：肾功能不全n nB B患者血压明显升高、伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐患者血压明显升高、伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐n nC C患者平日有心悸、胸痛、劳力气促、起立或运动时眩晕。体检：患者平日有心悸、胸痛、劳力气促、起立或运动时眩晕。体检：胸骨左缘第胸骨左缘第3 34 4
29、肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气杂音增强肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气杂音增强n nDD患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检：心患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检：心率率120120次分，偶闻室性早搏，实验室回报次分，偶闻室性早搏，实验室回报CPKCPK、GOTGOT、LDHLDH增高增高n nE E患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大n n1 1扩张型心肌病扩张型心肌病n
30、 n 答案：答案：E En n2 2有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病n n 答案：答案：C Cn n3 3病毒性心肌炎病毒性心肌炎n n 答案：答案：DDn n4 4恶性高血压恶性高血压n n 答案：答案：A An n药物：利尿剂药物：利尿剂 速尿速尿 双克双克 螺内酯螺内酯 轻中度高血压首选轻中度高血压首选 影响血糖血脂血尿酸代谢影响血糖血脂血尿酸代谢 痛风禁用痛风禁用 受体阻断剂受体阻断剂 *洛尔洛尔 心率快；心绞痛首选心率快；心绞痛首选 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 *地平地平 心衰禁用；变异型心绞痛首选；最安全心衰禁用；变异型心绞痛首选；最安全 ACEI *AC
31、EI *普利普利 糖尿病；肾病首选糖尿病；肾病首选 副作用干咳；副作用干咳；高钾血症，妊娠，双侧肾动脉狭窄高钾血症，妊娠，双侧肾动脉狭窄 血肌酐血肌酐256umol/L256umol/L禁用禁用 ARB *ARB *沙坦沙坦 可替代可替代ACEIACEI 其他其他 酚妥拉明（嗜铬细胞瘤）酚妥拉明（嗜铬细胞瘤）哌唑嗪（体位性低血压）哌唑嗪（体位性低血压）利血平（已逐渐淘汰）利血平（已逐渐淘汰）n n高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是下列最适合治疗药是n n A A卡托普利卡托普利n n B B普萘洛尔普萘洛尔n n C C硝
32、苯地平硝苯地平n n D D氢氯噻嗪氢氯噻嗪n n E E哌唑嗪哌唑嗪n n男性，男性，6060岁，心前区阵发性疼痛岁，心前区阵发性疼痛1 1个月，多在夜个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作间发作。与活动无关。每次发作1515分钟，发作时分钟，发作时心电图心电图、aVFaVF导联导联STST段抬高。首选治疗的段抬高。首选治疗的药物是药物是n n A A硝酸酯类硝酸酯类n n B B 受体阻滞剂受体阻滞剂n n C C钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂n n D D洋地黄类洋地黄类n n E E乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮n n高血压急症处理 迅速降压 控制性降压 合理降压药（硝普钠首选）n n冠状动脉粥样硬
33、化性心脏病（了解）n n危险因素：年龄40岁 性别男 吸烟 三高n n机制：动脉内膜损伤n n分类：ACS UA ST抬高性心梗 非ST抬高性心梗 猝死 CAD 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 无症状性心肌缺血n n 表现：表现：心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 分类：稳定型心绞痛分类：稳定型心绞痛 ST ST段抬高段抬高 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）非非STST段抬高段抬高 变异型心绞痛（变异型心绞痛（ST-TST-T抬高）抬高）机制：心肌缺血机制：心肌缺血 冠脉闭塞冠脉闭塞 体征：血压升高体征：血压升高 血压下降；血压下降；心律失常（室早多见）心律失常（室早多见）检查：检查：ECG
34、ECG：ST-TST-T段压低段压低 ECG ECG：STST段弓背样抬高段弓背样抬高 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 坏死性坏死性QQ波波 T T波倒置波倒置 心肌酶学正常心肌酶学正常 心肌酶学：心肌酶学：CK-MBCK-MB（首选）（首选）cTnI cTnI；肌红蛋白；肌红蛋白 确诊：冠造确诊：冠造 治疗：治疗：扩冠扩冠 抗凝（抗凝（UAUA）扩冠扩冠 抗凝抗凝 溶栓溶栓（药物；介入）（药物；介入）并发症：并发症：乳头肌功能失调或断裂（最常见）乳头肌功能失调或断裂（最常见）破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症n n男，男，4848岁，一年来每于剧烈活动时或
35、饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。放射，持续数分钟可自行缓解。2 2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2 2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。n n1 1该病人首先考虑的诊断是该病人首先考虑的诊断是n n A A主动脉夹层分离主动脉夹层分离n n B B自发性气胸自发性气胸n n C C急性胰腺炎急性胰腺炎n n D D急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞n n E E急性心肌梗死急性心肌梗死n n2 2此时最有
36、助诊断的辅助检查是此时最有助诊断的辅助检查是n n A A超声心动图超声心动图n n B B胸部胸部X X线线n n C C心电图心电图n n DD心肌酶谱心肌酶谱n n E E CT CTn n3 3首选的治疗方法是首选的治疗方法是n n A A硝酸甘油静脉点滴硝酸甘油静脉点滴n n B B溶栓治疗溶栓治疗n n C C吗啡皮下注射吗啡皮下注射n n D D肝素静脉点滴肝素静脉点滴n n E E卡托普利口服卡托普利口服n n男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80m
37、mHg)，P:60次分，该患者的最佳治疗方案是n n A硝酸甘油静脉点滴肝素静脉点滴n n B消心痛倍他乐克阿司匹林口服n n C消心痛硝苯地平口服n n D尿激酶溶栓治疗n n E主动脉内球囊反搏术n n瓣膜病 病因病因 表现表现 体征及检查体征及检查 并发症并发症 治疗治疗二狭 风心风心 瓣口面积瓣口面积 舒张期隆隆样舒张期隆隆样 房颤房颤 病因治疗病因治疗 1.5cm2 1.5cm2 （最常见最常见）（中度狭窄）有症状（中度狭窄）有症状 二尖瓣面容二尖瓣面容 血栓栓塞血栓栓塞 并发症治疗并发症治疗 （体循环）（体循环）呼吸困难呼吸困难 梨型心梨型心 右心衰右心衰 介入治疗介入治疗 （最常
38、见（最常见）劳力性劳力性 KCG KCG：二尖瓣：二尖瓣P P波波 （经皮球囊（经皮球囊 （最早）（最早）二尖瓣二尖瓣 成形术首选）成形术首选）咯血咯血 胸痛胸痛 声嘶等声嘶等 超声（确诊）超声（确诊）城墙样城墙样 病因病因 表现表现 体征及检查体征及检查 并发症并发症 治疗治疗 二闭二闭 风心风心 急性和慢性急性和慢性 收缩期吹风样收缩期吹风样 房颤房颤 同上同上 二脱二脱 呼吸困难乏力呼吸困难乏力 超声（确诊）超声（确诊）感染性心内膜炎感染性心内膜炎主狭主狭 风心风心 三联征：三联征：收缩期喷射样收缩期喷射样 房颤房颤 同上同上 退变退变 心绞痛心绞痛 超声（确诊）超声（确诊）猝死猝死 晕
39、厥晕厥 呼吸困难呼吸困难主闭主闭 风心风心 多无症状斥多无症状斥 舒张期叹气样舒张期叹气样 室性心律失常室性心律失常 同上同上 感染感染 心悸心绞痛心悸心绞痛 周围血管征周围血管征 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 超声（确诊）超声（确诊）感染性心内膜炎n n病因：基础心脏病n n急性 金葡 亚急性 草链n n表现：发热（最常见）心脏杂音 周围体征 淤点 指（趾）甲下出血 Roth斑 Osler结节（亚急性）动脉栓塞 脑（最常见）脾大 贫血（亚急性）Janeway损害（急性）n n一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T 383，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢
40、皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12109/L，中性粒白细胞75%，血小板150109/L。可能的诊断是n n A脾功能亢进n n B过敏性紫癜n n C急性白血病n n D再生障碍性贫血n n E亚急性感染性心内膜炎 n n并发症：心衰（最常见）n n检查：血培养（确诊）超声（赘生物）n n治疗：抗感染（最重要）n n患者，女性，心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.237.6，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选n n A胸部X线n n B血培养n n C测定血红蛋白n n D心肌酶检查n n E测定血沉n n分类：分类：病因病因 表现及体征表现及体征 检查检查 治疗治疗 扩心
41、扩心 病毒病毒 全心衰（死因）全心衰（死因）超声超声 并发症治疗并发症治疗 全心扩大全心扩大 全心腔扩大全心腔扩大-R-R-奔马律奔马律 心脏移植心脏移植 厚心厚心 遗传遗传 循环系统表现循环系统表现 超声超声 -R-R-（首选）（首选）心脏杂音心脏杂音 非对称性非对称性 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 下蹲；下蹲；-R-R-减弱减弱室间隔肥厚室间隔肥厚 Valsalva Valsalva动作；动作；（室间隔与后壁比（室间隔与后壁比 硝甘增强硝甘增强 1.31.3）KCG:KCG:坏死性坏死性QQ波波 n n A A左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱后壁
42、运动减弱n n B B室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比度与左室后壁之比1.3:11.3:1n n C C心前壁之前和心后壁之后有液性暗区心前壁之前和心后壁之后有液性暗区n n D D瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔n n E E舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小n n下列各种心脏病超声心动图检查显示下列各种心脏病超声心动图检查显示n n 1 1扩张型心肌病扩张型心肌病n n 答案：答案：A An n 2 2肥厚型心
43、肌病肥厚型心肌病n n 答案：答案：B Bn n 3 3心包积液心包积液n n 答案：答案：C Cn n分类：病因 表现及体征 检查 治疗 心肌炎 柯萨奇B 1-2周上感史 ECG 休息对症 循环系统受累 室性心律失常 全心衰 房室传导阻滞 与发热不平行的 心动过速n n心包炎n n急性心包炎n n分类：纤维蛋白性心包炎 心前区疼痛（最重要）心包摩擦音（最重要）渗出性心包炎 呼吸困难（最重要）Ewart征（左肩胛骨下出现浊音）奇脉 心包填塞 Beck三联征 血压突然下降；颈静脉怒张；心音遥远n n男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次
44、分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为n n A冠心病n n B肝硬化n n C急性纤维蛋白性心包炎n n D急性渗出性心包炎n n E肺栓塞请自测心率：请自测心率：心率心率80掌握掌握心率心率100请口服心得安请口服心得安 支气管支气管 炎症炎症 痉孪痉孪 扩张扩张 受限受限肺肺 炎症炎症 脓肿脓肿 结核结核胸腔胸腔 积气积气 积液积液呼吸系统疾病n n20002009年考过约270道题目n n1.慢性阻塞性肺疾病(约33题)n n2.慢性肺源性心脏病(约30题)n n3.支气管哮喘(约28题)n n4.胸腔积液(约23题)n n5.肺脓肿(约16题)n n慢性支气
45、管炎和慢性阻塞性肺疾病与慢性肺源性心脏病的诊断及鉴别诊断n n支气管哮喘的临床表现及治疗n n肺脓肿的病因和发病机制n n胸腔积液、脓胸的实验室检查 慢性阻塞性肺疾病（COPD）n n定义：不完全可逆气流受限n n病因：吸烟（最常见）污染 粉尘 感染 a1-抗胰蛋白酶减弱n n病生：气道慢性炎症气道慢性炎症气流不完全可逆气流不完全可逆受限受限n n表现：慢支慢支 咳痰喘三咳痰喘三个月三年个月三年COPD COPD 咳痰喘咳痰喘+气促和气促和（或）呼吸困（或）呼吸困难难+桶状胸桶状胸n n检查：肺功能确诊：吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70%及FEV180%TLC（肺总量）FRC（功能残气
46、量）RV（残气量）增高 VC（肺活量）减低n n并发：并发：慢性肺心病慢性肺心病 气胸气胸 呼吸衰竭呼吸衰竭 型型n n治疗：治疗：抗感染（最重要）抗感染（最重要）氧疗氧疗 低流量吸氧（低流量吸氧（35%35%）解痉解痉 氨茶碱（夜间哮喘氨茶碱（夜间哮喘 副作用胃肠道反应）副作用胃肠道反应）沙丁胺醇沙丁胺醇 特步他林特步他林 沙美特罗沙美特罗 化痰化痰 氨溴索氨溴索 抗炎抗炎 激素激素n n预防：戒烟预防：戒烟吸入氧浓度吸入氧浓度=21+4*吸入氧流量吸入氧流量慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为n n A控制呼吸道感染n n B给予祛痰药物n n C给予止咳药物n n D应用解痉平喘药n
47、n E吸入糖皮质激素 n n慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是n n A肺源性心脏病n n B肺肉质变n n C肺脓肿n n D纤维素性肺炎n n E肺萎陷n n对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为n n A氧氟沙星n n B溴己新n n C羧甲司坦n n D氨溴索n n E可待因 慢性肺源性心脏病n n定义：肺动脉高压引起右心室肥厚和（或）扩张n n病因：COPD（最常见）胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病n n机制：缺氧是肺动脉高压的最重要因素n n表现：COPD+呼衰+右心衰n n检查：X线（最重要）肺动脉高压心电图 肺型P波n n并发：肺性脑病（首要死因）n n
48、治疗：抗感染（最重要）心衰治疗：利尿剂 作用轻、小剂量应用 强心剂 常规量1/2或2/3例：慢性肺心病并发心衰最首要治疗措施是：A.小剂量速尿B.半量西地兰 C.足量联合抗生素D.迅速扩管n n女性，女性，6060岁，反复咳嗽、咳痰岁，反复咳嗽、咳痰2525年，心悸、气促、下肢年，心悸、气促、下肢间歇性水肿间歇性水肿3 3年，病情加重伴畏寒发热年，病情加重伴畏寒发热1 1周入院。体检；周入院。体检；T T 3838，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音；心率湿啰音；心率110110次分，心律齐，无杂音，双下肢重度次分，心律齐，无杂音，
49、双下肢重度水肿。水肿。n n1 1该病例最适当的诊断应为该病例最适当的诊断应为n n A A慢性支气管炎（慢支）慢性支气管炎（慢支）n n B B慢支肺气肿慢支肺气肿n n C C慢支肺气肿慢支肺气肿+肺心病肺心病n n D D慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病n n E E慢支肺气肿心肌病慢支肺气肿心肌病n n2 2为明确诊断首选的检查是为明确诊断首选的检查是n n A A胸部胸部X X线检查线检查n n B B心电图检查心电图检查n n C C动脉血气分析动脉血气分析n n D D痰培养及药敏试验痰培养及药敏试验n n E E血胆固醇和甘油三酷测定血胆固醇和甘油三酷测定 n n3 3主要治疗
50、措施应为主要治疗措施应为n n A A控制感染与改善呼吸功能控制感染与改善呼吸功能n n B B祛痰与止咳祛痰与止咳n n C C解痉与平喘解痉与平喘n n D D低浓度持续吸氧低浓度持续吸氧n n E E给予利尿剂和强心剂给予利尿剂和强心剂n n4 4假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是应立即进行的检查是n n A A胸部胸部X X线线n n B B心电图心电图n n C C动脉血气分析动脉血气分析n n D D肺功能肺功能n n E E胸腔胸腔B B超超n n5 5假设病情仍继续恶化，出现昏睡