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1、 子宫肌瘤目录CONTENT010205060708概述0304病因分类病理病变临床诊断治疗01概述OVERVIEW子宫肌瘤护理查房概述OVERVIEW定义：子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。群体：子宫肌瘤常见于30-50岁的妇女，20岁以下少见。20%育龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，临床报告发病率远低于肌瘤真实发病率。02病因CAUSE子宫肌瘤护理查房病因CAUSE病因研究：确切病因尚不明了，根据好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与女性性激素相关。子宫肌瘤护理查房病因CAUSE生物化学检测证实肌瘤中雌二醇
2、的雌酮转化明显低于正常肌组织，肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织，故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。生物化学检测研究证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动，刺激肌瘤生长的作用。相关研究细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的一场，包括12号和17号染色体长臂片段相互换位、12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失等。细胞遗传学分子生物学研究结果提示子宫肌瘤由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。分子生物学分类CLASSIFICATION03子宫肌瘤护理查房分类CLASSIFICATION（1）按肌瘤生长部位分为：宫体肌瘤（90
3、%），宫颈肌瘤（10%）；宫体肌瘤,90%宫颈肌瘤,10%子宫肌瘤护理查房分类（2）根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(60%-70%)，浆膜下肌瘤(20%)，粘膜下肌瘤(10%-15%)。10%10%20%30%40%50%60%70%80%60%-70%20%10%-15%肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤CLASSIFICATION子宫肌瘤护理查房分类CLASSIFICATION肌壁间肌瘤位于子宫肌壁间，周围被肌层包围的肌瘤，占总数的。浆膜下肌瘤约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下
4、肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤。黏膜下子宫肌瘤约总数的，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常刺激子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。子宫肌瘤护理查房分类CLASSIFICATION总结：子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，呈多发性子宫肌瘤。04病理PATHOLOGY子宫肌瘤护理查房病理PATHOLOGY（1）巨检巨检为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤
5、与假包膜间有一层疏松状间隙，故易剥出。子宫肌瘤护理查房病理PATHOLOGY（2）镜检镜检主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列形成漩涡状或棚状，核为杆状。05病变LESIONS子宫肌瘤护理查房病变LESIONS肌瘤变性是肌瘤失去了原有的典型结构，常见的变性包括：玻璃样变性(透明样变）、囊性变、红色变、恶性变（主要为肉瘤样变）、钙化。玻璃性变性囊性变红色变恶性变钙化子宫肌瘤护理查房病变LESIONS玻璃样变又称透明性变性，最常见。因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质。囊性变在玻璃样变的基础上，组织坏死，液化，形
6、成多个或融合成一个囊腔，内含清亮液体，也可以凝固成胶冻状。红色变性是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。肉瘤样变约有0.40.8的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者或伴有不规则阴道流血者，应考虑有恶变的可能。特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。钙化钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。06临床CLINICAL子宫肌瘤护
7、理查房临床CLINICAL症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位、大小、有无变性相关，而与肌瘤数目关系不大，常见症状有：（1）月经改变，是子宫肌瘤最常见的症状（2）腹部肿块（3）白带增多（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀（5）压迫症状（6）不孕或流产子宫肌瘤护理查房CLINICAL临床多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。粘膜下肌瘤症状更为明显。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心
8、悸等症状。01-经量增多及经期延长肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。02-下腹包块肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。03-白带增多子宫肌瘤护理查房CLINICAL临床子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌
9、瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫输尿管，可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。04-压迫症状常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。05-其他症状肌瘤示意图07诊断DIAGNOSIS子宫肌瘤护理查房DIAGNOSIS诊断根据病史、体征和妇检诊断并不困难。超声、宫腔镜、腹腔镜有助于诊断。妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌瘤子宫恶性肿瘤其他子宫肌瘤护理查房DIAGNOSIS诊断应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产的鉴别。妊娠者有停经史、早孕反
10、应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血-hCG测定、B超可确诊。01-妊娠子宫多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助B超检查有助于诊断。但有时两者可以并存。02-卵巢肿瘤局限型子宫腺肌瘤类似子宫肌壁间肌瘤，质硬，亦可有经量增多等症状。也可使子宫增大，月经增多。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小，经前与经后子宫大小有变化。B超检查有助于诊断。但有时两者可并存。03-子宫腺肌瘤子宫肌瘤护理查房DIAGNOSIS诊断（1）子宫肉瘤好发于老年妇女，生长迅速，侵犯周围
11、组织时出现腰腿痛等压迫症状。有时从宫口有息肉样赘生物脱出，触之易出血，肿瘤的活组织检查有助于鉴别。04-子宫恶性肿瘤（2）子宫内膜癌以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年妇女，子宫呈均匀增大或正常，质软。应注意更年期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌，诊刮有助于鉴别。（3）宫颈癌有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型宫颈癌则应与宫颈管粘膜下肌瘤鉴别。可借助于B型超声检查、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。05-其他卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及B超检查鉴别。08治疗TREATMENT子宫肌瘤护理查
12、房TREATMENT治疗治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。主要包括：随访观察、药物治疗、手术指征三方面。子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，患者的临床症状取决于肌瘤生长部位，小的肌瘤一般不需要治疗，有手术指征的患者，可根据具体情况，采用子宫肌瘤剔除术或子宫全切术，手术是治疗子宫肌瘤最为有效的方法。子宫肌瘤护理查房TREATMENT治疗随访观察肌瘤小、无症状，一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女，绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失。每3-6月随访一次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗。手术指征因肌瘤导致月经过多或异常出血致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢
13、性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；子宫肌瘤患者准备妊娠时肌瘤直径大于4cm建议剔除肌瘤生长较快，怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜手术。药物治疗（1）激素避孕药，氨甲环酸，非甾体类抗炎药（改善月经过多，不能缩小肌瘤体积）（2）促性腺激素释放激素激动剂(戈舍瑞林3.6mg、醋酸亮丙瑞林3.75mg月经1-5内天开始皮下注射，每四周一针，疗程为3-6个月)（3）其他药物：米非司酮(用量10mg/d，疗程为3个月)子宫肌瘤护理查房TREATMENT治疗（1）肌瘤切除术适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下
14、肌瘤可经过阴道或宫腔镜下切除。术后有残留或复发的可能。肌瘤数目较多、直径大于10cm宜行开腹手术手术指征-术式（2）子宫切除术适应于：肌瘤大、个数多，症状明显，不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。（3）子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠的发病串占肌瘤患者的0.5%1%，占妊娠的0.3%0.5%，肌瘤小又无症状者常被忽略，实际发病率高于报道。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可防碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前
15、置、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采取保守治疗通常能缓解。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。子宫肌瘤护理查房TREATMENT治疗出院注意事项04饮食03复查02药物01随访明确随访时间、目的及联系方式。接受药物治疗，并按时服药。手术者按医嘱术后复查。告知饮食注意事项。谢谢参考文献1.子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组 中华妇产科杂志，2017,52(12:)793-800.2.中国实用妇科与产科杂志.2020，36(7):626-632.3.肿瘤预防与治疗.2020.33（8）：633-637.