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1、 儿童常用机械通气模式儿童常用机械通气模式 复旦大学儿科医院重症医学科复旦大学儿科医院重症医学科 陆国平陆国平 儿童网儿童网呼吸支持方法呼吸支持方法呼呼吸吸支支持持换换气气通通气气ECMOECMO体内氧合体内氧合膈肌起搏器膈肌起搏器机械通气机械通气体内体内体外体外膜式，鼓泡式膜式，鼓泡式静脉内氧合器静脉内氧合器桶式桶式胸甲式胸甲式肺内正压通气肺内正压通气高频通气高频通气液体通气液体通气常用呼吸机常用呼吸机常频呼吸机常频呼吸机高频呼吸机高频呼吸机转运呼吸机转运呼吸机无创呼吸机无创呼吸机常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌MaquetMaquet（迈柯唯迈柯唯 ）:Simens900C:Simens900
2、C、300300、300A300A、300A 300A with NOwith NO、Servo-iServo-i、Servo-sServo-sDragerDrager（德尔格）：（德尔格）：EvitaEvita 2Dura 2Dura、Evita4Evita4、SavinaSavina、BabylogBabylog 8000 Plus 8000 PlusHamiltonHamilton（夏美顿）：（夏美顿）：GalileoGalileo、G5G5、Raphael-XTCRaphael-XTCPuritan-BennettPuritan-Bennett（万灵科，（万灵科，TyconTycon）
3、：PB840PB840、760760ViasysViasys：BirdBird鸟牌：鸟牌：VIP Gold VIP Gold、AVEAAVEA、Vela Vela Bear Bear熊牌：熊牌：Bear1000Bear1000 SensormedicSensormedic：3100A3100A、B B常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌Newport(纽邦纽邦)：E100、E150、E200，e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium仟喜仟喜鹰牌：鹰牌：750、754、706法国法国Air Liquid：Taema extend（天马）（天马）美国美国eVent Medica
4、l：灵智呼吸机灵智呼吸机常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌高频呼吸机：高频呼吸机：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus、Sensormedic转运呼吸机：转运呼吸机：J-III型型、Oxylog、柏莱德、柏莱德无创呼吸机（无创呼吸机（BiPAP）：）：德国万曼、伟康、瑞德国万曼、伟康、瑞斯迈斯迈CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁）、阿拉丁宜安（北京）：宜安（北京）：宜安呼吸机宜安呼吸机婴儿呼吸机婴儿呼吸机n 时间转换、限压、恒流转变时间转换、限压、恒流转变n 比例电磁阀、氧电池比例电磁阀、氧电池n 最小潮气量达到最小潮气量达到3ml-5ml3ml
5、-5mln 敏感的压力、容量和工作状态异常报警敏感的压力、容量和工作状态异常报警n 快速反应时间和优良触发灵敏度（压力快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/流量）流量）n PC/VCPC/VC、CPAP/PEEPCPAP/PEEP、PSVPSV和和SIMVSIMV等基本模式等基本模式n 部部分分具具有有双双重重通通气气模模式式如如PRVCPRVC、VSVVSV或或VAPSVAPS模模式式，少数少数 具备具备ASVASV、MMVMMV、PAVPAV等先进的闭环模式等先进的闭环模式呼吸机基本概念呼吸机基本概念n反应时间（响应时间、延迟时间）反应时间（响应时间、延迟时间）n灵敏度（吸气、呼气，压力、流
6、量）灵敏度（吸气、呼气，压力、流量）n时间常数时间常数=R*C=R*CnSIMVSIMV与与P-SIMV P-SIMV 常用通气模式常用通气模式完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式A A CMV,CMV,PRVCPRVC、VAPSV VAPSVVCV,PCV VCV,PCV IMV,SIMV,PSV,IMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPSPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVHFV,HFV+CMV,IRVDLV,DLV,ASVASV、MMVMMV，PAVPAV常用通气模式常用通气模式常规通气模式：常规通
7、气模式：CV（PCV、VCV、ACV）同步支持模式：同步支持模式：IMV，SIMV自主通气模式：自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP，APRV双重通气模式：双重通气模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、Auto-flow高级通气模式：高级通气模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通气：特殊通气：ASPID，DLV各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点n四类：四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸n分分类类依依据据：由由什什么么触触发发通通气气，由由什什么么限限制制吸吸气气流流速，由什么进行通气切换速，由什
8、么进行通气切换n“触触发发”机机器器定定时时（控控制制通通气气）或或患患者者用用力力启启动动（辅辅助助、支支持持或或自自主主通通气气）。“限限制制”通通过过设设置置流流量量（压压力力可可变变）或或设设置置压压力力（流流量量可可变变）进进行行。“切换切换”通过设置容量、时间或流量进行通过设置容量、时间或流量进行 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者主要依据：主要依据：呼吸能力和通气需要呼吸能力和通气需要所采用
9、的机械通气支持水平所采用的机械通气支持水平对对其其它生理学参数的各种影响它生理学参数的各种影响完全或部分完全或部分通气支持通气支持的的选择选择部分通气支持：部分通气支持：具具备备部分自主呼吸能力部分自主呼吸能力有些病人在开始就有些病人在开始就应应用用也常也常应应用于撤机用于撤机过过程程完全通气支持：完全通气支持：严严重呼吸衰竭初始重呼吸衰竭初始阶阶段段呼吸肌疲呼吸肌疲劳劳或衰竭或衰竭病人的中枢通气病人的中枢通气驱动驱动缺缺乏或不可靠乏或不可靠时时第一节第一节 常规通气模式常规通气模式一、控制通气一、控制通气,辅助通气辅助通气,辅助辅助-控制通气控制通气控制通气控制通气（Controlled V
10、entilation，CV）n指指令令通通气气，呼呼吸吸机机以以预预设设频频率率定定时时触触发发，并输送预定潮气量并输送预定潮气量n呼呼吸吸机机完完全全代代替替患患者者的的自自主主呼呼吸吸,患患者者的的呼呼吸吸方方式式（RRRR、VtVt、I:EI:E和和FlowFlow）完完全全由由呼呼吸吸机控制机控制n呼吸机提供全部呼吸功呼吸机提供全部呼吸功无无吸吸气气触触发发，压压力力上上升升前前无无负负向向波波出出现现，各各波波形形形形态态（包包括括压压力力上上升升坡坡度度，峰峰压压，下下降降坡坡度度以以及及吸吸气气时时间间）一一致致，为时间指令性通气为时间指令性通气VCV时压力、流量变化时压力、流量
11、变化ttPFPausePIPPEEPITVTFITCV气道峰压、平台压与气道阻力、顺应性的关系气道峰压、平台压与气道阻力、顺应性的关系ttPF气道峰压气道峰压气道平台压气道平台压吸气相吸气相呼气相呼气相用以克服用以克服气道阻力（气道阻力（P1）用以克服用以克服弹性阻力（弹性阻力（P2）反应肺内压反应肺内压流速或气道阻流速或气道阻力对气道峰压力对气道峰压产生影响，但产生影响，但对平台压无影对平台压无影响响顺应性的变化顺应性的变化对气道峰压和对气道峰压和平台压都产生平台压都产生相同影响相同影响VCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPplaPIPPEEPITVTFITVCV时压力、流量变化时
12、压力、流量变化 传统容量控制模式当患者的吸气努力增强的情况下，传统容量控制模式当患者的吸气努力增强的情况下，流量不能相应增加，将导致明显的人机不协调，即使流量不能相应增加，将导致明显的人机不协调，即使有自主呼吸，呼吸机也无法快速反应增加流量有自主呼吸，呼吸机也无法快速反应增加流量 改进的流量适应改进的流量适应容量控制模式容量控制模式（FAVCFAVC），在），在吸气相患者出吸气相患者出现增强的吸气现增强的吸气需要时，可提需要时，可提供额外的流量供额外的流量支持，满足患支持，满足患者需要者需要定压通气时压力、流量变化定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP压力控制通气压力控制通气PFl
13、owtimeAlveolar pressureSensor pressure123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc压力控制通气压力控制通气期望期望VT500VT500，设置，设置PIP20PIP20，结果，结果VT450VT450，如图，如图示，要达到示，要达到500500，应调整哪个参数？，应调整哪个参数？123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500 cc450cc600 cc Lost VT压力控制通气压力控制通气12345630-10PawcmH20SecWhat if your pressure cur
14、ve in PCV starts looking like this.What do you suppose is happening?Pressure higher than set压力控制通气压力控制通气Inspiratorytimeistoolong123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?压力控制通气压力控制通气压力控制通气的优点压力控制通气的优点n能够满足病儿需要的可变流速能够满足病儿需要的可变流速n减少病儿呼吸功减少病儿呼吸功n肺泡快速充盈肺泡快速充盈n改改
15、善善气气体体分分布布，改改善善通通气气血血流流比比值值，改改善善氧合氧合n可控制气道压可控制气道压压力控制通气缺点压力控制通气缺点n潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性n若若气气道道阻阻力力及及肺肺顺顺应应性性发发生生变变化化，可可致致潮潮气气量量不不稳稳定定及及导导致致通通气气不不足足或或过过度度通通气。气。（1 1）严严重重呼呼吸吸抑抑制制或或呼呼吸吸暂暂停停，如如麻麻醉醉、中中枢枢神神经经系统功能障碍、或药物过量等系统功能障碍、或药物过量等（2 2）最最大大限限度度减减轻轻呼呼吸吸肌肌负负荷荷，降降低低呼呼吸吸氧氧耗耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳有利于呼吸肌休息和
16、恢复疲劳（3 3）为为心心肺肺功功能能储储备备差差的的患患者者提提供供最最大大呼呼吸吸支支持持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血CV主要用于主要用于（4 4）实实施施“非非生生理理性性”特特殊殊通通气气方方式式，如如反反比比通通气气、分分侧侧肺肺通通气气、低低频频通通气气以以及及闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤时时为为减减少少脑脑血血流流和和降降低低颅颅内内压压采采用用的的过过度度通通气等气等（5 5）呼呼吸吸力力学学监监测测，如如呼呼吸吸阻阻力力、顺顺应应性性、PEEPPEEPi i、呼呼气气末末COCO2 2 浓浓度度、呼呼吸吸功功等等，只只有有在在CV
17、CV控制通气时测定才准确可靠控制通气时测定才准确可靠CV主要用于主要用于模式选择原则模式选择原则n刚上机时均选用辅助控制通气模式刚上机时均选用辅助控制通气模式n顺应性低时应用压力控制通气顺应性低时应用压力控制通气n阻力高时选用容量控制通气阻力高时选用容量控制通气压力预设通气和容量预设通气压力预设通气和容量预设通气 正正正正压压压压通通通通气气气气可可可可分分分分为为为为“定定定定压压压压”和和和和“定定定定容容容容”两两两两大大大大类类类类，定定定定压压压压型型型型通通通通气气气气以以以以气气气气道道道道压压压压来来来来管管管管理理理理通通通通气气气气，当当当当吸吸吸吸气气气气达达达达预预预预
18、设设设设压压压压力力力力时时时时，吸吸吸吸气气气气停停停停止止止止，转转转转为为为为呼呼呼呼气气气气。故故故故定定定定压压压压型型型型通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压压压是是是是独独独独立立立立参参参参数数数数，而而而而通通通通气气气气容容容容量量量量是是是是从从从从属属属属变变变变化化化化的的的的，与与与与肺肺肺肺顺顺顺顺应应应应性性性性和和和和气气气气道道道道阻阻阻阻力力力力相相相相关关关关。实实实实际际际际上上上上，许许许许多多多多通通通通气气气气模模模模式式式式如如如如PCVPCVPCVPCV、PA-CVPA-CVPA-CVPA-CV、PC-IRVPC-IRVPC-IRV
19、PC-IRV、APRVAPRVAPRVAPRV、P-SIMVP-SIMVP-SIMVP-SIMV、PSVPSVPSVPSV、P-P-P-P-SIMV+PSVSIMV+PSVSIMV+PSVSIMV+PSV等等等等，都都都都是是是是在在在在定定定定压压压压通通通通气气气气基基基基础础础础上上上上改改改改进进进进的的的的。故故故故统统统统称称称称为为为为压压压压力力力力预预预预设设设设通通通通气气气气（Pressure Pressure Pressure Pressure Preset Preset Preset Preset VentilationVentilationVentilationVe
20、ntilation，PPVPPVPPVPPV）。）。）。）。定定定定容容容容通通通通气气气气预预预预设设设设通通通通气气气气量量量量和和和和流流流流速速速速限限限限制制制制（正正正正弦弦弦弦波波波波、减减减减速速速速或或或或恒恒恒恒速速速速波波波波型型型型），呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机送送送送气气气气达达达达预预预预设设设设容容容容量量量量后后后后停停停停止止止止送送送送气气气气，依依依依靠靠靠靠肺肺肺肺胸胸胸胸的的的的弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩力力力力被被被被动动动动呼呼呼呼气气气气。定定定定容容容容通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压压压和和和和肺肺肺肺泡泡泡泡内内内内压压压
21、压是是是是从从从从属属属属变变变变化化化化的的的的，故故故故应应应应监监监监测测测测气气气气道道道道压压压压并并并并设设设设置置置置报报报报警警警警限限限限。定定定定容容容容通通通通气气气气构构构构成成成成了了了了VCVVCV，VA-CVVA-CV、IMVIMV和和和和SIMVSIMV的的的的基基基基础础础础，故故故故可可可可将将将将它它它它们们们们统统统统称称称称为为为为容容容容量量量量预预预预设设设设通通通通气气气气(Volume(Volume Preset Preset VentilationVentilation，VPV)VPV)。非均质肺疾病单位，在正压呼吸时发生肺泡过度扩张的增意图
22、非均质肺疾病单位，在正压呼吸时发生肺泡过度扩张的增意图中中图图表表示示肺肺顺顺应应性性异异常常；右右图图表表示示气气道道阻阻力力异异常常。PPVPPV比比VPVVPV更更有有利于非均质的病变肺区带较好充张（右下图）利于非均质的病变肺区带较好充张（右下图）容量控制与压力控制比较容量控制与压力控制比较（1 1）VCVVCV：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变 适用于成人、大年龄儿童、气道阻力增高适用于成人、大年龄儿童、气道阻力增高（2 2）PCVPCV：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变 适用于小婴儿适用于小婴儿 、肺顺应性改变、肺顺
23、应性改变 （3 3）部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用PCVPCV，满足小潮气量的要求满足小潮气量的要求注意管道水凝结、漏气、打折等间影响潮气量注意管道水凝结、漏气、打折等间影响潮气量/压力压力CV应用小结应用小结辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation，AV）患患者者吸吸气气用用力力时时依依靠靠气气道道压压的的降降低低（压压力力触触发发）或或流流量量的的改改变变（流流量量触触发发）来来触触发发，触触发发后后呼呼吸吸机机即即按按预预设设潮潮气气量量（或或吸吸气气压压力力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。、频率、吸气和呼气时间将气体
24、传送给患者。应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当 压压力力-时时间间曲曲线线上上升升前前出出现现负负向向波波，说说明明机机械械通通气气由由患患者者吸吸气气用用力力触触发发。负负向向波波大大小小反反映映触触发发用用功功的的大大小小；若若应应用用流流量量触触发发（flow-by)flow-by)，负负向向波减小（流量触发可减小患者的触发功）波减小（流量触发可减小患者的触发功）n n预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度预设潮气量过大或自主呼吸过快可导致通气过度n n压压压
25、压力力力力触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度一一一一般般般般设设设设置置置置于于于于-0.5-0.5-0.5-0.5至至至至1.5cmH1.5cmH1.5cmH1.5cmH2 2 2 2OOOO水水水水平平平平，流流流流量量量量触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度一一一一般般般般设设设设置置置置于于于于1 1 1 13L/min 3L/min 3L/min 3L/min。触触触触发发发发灵敏度过高可导致自动切换（灵敏度过高可导致自动切换（灵敏度过高可导致自动切换（灵敏度过高可导致自动切换（Self-CyclingSelf-CyclingSelf-CyclingSelf-Cycling
26、）n nAVAVAVAV为为为为不不不不可可可可调调调调性性性性部部部部分分分分通通通通气气气气支支支支持持持持，患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气用用用用功功功功约约约约占占占占通常呼吸功的通常呼吸功的通常呼吸功的通常呼吸功的20%20%20%20%30%30%30%30%n nAVAVAVAV靠靠靠靠患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气来来来来启启启启动动动动，无无无无触触触触发发发发就就就就不不不不提提提提供供供供通通通通气气气气辅辅辅辅助助助助。常与控制模式联用常与控制模式联用常与控制模式联用常与控制模式联用压压力力触触发发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，
27、管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功触触触触发发发发后后后后按按按按需需需需阀阀阀阀的的的的开开开开放放放放及及及及其其其其反反反反应应应应时时时时间影响人间影响人间影响人间影响人-机协调机协调机协调机协调呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能压压压压力触力触力触力触发发发发流流量量触触发发触发流量可调触发流量可调触发流量可调触发流量可调触发流量（可调）触发流量（可调）触发流量（可调）触发流量（可调）持续流量持续流量持续流量持续流量 flow-by
28、flow-by（不可调）（不可调）（不可调）（不可调）触发流量（可调）触发流量（可调）触发流量（可调）触发流量（可调）flow-byflow-by（可调）（可调）（可调）（可调）流量触发时吸气和呼气阀流量触发时吸气和呼气阀流量触发时吸气和呼气阀流量触发时吸气和呼气阀均保持开放均保持开放均保持开放均保持开放好处好处好处好处节约触发功节约触发功节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发现管路可迅速发现管路可迅速发现管路内的流量改变内的流量改变内的流量改变内的流量改变呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能压压压压力触力触力触力
29、触发发发发和和和和持持持持续续续续流量流量流量流量（flow-byflow-by）o o 持持持持续续续续流流流流量量量量主主主主要要要要是是是是为为为为了了了了减减减减少少少少触触触触发发发发后后后后的的的的反反反反应应应应时间时间时间时间o o flow-byflow-by的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低o o 有有有有的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机压压压压力力力力和和和和流流流流量量量量触触触触发发发发同同同同时时时时应应应应用用用用，哪种敏感就自动选择哪种哪种敏感就自动选择哪种哪种敏感就自动选择哪种哪种敏感就自动
30、选择哪种呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触发的触发的触发的触发功能功能功能功能流量触发流量触发流量触发流量触发无效触无效触无效触无效触发发发发压压力、流量波形的广泛力、流量波形的广泛应应用，用，经经常常可可发现发现“无效触无效触发发”现现象，尤其是象，尤其是应应用高水平用高水平PSV或或A-CV时时，有，有1/41/3患者出患者出现现无效触无效触发发（触（触发发波后没有波后没有压压力和流量波）力和流量波）原原原原因因因因是是是是由由由由于于于于PEEPiPEEPi较较较较高高高高，与与与与弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩压压压压增增增增加加加加或或或或呼呼呼呼气气气气肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩有有有有
31、关关关关，加加加加用用用用适适适适当当当当的的的的PEEPPEEP可可可可能能能能有用有用有用有用呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触的触的触的触发发发发功能功能功能功能无效触无效触无效触无效触发发发发重复触重复触发发同同同同一一一一吸吸吸吸气气气气用用用用力力力力触触触触发发发发2 2次次次次或或或或2 2次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气延延延延长长长长呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间可避免此可避免此可避免此可避免此现现现现象象象象发发发发生生生生吸气用力很吸气用力很吸气用力很吸气用力很强强强强且持且持且持且持续时间较续时间较续时间较续时间较长
32、长长长，而呼吸机，而呼吸机，而呼吸机，而呼吸机设设设设置的吸气置的吸气置的吸气置的吸气时时时时间间间间很短，呼吸机完成送气后，很短，呼吸机完成送气后，很短，呼吸机完成送气后，很短，呼吸机完成送气后，遇患者遇患者遇患者遇患者强强强强有力吸气有力吸气有力吸气有力吸气产产产产生的气生的气生的气生的气道道道道压压压压达触达触达触达触发阈值发阈值发阈值发阈值，又，又，又，又产产产产生一生一生一生一次触次触次触次触发发发发呼吸机送气，呼吸机送气，呼吸机送气，呼吸机送气，导导导导致致致致输输输输送于患者的送于患者的送于患者的送于患者的VTVT和通气和通气和通气和通气频频频频率分率分率分率分别别别别是是是是预
33、预预预置置置置VTVT和患者自主呼吸和患者自主呼吸和患者自主呼吸和患者自主呼吸频频频频率的率的率的率的2 2倍倍倍倍呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触的触的触的触发发发发功能功能功能功能容容容容积积积积触触触触发发发发（Respironics VistonRespironics Viston，Drager BabylogDrager Babylog等）等）等）等）气管气管气管气管压压压压力触力触力触力触发发发发（气道近端触（气道近端触（气道近端触（气道近端触发发发发）食管食管食管食管压压压压力触力触力触力触发发发发呼吸阻抗触呼吸阻抗触呼吸阻抗触呼吸阻抗触发发发发（新生儿，胸壁（新生儿，胸壁（新生儿，
34、胸壁（新生儿，胸壁贴贴贴贴ECGECG电电电电极感知极感知极感知极感知扩张时扩张时扩张时扩张时的阻抗改的阻抗改的阻抗改的阻抗改变变变变运运运运动动动动触触触触发发发发（如（如（如（如NPB infrasonicsNPB infrasonics）应应应应用运用运用运用运动传动传动传动传感器感知腹壁的运感器感知腹壁的运感器感知腹壁的运感器感知腹壁的运动动动动膈肌膈肌膈肌膈肌电图电图电图电图触触触触发发发发其其他他触触发发方方式式呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触的触的触的触发发发发功能功能功能功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式方式56EsophagusNAVANAV
35、A呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机的触的触的触的触发发发发功能功能功能功能ediedi，收集膈肌，收集膈肌，收集膈肌，收集膈肌电电电电活活活活动动动动：启启启启动动动动、终终终终止、止、止、止、频频频频率、率、率、率、强强强强弱弱弱弱辅助辅助控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）结结合合AVAV和和CVCV的的特特点点，通通气气靠靠患患者者触触发发，CVCV的的预设频率为备用预设频率为备用nA-CVA-CV模模式式大大多多以以容容量量切切换换型型通通气气来来实实行行，应应用用容容量量切切换换A-CVA-CV时时，需需预预设设触触发发敏敏感感度度、潮潮气气量量
36、（V VT T）、）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型频率（备用频率）、吸气流速和流速波型n近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CVA-CVControl:Only machine initiated mandatory breaths:Assist:Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control:machine and patient initiated breaths:A/C-VCVPawPawPawA/C-VCV容量控制通气容量控制通气 有有些些呼呼吸吸机机写写的的是是控控制制
37、模模式式，实实际际上上是是A-CVA-CV模模式式。应应用用A-CVA-CV模模式式时时，预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近；预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多，可可导导致致反反比比通通气气和和气气体陷闭。应用体陷闭。应用A-CVA-CV时应监测实际时应监测实际I:EI:E比比A-CV参数设置参数设置PCVPCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）压力控制水平（压力控制水平（P P）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）VCVVCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（Trigg
38、erTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）A/C-VCV容量控制通气容量控制通气l时间及患儿触发时间及患儿触发,容量限制，恒定流速容量限制，恒定流速(大多数），大多数），容量或时间切换容量或时间切换l有些呼吸机称之为有些呼吸机称之为CMVCMVl是目前使用最广，研究得最透的模式是目前使用最广，研究得最透的模式A/C-VCV优点优点:稳定，潮气量有保障稳定，潮气量有保障稳定，分钟通气有保障稳定，分钟通气有保障医师很容易操作医师很容易操作用于：用于：手手术后术后药药物过量物过量严严重肺疾患，如：重肺疾患，如：AR
39、DS ARDSA/C-VCV设置：设置：通气频率通气频率潮气量潮气量流速、流速、ITIT、IT%IT%任选一任选一流量波形流量波形触发灵敏度触发灵敏度A/C-VCV容量控制通气容量控制通气缺点缺点若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致危险。危险。恒定恒定流速可能难以满足病人需求。导致不流速可能难以满足病人需求。导致不同步且增加呼吸功（同步且增加呼吸功（WOBWOB）若过度触发，可致呼吸性碱中毒若过度触发，可致呼吸性碱中毒V123456SEC.LPM120120Changing flow waveform in volume ventilationChangin
40、g flow waveform in volume ventilation effect on inspiratory time effect on inspiratory time effect on flow rate effect on flow rate120123456SECV.LPM120Increasing Peak Flow Setting canreturn you to a short insp time流量不足流量不足50l/min75l/minPressureFlow流量不足流量不足A/C-PCV压力控制通气压力控制通气患儿及时间触发，压力限制，时间切换。患儿及时间触发
41、，压力限制，时间切换。流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零保证压力，不保证容量保证压力，不保证容量目前欧美目前欧美PCVPCV用得越来越多，原先仅限于小用得越来越多，原先仅限于小儿用，现成人亦非常推崇。儿用，现成人亦非常推崇。PCV/VCV波形对比波形对比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtimeA/C-PCV设置设置:呼吸频率呼吸频率吸气峰压吸气峰压IT or IT%IT or IT%触发灵敏度触发灵敏度二、间歇指令通气，二、间歇指令通气，同步间歇指令通气同步间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气（Intermitten
42、t Mandatory Ventilation IMV）n n定定定定义义义义：呼呼吸吸机机以以预预定定的的频频率率输输送送固固定定的的潮潮气气量量（或或压压力力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。n n以以以以容容容容量量量量切切切切换换换换方方方方式式式式实实实实施施施施指指指指令令令令通通通通气气气气，需需需需预预预预设设设设：潮潮潮潮气气气气量量量量（V V V VT T T T）、流流流流速速速速或或或或（和和和和）吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间（TiTiTiTi）、指指指指令令令令通通通通气气气气频频频频率率率率和和和和触触触触发
43、发发发敏敏敏敏感度感度感度感度n n以以以以压压压压力力力力切切切切换换换换方方方方式式式式实实实实行行行行指指指指令令令令通通通通气气气气。需需需需预预预预设设设设：压压压压力力力力水水水水平平平平、TiTiTiTi、指令通气频率及触发敏感度指令通气频率及触发敏感度指令通气频率及触发敏感度指令通气频率及触发敏感度指指令令通通气气的的输输送送不不管管患患者者的的吸吸气气用用力力情情况况，故故在在指指令令通通气气压压力力上上升升前前常常无无负负向向拐拐弯弯波波，两两次次指指令令通通气气间间可可见见低低幅幅波波动动的的自自主主呼呼吸吸波波形形，负负压压表表示示吸气，正压代表呼气。吸气，正压代表呼气
44、。IMV的缺点的缺点 指指指指令令令令通通通通气气气气之之之之外外外外的的的的自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸也也也也通通通通过过过过呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机进进进进行行行行，并并并并没没没没有有有有得得得得到到到到机机机机械械械械辅辅辅辅助助助助，需需需需克克克克服服服服按按按按需需需需阀阀阀阀开开开开放放放放和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机回回回回路路路路阻阻阻阻力力力力做做做做功功功功。功功功功能能能能不不不不佳佳佳佳的的的的按按按按需需需需阀阀阀阀持持持持久久久久应应应应用用用用可可可可能能能能加加加加重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳，增增增增加加加加氧氧氧氧耗耗耗耗，
45、甚甚甚甚至至至至使使使使循循循循环环环环功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化。为为为为克克克克服服服服呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机回回回回路路路路的的的的阻阻阻阻力力力力，可可可可加加加加用用用用5cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 20 0 0 0的吸气压力支持的吸气压力支持的吸气压力支持的吸气压力支持。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）混合模式混合模式 SIMVn保保证证患患者者最最低低通通气气要要求求的的同同时时允允许许患患者者自主呼吸自主呼吸n合合理理使使用用可可以以锻锻炼炼患患者者呼呼
46、吸吸能能力力，促促进进脱机脱机n人机不协调的问题仍然存在人机不协调的问题仍然存在n适适用用于于有有一一定定自自主主呼呼吸吸能能力力或或准准备备过过渡渡脱机的患者脱机的患者SIMV 结合控制及支持通气的结合控制及支持通气的混合模式混合模式完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 SIMVSIMV时时，指指令令通通气气的的输输送送与与患患者者的的吸吸气气用用力力同同步步，在在压压力力上上升升前前常常有有患患者者吸吸气用力引起的负向波气用力引起的负向波SIMV的工作方式的工作方式压力、流量或时间触发压力、流量或时间触发 容量、压力控制容量、压力控制 时间切换时间切换 +自主呼吸自
47、主呼吸触发窗触发窗（Trigger WindowTrigger Window）“工作工作-休息休息”两不误两不误triggerwindowSIMV的触发窗的触发窗n病人没有自主呼吸：病人没有自主呼吸：SIMVSIMV与与CVCV、A/CA/C和和IMVIMV一一样样，病病人人获获得得的都是的都是VIMBVIMBn病人有自主呼吸：病人有自主呼吸：SIMVSIMV相当于相当于PIMBPIMB自主呼吸自主呼吸SIMV的触发窗的触发窗n位于下一呼吸周期之前，长度为呼吸周期25%n强制通气呼吸时间与SIMV呼吸周期分开设定。Servoi设定强制通气吸气时间（强制通气吸呼比缺省为1：2，触发窗位于SIMV
48、呼吸周期起始部分，长度是强制通气吸气时间3倍），或设定强制通气的吸呼比n按SIMV呼吸周期一定比例设定，如PB840整个呼吸周期前60%A/C与与SIMV区别区别nA/C和和SIMV病病人人在在有有自自主主呼呼吸吸时时只只要要病病人人呼呼吸吸频频率率超超过过设设定定最最低低呼呼吸吸频频率率，在在A/C时时就就都都会会是是PIMB，而而在在SIMV就都是就都是PIMB+SPONTn呼呼吸吸机机上上显显示示都都是是20次次/分分，设设定定的的最最低低频频率率都都是是10次次/分。分。nA/C模模式式这这20次次都都是是PIMB，即即A（Assisted)，没没有有C(Controlled)。n20
49、次次/分分时时呼呼吸吸周周期期是是3秒秒，最最低低频频率率10次次/分分的的周周期期是是6秒秒，病病人人每每次次触触发发都都在在VIMB之之前前发发生生，因因此此就就都都是是ASIMV与与A/C的区别的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/分分 呼吸机的实际呼吸机的实际 工作频率工作频率患者呼吸频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520SIMV的触发窗的触发窗是否是否“较高频率下较高频率下A/C和和SIMV差不多差不多”？n无无论论A/C还还是是SIMV，由由于于设设定定频频率率较较高高，其其强强制制通通气气的的设设定定周周期期都都比比较较短短，有有时时甚
50、甚至至可可能能和和病病人人自自主主触触发发的的周周期期十十分分接接近近，那那么么病病人人获获得得的的基基本本上上就就是是PIMB，而而在在SIMV时时就就根本没什么时间再完成自主呼吸了。根本没什么时间再完成自主呼吸了。n从从表表现现上上看看，呼呼吸吸频频率率设设定定较较高高的的A/C和和SIMV是差不太多是差不太多SIMV还是还是A/C临床应用时，选择临床应用时，选择A/C还是还是SIMV是经常争论话题是经常争论话题n机机械械通通气气是是为为呼呼吸吸衰衰竭竭病病人人提提供供通通气气支支持持，即即便便换换气气功功能能衰衰竭竭最最终终也也会会合合并并通通气气功功能能衰衰竭竭（呼呼吸吸肌肌无无力力）