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1、1连续性血液净化治疗一、概念及概述二、清除机制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式四、其他相关概念第1页/共82页2第一部分 概念及概述第2页/共82页3CBP的概念CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。第3页/共82页4起源及发展史第4页/共82页5起源及发展史第5页/共82页6起源及发展史第6页/共82页7起源及发展史第7页/共82页8起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括
2、所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切第8页/共82页9CBP的优点平稳的血流动力学。持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡。不断清除毒素、炎症因子，溶质清除率高。有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。有利于营养和支持治疗。第9页/共82页10CBP包括一系列的治疗方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 第10页/共82页11与CBP有关的英文缩写HD：hemodial
3、ysis血液透析H/HF：hemofiltration血液滤过UF：ultrafiltration超滤A：absorption吸附C：continuous连续性D：day-time日间/间歇性A：artery动脉V：venous 静脉HV：high volume高容量HF：high flux高流量P：plasma血浆第11页/共82页12CBP包括一系列的治疗方式 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA 连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性动静脉血液透析连续性静静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过连
4、续性静脉静脉血液透析滤过动静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附第12页/共82页13透析模式：血液透析 血液滤过 超滤 吸附血管通路：动脉-静脉 静脉-静脉第13页/共82页14第14页/共82页15第二部分 清除机制第15页/共82页16CBP的清除机制溶质的清除：弥散（diffusion）对流（convection）吸附（absorption）l水的清除：l超滤（ultrafiltration）l渗透（）第16页/共82页17溶质的清除第17页/共82页18弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度
5、，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中多采用纤维素膜第18页/共82页19弥散模式图第19页/共82页20对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中多采用合成膜第20页/共82页21对流模式图第21页/共82页22弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液
6、滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back第22页/共82页23吸附溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流、免疫吸附等模式中第23页/共82页24吸附模式图第24页/共82页25全血吸附第25页/共82页26血浆吸附第26页/共82页27全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差第27页/共82页28吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第28页/共82页29BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SB
7、loodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：l超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。l渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。第29页/共82页30第三部分 CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式第30页/共82页31CVVH连续性静静脉血液滤过HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。第31页/共82页32
8、QBQE=QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理原理对流（吸附）清除溶质对流（吸附）清除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluid第32页/共82页33实现的CVVH装置：血液滤过机器(床边CRRT机）血液滤过器置换液管路第33页/共82页34床边CRRT机多泵系统血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵液体平衡控制系统加温系统空气捕获器（静脉壶）监控系统无透析液装置第34页/共82页35血液滤过器高通量血液滤过器。中空纤维型血液滤过器 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分
9、子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。第35页/共82页36置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备直接进入血液，必须无菌、无致热原！第36页/共82页37实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀第37页/共82页38置换液离子浓度mEp/L第38页/共82页39置换液补充途径前稀释法：在滤器前的动脉管道中输入后稀释法：在滤器后的静脉管道中输入第39页/共82页40前稀释：
10、优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/次）适用于：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量（2030L/次），溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗置换液的前稀释和后稀释第40页/共82页41第41页/共82页42第42页/共82页43CVVH管路血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵 置换液泵置换液 废液肝素泵 滤器 超滤泵漏血检测装置超滤压监测 静
11、脉压监测 空气捕捉器和检测器空气检测夹第43页/共82页44CVVHD连续性静静脉血液透析HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透 膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜 两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分 子清除至体外。通过弥散的原理清除溶质通过超滤的原理清除水分需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡第44页/共82页45血液透析装置：血液透析机水处理系统透析液血液透析器管路第45页/共82页46QBQE=QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理原理弥散清除溶质弥
12、散清除溶质QD(1,000-2,500ml/h)第46页/共82页47透析与血滤的比较透析与血滤的比较血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来清除水和溶质的，比血透（通过弥散的原理）更接近生理性血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，清除中大分子等方面有血透无法比拟的优势.临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率，生存率均较血透组高，且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势 第47页/共82页48透析器与滤器透析器与滤器低通纤维素膜的特点低通纤维素膜的特点 生物相溶性差生物相溶性差 不能杜绝液中细菌进入不能杜绝液中细菌进入血液中，即反超现象。血液中，即反超现象。无吸附功能。无吸附功能。对中
13、分子清除能力差。对中分子清除能力差。高通合成膜的特点高通合成膜的特点 较好的生物相溶性。较好的生物相溶性。阻止反超现象。阻止反超现象。较强的吸附能力（如较强的吸附能力（如AN69AN69膜）。膜）。对中分子物质的清除率对中分子物质的清除率高。高。第48页/共82页49IHD与CBP常用的治疗参数 IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量血液量 250350 150200 透析液流量透析液流量 500800 1535（CVVHD）治疗时间治疗时间34h24h/d 膜的通透性膜的通透性低低高高抗凝抗凝短时短时持续持续总超滤量总超滤量10301535（CVVH）净超滤量净超滤量103012
14、尿素清除率尿素清除率2002501535第49页/共82页50CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤连续性静静脉血液透析滤过过概念：CVVHDF是是在在血血液液透透析析基基础础上上，采采用用高高通通性性透透析析滤滤过过膜膜，提提高高超超滤滤率率，同同时时清清除除体体内内中中小小分分子子毒毒素素的的一一种种血血液液净净化化方方法法，是是为为透透析析弥弥补补无无法法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。第50页/共82页51CVVHDF结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要置换液和透析液第51页/共82页52QBQE=QR(1,
15、000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理原理对流和弥散联合清除溶质对流和弥散联合清除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)第52页/共82页53血液透析滤过原理图第53页/共82页54RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-flux第54页/共82页55SCUF定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。除水分和溶质的目的。等渗脱水等渗脱水无明显的对流
16、清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负荷过多第55页/共82页56QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理原理治疗容量负荷过多治疗容量负荷过多,无溶质清除无溶质清除第56页/共82页57SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流 弥散对流血管通路静静动静静静动静静静动静静静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置换量(L/d)01221.6
17、4.84.81216.8尿素清除率(ml/min)弥散0001416141618201820对流 2571015172525101013各种CBP技术的主要特征第57页/共82页58其他几种CBP的模式CHFD：连续性高流/通量透析HVHF：高容量血液滤过CPFA：连续性血浆滤过吸附血浆净化疗法：血液灌流（HP）血浆置换（SPE）免疫吸附（IA）双重血浆滤过（DFPP）1.应用高通量滤器2.弥散、对流、吸附3.透析液逆向输入4.两个泵控制超滤率5.不用置换液1.每天置换液输入量超过50L2.增加血流动力学稳定性3.炎症介质清除率高1.血浆滤过器分离血浆2.滤过的血浆进入吸附装置3.净化的血浆返
18、回体内第58页/共82页59heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-flux第59页/共82页60血液灌流原理图第60页/共82页61血浆置换原理图第61页/共82页62血液双重滤过原理图血液双重滤过原理图第62页/共82页63血浆吸附原理图血浆吸附原理图第63页/共82页64血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第64页/共82页65血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解
19、质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第65页/共82页66血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第66页/共82页67血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第67页/共82页68血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐
20、糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第68页/共82页69血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第69页/共82页70第五部分 其它相关概念第70页/共82页71透析率：评价透析器的效果超滤率：评价滤器的效果影响弥散的因素：溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力 血液与透析液流速、透析器效率、温度影响对流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液体动力学 温度第71页/共82页72纤维膜和合成膜的比较第72
21、页/共82页73 纤维膜 合成膜第73页/共82页74有关膜器的相关概念第74页/共82页75有关膜器的相关概念膜器的临床分类：低通量透析器：Kuf 600ml/min高通量透析器：Kuf 20 ml/mmHghr第75页/共82页76血液净化的临床分类低通量透析高通量透析 Standard Hemodialysis（标准血液透析）High-efficiency Hemodialysis（高效性血透）Hemofiltration（血液滤过）High-flux Hemodialysis（高通量血液透析）Hemodiafiltration（血液透析滤过）第76页/共82页77高通量透析稀器的前半段
22、（动脉端）产生超率，而后半段（静脉端）出现反超.v 透析器内形成对流v新鲜、纯净的透析液十分关键高通量血液透析的反超现象第77页/共82页78CRRT机技术参数血液参数血流量及范围 QB（ml/min)体液参数体外液透析液流速 QD(ml/h),与小分子清除效率相关体内液置换液流速 QE(ml/h),决定治疗效率,尤中、大分子清除净超滤率 QR(ml/h),决定治疗时间平衡系统称重范围第78页/共82页79总超滤率（总超滤率（UFR UFR）=Q=QR R+Q+QX XCRRT治疗参数治疗参数 SCUF QX=0 CVVH QX=QE CVVHD QX=QD CVVHDF QX=QE+QD第79页/共82页80总超滤率（总超滤率（UFR UFR）=Q=QR R+Q+QE ECVVH后稀释治疗参数后稀释治疗参数 QQE E受受UFR/BPRUFR/BPR比率制约比率制约 通常是通常是QQB B的的1/51/51/41/4倍倍第80页/共82页81第81页/共82页82感谢您的观看！第82页/共82页