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1、教 学 目 标能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点第1页/共69页教 学 目 标能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现能正确叙述能正确叙述T T管引流的目的、适应症、拔管指征和护理管引流的目的、适应症、拔管指征和护理运用所学的知识，能合理制定
2、胆道疾病病人的护理计划运用所学的知识，能合理制定胆道疾病病人的护理计划运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导第2页/共69页教 学 目 标熟悉胆石的分类及形成熟悉胆石的分类及形成熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现了解胆汁的生成、分泌和代谢了解胆汁的生成、分泌和代谢第3页/共69页第4页/共69页解剖概要 胆道系统第5页/共69页解剖概要
3、胆总管 -长79cm，直径0.60.8cm -十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段第6页/共69页解剖概要 胆囊 -肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积4060ml -分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋 （胆囊结石嵌顿部位）第7页/共69页胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的生成:8001200ml/天 胆汁的生理功能 -乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/中和胃酸第8页/共69页CH3COCOA胆固醇7-羟胆固醇胆汁酸7-羟胆固醇HMGCOA还原酶胆固醇代谢第9页/共69页第10页/共69页胆囊的生理功能
4、浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能第11页/共69页胆道疾病特殊检查及护理第12页/共69页影像学检查及护理第13页/共69页B型超声波检查-胆道疾病首选诊断方法-检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食-在钡餐造影和内镜检查之前第14页/共69页 放射学检查 腹部X线平片 口服法胆囊造影 （oral cholecystography，OC）静脉法胆道造影（IVC）（intravenous cholangiography，IVC）第15页/共69页 放射学检查 经皮肝穿剌胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiograph ，PTC）放射学检查：内镜逆行胰胆管造
5、影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）术中及术后胆管造影 纤维胆道镜检查第16页/共69页口服法胆囊造影护理 -造影前23天少食产气食物 -造影前一日午餐进高脂肪餐 -造影前一日晚餐以无脂饮食为宜 -造影前一日晚8时起服碘番酸片 -服药后禁食（除可少量饮水）第17页/共69页口服法胆囊造影护理-检查当日禁早餐，清晨排便-服造影剂后12h开始摄第一片(胆囊显 影)，14h后摄第二片(胆汁浓缩)-脂肪餐后3060min摄第三片(胆囊收 缩功能)第18页/共69页静脉法胆道造影护理：-检查前少进产气食物 -检查前一日午餐进脂肪餐
6、 -检查前晚服缓剂泻 -检查当日晨禁食第19页/共69页静脉法胆道造影护理-检查前作碘过敏试验-30%胆影葡胺20ml于10min静脉注射-病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位 左侧稍抬高-注射后20、40、60、120min摄片第20页/共69页PTC并发症 -胆汁性腹膜炎 -出 血 -胆道感染第21页/共69页PTC护理 -术前检查出、凝血时间 -普鲁卡因、碘过敏试验 -检查前预防性应用抗生素 -术前晚服缓泻剂，术晨禁食第22页/共69页ERCP并发症 -急性胰腺炎 -胆管炎第23页/共69页ERCP护理-检查前15分钟注射安定510mg，东莨菪碱20mg-造影后2小时方可进食-密切观察腹部体征
7、第24页/共69页 放射学检查：核素扫描检查 电子计算机体层扫描 （computed tomography，CT）磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）第25页/共69页 胆 石 病 (cholelithiasis）第26页/共69页第27页/共69页胆结石分类Classification of GallstoneClassification of Gallstoneu胆固醇结石胆固醇结石 (Cholesterol Stone)(Cholesterol Stone)u胆色素结石胆色素结石 (Bilirubin Stone)(Bilirubin Stone)
8、u混合性结石混合性结石 (Mixed Stone)(Mixed Stone)Morgani法第28页/共69页胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状第29页/共69页胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心第30页/共69页混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈 层状第31页/共69页结石形成 Gallstone Formation胆色素结石：胆道感染胆固醇结石：代谢异常第32页/共69页急性胆囊炎Acute Cholecysti
9、tis第33页/共69页Acute Cholecystitis第34页/共69页4F诱因FatFortyFemaleFertility第35页/共69页 病因（Pathogeny)梗阻(Obstruction)结石 先天性解剖畸形感染(infection)第36页/共69页 病理变化胆囊积液急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔第37页/共69页 临床表现腹痛-典型胆绞痛消化道症状中毒症状Mirizzi综合症（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）第38页/共69页 诊断（Diagnosis)症状（Sign)右上腹痛伴右肩背放射痛体征(Symptom)不同程度腹膜刺激症状 Murphy征阳
10、性B超第39页/共69页 治疗（Treatment)胆囊切除 (Cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy)剖腹胆囊切除 (open)胆囊造瘘 (Cholecystostomy)第40页/共69页 ACCESS第41页/共69页 RETRACTION第42页/共69页 ADDITIONAL RETRACTION第43页/共69页 COMMENCING DISSECTION第44页/共69页 COMMENCING DISSECTION第45页/共69页 CHOLANGIOGRAPHY第46页/共69页 CYSTIC ARTERY AN
11、D DUCT SECURED第47页/共69页 COMPLETION CHOLECYSTECTOMY第48页/共69页 DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE第49页/共69页 治疗（Treatment)禁食胃肠减压记出入水量补液解痉、抗炎对症治疗第50页/共69页 胆管结石（Choledocholithiasis）原发性（Primary)胆管结石 与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关继发性(Secondary)胆管结石 与结石来自胆囊有关第51页/共69页 分类和病理肝外胆管结石 胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎肝内胆
12、管结石 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌 第52页/共69页急性胆管炎Acute Cholangitis第53页/共69页 结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）胆管内高压 细菌感染 急性胆管炎胆管内压 2.45 kpa(250mmH2O)菌血症病理机制第54页/共69页 临床表现腹痛寒战、高热黄疸其它：胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化 门静脉高压症 肝胆管癌第55页/共69页 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）急性重症型胆管炎Reynold 五联症 Charcot三联症 休克 中枢神经系统抑制预 后
13、AOSC 死亡率 (4.543.5%)第56页/共69页 治疗（Treatment)急症处理 抗休克 解除梗阻 ERCP外引流(鼻胆管引流 内支架)根本治疗 清除结石 解除狭窄 建立通畅引流 （胆管空肠Roux-Y吻合）第57页/共69页 治疗（Treatment)急诊治疗根本治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法对症治疗第58页/共69页护 理Nursing第59页/共69页 健康史 一般资料 既往史 家族史身体状况 局部 全身 辅助检查心理和社会支持状况 认知程度 心理承受能力 社会支持系统术前评估 Pre-operation evaluation 第60页/共69页 手术情况 麻醉方式 手
14、术名称 术中情况 引流管的位置和数量身体状况 生命体征 引流管 引流液 切口愈合状况 并发症心理和认知状况 康复知识掌握程度 社会支持系统术后评估 Post-operation evaluation 第61页/共69页 疼痛体温过高体液不足营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损焦虑/恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断 Nursing Diagnosis第62页/共69页 术前护理 病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养 并发症的预防 心理护理术后护理 病情观察 T管护理护理措施 Nursing Implementation第63页/共69页 引流胆汁减压胆道治疗作用支撑胆道T管安置目的第64页/共69页 妥善固定有效引流准确观察预防感染皮肤保护合理饮食T管护理第65页/共69页 拔管指征夹管试验拔管后护理并发症预防和观察 黄疸 出血 胆瘘心理护理T管护理第66页/共69页 饮食指导劳逸结合，适量运动按时服药适时随访T管护理健康教育第67页/共69页第68页/共69页感谢您的观看！第69页/共69页