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1、肾脏的结构肾脏的结构肾脏的功能单位肾单位肾单位的组成：-肾小球：滤过 远曲小管：浓缩，稀释 近曲小管：排泄-肾小管第1页/共48页肾脏的功能肾脏的功能生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡。具有内分泌的功能：如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D D、前列腺、激肽等。是一些激素（如甲旁素、心房肽、血管紧张素、醛固酮）作用的靶器官。参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液成分的代谢互换过程。第2页/共48页肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查尿液检查肾活检病理检查 肾小球滤过功能 肾小管重吸收、酸化功能肾功能检查目的：了解肾脏是否有广泛的损害，借以制定治疗方案。肾功能检查第
2、3页/共48页肾小球功能测定肾小球功能测定肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,GFR)定义：单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆 液体量，是反映肾小球滤过功能的客 观指标。120-160ml120-160mlmin min 第4页/共48页肾小球功能测定肾小球功能测定肾清除率定义：双肾在单位时间（分）内，能将若干 毫升血浆中所含的某物质全部加以清 除。C C清除率(ml/min)(ml/min)；U U为尿中某物质的浓度；V V为每分钟尿量(ml/min)(ml/min)；P P为血浆中某物质的浓度。清除率C(ml/min)C(ml/min)UVP第5页/共48页
3、各种物质经肾排出的方式各种物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率(GFR)(GFR)全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，基本代表GFR GFR 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可作为肾小管最大吸收率测定 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂 菊粉肌酐葡萄糖对氨马尿酸、碘锐特第6页/共48页肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定第7页/共48页肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定(Ccr)(Ccr)血清肌酐测定(Scr)(Scr)血清尿素测定(S(SBUNBUN)
4、99m99mTC-TC-二乙三胺五醋酸(99m99mTC-DTPA)TC-DTPA)肾小球滤过率测定血2 2-微球蛋白测定第8页/共48页内生肌酐清除率测定(Ccr)(Ccr)内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐排泄【原理】第9页/共48页内生肌酐清除率测定 (endogenenous creatinine clearance(endogenenous creatinine clearance rate,Ccr)rate,Ccr)定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中 的内生肌酐全部清除出去，称为内 生肌酐清除率。第10页/共48页内生肌
5、酐清除率测定(Ccr)(Ccr)【方法】1.1.标准24h24h留尿计算法：(1)(1)低蛋白饮食天，禁肉类，少动(2)(2)第天晨留尿(24(24小时)，同步取血，送检测定CrCr(3)(3)计算:尿肌酐浓度(mol/L)(mol/L)每分钟尿量(ml/min)(ml/min)血浆肌酐浓度（mol/Lmol/L）Ccr(ml/min)Ccr(ml/min)第11页/共48页内生肌酐清除率测定(Ccr)(Ccr)2.2.血肌酐计算法 根据血肌酐，体重，年龄，性别计算CockcroftCockcroft公式：（140-140-年龄）体重（kgkg）Ccr=Ccr=7272Scr(mg/dl)(S
6、cr(mg/dl)(85)85)【参考值】8080120ml/min120ml/min第12页/共48页CcrCcr临床意义判断肾小球损害的敏感指标 CcrCcr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标初步估计肾功能的损害程度 1 1期：肾衰竭代偿期 Ccr 51Ccr 5180ml/min80ml/min 2 2期：肾衰竭失代偿期 505020ml/min20ml/min 3 3期：肾衰竭期 191910ml/min10ml/min 4 4期：尿毒症期 10ml/min10ml/min第13页/共48页CcrCcr临床意义 轻度损害Ccr 70Ccr 7051 ml/min51 ml/min 中度
7、损害 505031 ml/min31 ml/min 重度损害 30 ml/min30 ml/min 晚期肾衰 10106 ml/min6 ml/min 终末期 5 ml/min5 ml/min指导治疗 CRF:Ccr30-40ml/min CRF:Ccr30-40ml/min 应限制蛋白质摄入 30ml/min30ml/min，用氢氯噻嗪利尿治疗无效 10 ml/min 10 ml/min 结合临床需进行肾替代治疗第14页/共48页肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定(Ccr)(Ccr)血清肌酐测定(Scr)(Scr)血清尿素测定(S(SBUNBUN)99m99mTC-TC-
8、二乙三胺五醋酸(99m99mTC-DTPA)TC-DTPA)肾小球滤过率测定血2 2-微球蛋白测定第15页/共48页血清肌酐测定(S Serum erum CrCreatinine,Scr)eatinine,Scr)【原理】肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，CrCr的滤过减少，排出少，血中的CrCr。【参考值】88.488.4176.8mol/L176.8mol/L（全血）男：5353106mol/L106mol/L（血浆）女：444497mol/L97mol/L（血浆）第16页/共48页ScrScr临床意义AGN,CGNAGN,CGN时，早期GFR,GF
9、R,但CrCr正常;只有当GFRGFR下降到正常的1/31/3时，ScrScr才明显.ScrScr不能代表CcrCcr测定，不能反映肾早期损害的程度。急性肾衰竭：ScrScr明显进行性升高器质性损害 慢性肾衰竭：ScrScr升高程度与病变严重性一致 肾衰竭代偿期 ScrScr178mol/Lmol/L 肾衰竭失代偿期 ScrScr178mol/Lmol/L 肾衰竭期 ScrScr445mol/Lmol/L第17页/共48页鉴别肾前性和肾实质性少尿-肾前性少尿如心衰时，ScrScr200mol/L200mol/L-器质性肾衰时,Scr,Scr 200mol/L200mol/LBUN/CrBUN/
10、Cr的意义 器质性肾衰 BUN/CrBUN/Cr10：1 肾前性少尿 BUN/CrBUN/Cr10：1第18页/共48页肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定(Ccr)(Ccr)血清肌酐测定(Scr)(Scr)血清尿素测定(S(SBUNBUN)99m99mTC-TC-二乙三胺五醋酸(99m99mTC-DTPA)TC-DTPA)肾小球滤过率测定血2 2-微球蛋白测定第19页/共48页血清尿素氮测定(B Blood lood U Urea rea N Nitrogen,BUN)itrogen,BUN)【原理】BUNBUN是蛋白质代谢的终末产物。BUNBUN经肾小球滤过后随尿排出，肾
11、实质受损害时，GFRGFR，血中BUNBUN浓度，可以观察肾小球的滤过功能。【参考值】成人：3.23.27.1 mmol/L7.1 mmol/L 儿童：1.81.86.5 mmol/L6.5 mmol/L第20页/共48页BUNBUN临床意义器质性肾功能损害：各种原因所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损，BUNBUN正常。受损肾单位606070%70%，BUNBUN才升高，故不能作为肾脏疾病早期肾功能测定的指标。但对慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其特殊价值-其增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。肾衰竭代偿期 BUNBUN9mmol/L 肾衰竭失代偿期 B
12、UNBUN9mmol/L 肾衰竭期 BUNBUN20mmol/L第21页/共48页BUNBUN临床意义肾前性少尿蛋白质分解或摄入过多可用作透析充分性指标(KT/V)(KT/V)的计算 K=K=透析器BUNBUN清除率，T=T=透析时间，V=BUNV=BUN分布容积，KT/VKT/V1.01.0表示透析充分。第22页/共48页BUNBUN和CrCr同时测定更有意义BUN,Cr BUN,Cr 肾功能严重受损BUN,CrBUN,Cr正常 肾外因素引起。第23页/共48页根据根据BUN,ScrBUN,Scr值，可分为肾功能衰竭代偿期：Ccr,Ccr,但50ml/min,50ml/min,Scr Scr
13、178mol/L 178mol/L，BUNBUN9mmol/L9mmol/L失代偿期：Ccr50ml/min,Ccr50ml/min,Scr Scr178mol/L,178mol/L,BUN BUN9mmol/L9mmol/L肾衰竭期：CcrCcr20ml/min,20ml/min,Scr Scr445mol/L,445mol/L,BUN BUN20mmol/L20mmol/L第24页/共48页血2微球蛋白测定 原理 参考值：成人血清12mg/L/L 临床意义：1 1、肾小球滤过功能受损 2 2、IgGIgG肾病、恶性肿瘤等第25页/共48页肾小管功能试验肾小管功能试验第26页/共48页肾小管
14、功能试验肾小管功能试验近端肾单位功能试验 2-微球蛋白测定 1-微球蛋白测定远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验 尿渗透压测定其他肾功能试验 氯化胺负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验第27页/共48页近端肾单位功能试验 (一)尿2-微球蛋白测定：体内有核细胞（包括淋巴、血小板、多形核白细胞）产生的小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HLA亚单位是同一物质，分子量11800，分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于2-MG分子量小，可自由经肾小球滤过，99.9%在近端肾小管重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏成氨基酸，仅微量自尿中排出。第28页/共48页 参考值参考值：成人血成人血2 2-MG 1-2m
15、g/L-MG 1-2mg/L，尿中低于尿中低于0.30.3mg/L 临床意义临床意义：血中浓度血中浓度：肾小球滤过功能受损肾小球滤过功能受损 IgGIgG肾病、恶性肿瘤、感染肾病、恶性肿瘤、感染第29页/共48页尿中浓度尿中浓度：肾小管损伤肾小管损伤 药物、毒物损伤药物、毒物损伤间质性肾炎间质性肾炎 肾移植排斥反应肾移植排斥反应血与尿中浓度均血与尿中浓度均：肿瘤肿瘤 严重感染严重感染 代谢代谢第30页/共48页(二)1 1-微球蛋白微球蛋白 1 1-MG-MG为为肝肝细细胞胞、淋淋巴巴细细胞胞产产生生的的一一种种糖糖蛋蛋白白，分分子子量量2600026000，以以两两种种形形式式存存在在，游游
16、离离和和蛋蛋白白结结合合，游游离离的的1 1-MG-MG才才能能经经肾肾小小球球滤滤过过，滤滤过过后后原原尿尿中中1 1 MGMG约约99%99%被被近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞以以胞胞饮饮方方式式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。第31页/共48页参考值参考值：血清：血清10-3010-30mg/Lmg/L 尿尿1 1-MG15mg/24h-MG15mg/24h临床意义临床意义：同于：同于2 2-MG-MG近端肾小管功能损害近端肾小管功能损害评估肾小球滤过功能评估肾小球滤过功能 比比ScrScr，2 2-MG-MG更敏感更敏感1 1-MG-MG，提示肝功
17、能受损，提示肝功能受损第32页/共48页远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验(concentration dilution test).(concentration dilution test).肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为判断远端小管功能的敏感指标。【原理】第33页/共48页昼夜尿比重试验（莫氏试验）方法：正常饮食，少饮水，上午8 8时弃尿后，每2h2h留尿一次，白天6 6次，晚上8 8时至次 日晨8 8时，共7 7个标本，测比密和尿量。【参考值】尿量
18、：100010002000ml/d2000ml/d，昼/夜 3 34:14:1 比密：夜尿1.0181.018 昼尿最高比密-最低比密 0.0090.009浓缩稀释试验第34页/共48页3h3h尿比重试验（齐氏试验）方法：正常饮食和活动，每隔3h3h留尿1 1次，分 装8 8个容器，分别测定尿量和比密。【参考值】尿量：1000ml1000ml2000ml2000ml 昼/夜 3 34/14/1 比密：最高1.0201.020 最低1.0031.003 浓缩稀释试验第35页/共48页夜尿750ml或昼夜尿量比值降低，尿比密值及变化率仍正常浓缩功能早期受损 夜尿增多，尿比密1.018或昼尿比密差值
19、0.009浓缩稀释功能严重受损 尿比密固定在1.0101.0101.0121.012浓缩稀释功能完全丧失尿量少，尿比密增高、固定在1.0181.018急性肾小球肾炎，肾前性少尿尿量明显增多，尿比密1.006尿崩症浓缩稀释试验的临床意义第36页/共48页尿渗量（尿渗透压)测定渗量 代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。渗量相同则渗透压相同。尿比重和尿渗透压 都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质的离子数影响，故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。第37页/共48页方法：晚8 8时后，禁水8 8小时，第2 2天晨留 尿，留血标本，
20、测尿、血渗透 压。参考值：尿：6006001000mOsm/kgH1000mOsm/kgH2 2O O 血：275275305 mOsm/kgH305 mOsm/kgH2 2O O 尿/血：3 34.5:14.5:1尿渗透压测定第38页/共48页 临 床 意 义判断肾浓缩功能：尿渗血渗 等渗尿 尿渗血渗 低渗尿尿渗量600mOsm/kgHmOsm/kgH2 2O O，尿/血渗量1肾浓缩功能障碍肾病变：慢性间质性病变（CPN,CPN,多囊肾，尿酸性肾病），慢性肾炎后期ARFARF、CRFCRF：累及肾小管和间质第39页/共48页氯化铵负荷（酸负荷）试验【原理】协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验【方
21、法】单剂量法：禁服酸碱药物，服NH4Cl前排尽膀胱尿留下，一次服药，于服药后第3、4、5、6、7、8小时留尿，分别测服药前及服药后的各次尿pH值。【临床意义】每次尿液pH值均大于5.5，可诊断远端肾小管性酸中毒。第40页/共48页方法：口服NaHCONaHCO3 3 1 12mmol/kg/d32mmol/kg/d3天，然后测血NaHCONaHCO3 3含量，当达到26mmol/L26mmol/L时，留尿测尿液中HCOHCO3 3-和肌酐量，并测定血肌酐和血HCOHCO3 3-量，计算出部分HCOHCO3 3-排泄率。临床意义：HCOHCO3 3-1515可诊断为近曲肾 小管酸中毒 碳酸氢离子
22、重吸收排泄试验（碱负荷试验）第41页/共48页肾功能试验在肾单位的定位 功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法 肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率Ccr,Scr,BUN,2 2-M-M 近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡肾小管最大葡萄糖重吸收量萄糖重吸收量尿尿2 2-M-M，1 1-M-M，溶菌，溶菌酶，尿糖酶，尿糖 远端肾单位功能远端肾单位功能尿渗量，浓缩稀释实验，尿渗量，浓缩稀释实验，晨尿比重晨尿比重 肾小管性酸中肾小管性酸中 毒诊断试验毒诊断试验酸负荷试验，酸负荷试验，碱负荷试验碱负荷试验第42页/共48页肾功能试验应用的注意事项肾功能试验应
23、用的注意事项肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。因此肾功能检查对病变严重以及晚期肾脏疾病判断有一定价值。肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“肾功能”。第43页/共48页肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用常规检查或健康体检。已确诊患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮者。为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况 主要累及肾小球，亦可累及近端肾小管的肾小球肾炎、肾病综合症Ccr,Scr,BUN,2-MGCcr,Scr,BUN,2-MG，1-MG1-MG 了解肾小管病变2-MG2-MG，1-MG1
24、-MG，浓缩稀释功能 ARFARF尿渗量，Ccr,Scr,BUNCcr,Scr,BUN CRF CRF尿常规，Ccr,Scr,BUN,Ccr,Scr,BUN,浓缩稀释功能 第44页/共48页病例病例 患者，女，3030岁，近3 3年来低热，易疲乏、无尿频、尿急、尿痛等症状。半年来夜尿增多。实验室检查：Hb 110g/LHb 110g/L，尿蛋白(+)(+)，尿RBC 0RBC 02/HP2/HP，尿WBC 3WBC 35/HP5/HP，白细胞管型0 01/HP1/HP，内生肌酐清除率120ml/min120ml/min，尿浓缩试验：浓缩功能轻度减轻。可能诊断是：第45页/共48页 A.A.慢性膀胱炎 B.B.慢性肾盂肾炎 C.C.慢性肾小球肾炎 D.D.慢性肾结核 E.E.慢性输尿管炎第46页/共48页谢 谢 第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页