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1、安全管理理论模型 目录杜邦经典管理理论常见管理理论模型事故致因理论蝴蝶结模型（BowTie）HSE管理体系相关理论事故调查常用模型事故因果连锁理论模型瑞士奶酪模型微信公众号【HSE安全资料库】PART1海因里希法则冰山理论马斯洛需求层次理论常见管理理论模型 重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患1000130029海因里希法则海因里希法则是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。1 重伤、死亡或重大事故 29 轻伤 300 未遂事故1293003000 3000 人的不安全行为和物的不安全
2、状态海因里希法则p 对伤亡者的治疗、赔偿p 对损坏设备的修理、更换p应急的费用p事故调查的花费p替换伤亡者的花费p加班工资p时间损失的报酬p停产的费用p保险费用的增加p清理现场的费用p员工士气低落p商业和信誉损失p政府的罚款p 事故直接经济损失事故间接经济损失8-111冰山理论露出水面的冰山顶伤害的直接成本n医疗费用n工资补赔n索赔冰山的主体伤害的间接费用n设备和产品的损坏n产量和质量的损失n工艺中断、单耗增减n人员替代、加班n诉讼n客户关系和公众形象的损坏死亡损工伤害医疗处理 急救事件 不安全行为不安全状况隐藏成本是直接成本的8-11倍！需要关注冰山主体部分！冰山理论友情、爱情、性亲密人身安
3、全、健康保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求归属需求尊重需求自我实现生理需求自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正度、接受现实能力马斯洛需求层次理论PART2布莱德利曲线金字塔理论行为安全管理杜邦经典管理理论l管理层承诺l受雇的条件l害怕/纪律l规则/程序l监督控制,强调,和目标l重视所有人l培训l个人知识,承诺,和标准 l内在化l个人价值l关注自我l实践,习惯l个人得到承认l帮助别人遵守l留心他人l团队贡献l关注他人l集体荣誉 依赖 独立本能l依靠人的本能l以服从为目标l将职责委
4、派给安全经理l缺少管理层参与自然本能 严格监督自主管理团队管理 伤害率 互助布莱德利杜邦安全文化曲线布莱德利曲线微信公众号【HSE安全资料库】伤害率法治监督自我管理团队文化 管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制 个人承诺 个人价值自主管理自我保护能力 和习惯自我约束帮助别人遵守留心他人团队贡献关注他人集体荣誉时间自然本能依赖人的本能以顺从为目标主要仰仗安全管理人员管理层参与欠缺布莱德利曲线布莱德利杜邦安全文化曲线操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了操作工滑了一下，扭伤脚操作工滑了一下，但没摔倒泵旁边泄漏的润滑油未及时清理 Incidents
5、金字塔理论与不安全行为有关的因素伤害比率人员反应14%个人防护装备 12%人员位置/姿势 30%工具和设备28%工作环境与秩序 12%可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。行为安全管理PART3博德事故因果连锁理论损失起因模型事故因果连锁理论模型海因里希多米诺骨牌模型亚当斯连锁理论北川彻三连锁理论从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境 点 不伤 亡 故 事 安 全 行 为 缺 的 人 与 状 态H.W.Heinrich 海因里希1931年 工业事故预防海因里希多米诺骨牌模型n在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。n博德认为，
6、尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。n而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。管理失误个人原因不安全行为及状态事故伤亡博德事故因果连锁博德事故因果连锁理论微信公众号【HSE安全资料库】缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失Frank Bird 博德1970年 损失起因模型博德损失起因模型直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等事故调查与根源分析系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制 管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型博
7、德损失起因模型管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目 标组 织机 能领导者在下述范围决策错误或没做决定政 策目 标权 威责 任职 责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行 为责 任权 威规 则指 导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物亚当斯事故因果连锁理论基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因北川彻三事故因果连锁理论PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果关系图危险源意外伤害显性失效设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程
8、序James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 Human error隐形失效瑞士奶酪模型具有隐患的决策隐蔽性失误事因频繁失误包括不安全操作控制与系统保护高层l决策人员中级管理人员，设计人员，计划人员等中级管理一线操作人员，维修人员，司机等随意顺序 事故事故发生机会的有限窗口当地事故起因技术性失误典型状况环境状况等涉及到人事故因果关系图设备缺陷工作环境管理制度个人行为意外事故发生事故致因模型根据瑞士奶酪模型改编 微信公众号【HSE安全资料库】设备缺陷管理制度个人行为零意外事故发生良好的工作环境能避免意外事故发生 良好的管理制度能避免意外事故发生 良好的人体工学设计和良好的个人行为能避免意
9、外事故发生 良好的工地管理能避免意外事故发生工作环境如何避免意外事故发生？事故致因模型根据瑞士奶酪模型改编 PART5人因失误屏障蝴蝶结模型（BowTie）蝴蝶结模型（BowTie）人因失误类型政策活动程序标准管理系统危险威胁升级因素升级因素主动屏障主动屏障主动屏障主动屏障干扰因素屏障升级因素屏障被动屏障被动屏障被动屏障被动屏障后果后果顶上事件威胁蝴蝶结模型（BowTie）威胁控制屏障恢复屏障后果后果后果危害因素分析-蝴蝶结模型事件/事故危险因素蝴蝶结模型（BowTie）后果1 后果2 后果3 后果 后果n隐患1隐患2隐患3隐患隐患n控制屏障补救屏障顶上事件 危险源简图BowTie模型蝴蝶结模
10、型（BowTie）组织屏障制度屏障始发事件重大事件个人失误包括知识/技能欠缺经验不足管理屏障个人屏障组织的潜在不足 包括程序编写低劣工作过程屏障失效/不存在管理不善“纵深防御模式”(工作环境)(工作过程)人因失误屏障模式微信公众号【HSE安全资料库】LowHighLowHighKnowledge-Based Error（知识型失误）十分之一的失误率千分之一的失误率Rule-Based Error（规则型失误）百分之一的失误率Skill-Based Error（技能型失误）关注度熟悉度人因失误类型能量转移致因理论PART6安德森模型事故致因理论事故因果论瑟利模型综合原因论轨迹交叉理论A1A1A2
11、A2A3A3A4A4事故事故ABECD事故多因致果型连锁型事故因果论N人、机和环境迫近的危险危险构成无危险对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响应YYYYYYNNNNNNYY伤害或损害无伤害对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应危险输出YYYYNNNNN瑟利模型为何使人遇到危险企业：目标、策略社会：市场、法律工作过程客观的危险系统良好1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？4.对信息的理智处理是可能的吗
12、？5.系统产生行为波动吗？6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型管理失误个人原因、环境原因不安全行为不安全状态能量或危险物质意外释放事故基本原因间接原因直接原因能量转移致因理论不安全状态不安全行为起因物致害物人事故现场安全管理缺陷物的原因人的原因接 触 伤 害物（包括环境）人（包括肇事人和受害人）本质原因间接原因直接原因轨迹交叉理论模型社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触安全管理方面的
13、缺陷：本质原因轨迹交叉理论模型微信公众号【HSE安全资料库】文化学校教育经济民族习惯法律社会历史管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人社 会 因 素物质物体能量加害物受害人自己他人事故现象社会因素管理因素事故损失偶然事件触发生产中的危险因素（事故隐患）基础原因间接原因直接原因事故过程事故现象（物的环境因素）（人的原因）综合原因论事故模型PART7控制措施防护层次理论HSE管理体系相关理论HSE管理体系系统图PDCA循环图危害辨识与风险评估应急管理与响应工作场所管理生产用具管理生产管理职业健康系统监测与纠正预防安全健康环境理念与方针组织保障管理能力要求与培训行为管理环境保护事故/事件管理HSE
14、管理体系系统图策划检查执行纠正PDCA规定的水平持续改进纠正措施纠正预防措施PDCADCAPDCA循环图Step 01 消除：消除工作中的危险源Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备Step 03 削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间Step 04 隔离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源Step 05 程序：用规定降低风险Step 06 PPE：个人防护装备Step 07 警告：设置警告牌Step 08 观察：行为安全观察与沟通危险源事故效果控制措施防护层次理论消除替代削减隔离程序PPE警告控制措施防护层次理论PART85 Whys
15、 模型事故调查常用模型鱼骨图鱼骨图案例微信公众号【HSE安全资料库】细要因特性机器方法其他人材料小要因鱼骨图导向柱缺陷侧围碰划伤较高其它环境人员机器方法精神不佳疲劳操作身体状况差夹具故障开关失灵顶升故障定位不准定位面焊渣,不平焊钳开口大地面缺陷架台较滑地面油污来料不合格隐形伤装箱，盛具造成运输造成地面不平叉车技能操作技能装配不到位人员配合人员结构操作不熟责任心不强设备铜垫松动不平气压不稳盛具破损隔板变形支撑变形设计缺陷裸露在外人为因素操作马虎野蛮操作物料鱼骨图案例微信公众号【HSE安全资料库】原因原因结果结果原因原因问题WhyWhy为什么为什么原因原因问题WhyWhy为什么为什么问题为什么为什么为什么为什么为什么因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。5 Whys 模型THANKS