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1、病理 脑梗死（cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke,CIS),是个种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺血缺氧而产生的局限性坏死或软化，出现大脑相应区域功能障碍的症状和体征。临床常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞 第1页/共27页脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism)是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍第2页/共27页病因脑血栓的栓子来源不同，可分为心源性：为脑栓塞最常见的原因，多见于慢性风湿性心脏病，特别是二尖瓣狭窄合并心房纤颤时易发生;其它见于心肌梗死、亚
2、急性细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂、先天性心脏病、心房粘液瘤和心脏手术等非心源性：多为动脉粥样硬化斑块和附着物脱落；少见的有癌细胞脱落、脂肪栓、气栓等来源不明：少数患者经详细检查仍找不到栓子的来源第3页/共27页发病机制栓子随血流进入脑循环，突然堵塞动脉，侧枝循环难以迅速建立，因此引起相应供血区的急性缺血；同时伴有血管痉挛、故发病时缺血的范围较广。当血管痉挛减轻或局部酸中毒致血管麻痹使血管扩张，栓子向远端移动以及侧枝循环的建立，可使缺血范围缩小，症状减轻。但由于闭塞远端的血管已有缺血性改变，血液可自病变血管漏出，进入原缺血梗死区，形成出血性梗死。第4页/共27页护理评估患者的一般情况姓名：某某 名
3、族：汉性别：女 婚姻：已婚年龄；59岁 文化程度：高中职业：退休 发病气节：冬至入院时间：2012年1月1日第5页/共27页健康史 患者既往高血压病史数年，脑梗塞病史三年余，脑出血史2年，冠心病史不祥，否认糖尿病，肝炎结核等传染病史。否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史，生于天津久居本地，无烟酒嗜好。患者已婚，育有一女，老伴体健，家庭和睦，有医疗保险，无住院经济顾虑。第6页/共27页身体状况患者入院前2月余出现神志不清，处于昏迷状态中且间断发热，体温最高至38度9，时有咳嗽咯痰，痰白质稀薄，可自行咯出于我院住院治疗，期间查脑CT,双侧基底节及右侧枕叶梗塞伴软化灶，左侧小脑及脑干梗塞灶，脑白质
4、稀疏，脑萎缩。胸CT示双肺纹理增多，考虑两肺下叶炎性病变。第7页/共27页入院查体患者主因神志不清伴间断发热咳嗽2月余，四肢抽搐2小时，于2012-1-1上午10:10收入院。入院后给予患者护理查体T:37.0度HR：68次/分R:23次/分BP:110/62mmhg患者神志不清，处于昏迷状态，发育正常营养中等，全身皮肤黏膜及巩膜无见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅及五官无畸形，双侧瞳孔等大等园，直径左：右3.5mm：3.5mm，对光反射弱，双眼可见水平眼囊，唇甲微绀，无明显口角歪斜，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸音无，双肺可闻及少许痰鸣音，HR：68次/分，律齐，
5、心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾未及肿大腹软，触之，患者无痛苦表情，腹肌无紧张，肠鸣音存约1-2次/分，下肢水肿（），四肢肌张力稍高，右足拇指甲可见0.5cm0.5cm青黑色，双巴氏征（）。第8页/共27页实验室及其他检查胸CT 头CT同前，心电图正常，窦性心律痰培养铜缘假单胞菌，大便回报黄软便，未见异常，潜血阴性。凝血、心梗快速、乳酸、BNP均正常，D-二聚体0.4mg/L 血气分析 PH 7.44 PCO2 51 PO2 89 BE 8.5 HCO3-34.1 BB 54.8第9页/共27页诊断多发性脑梗，症状性癫痫，高血压3级 第10页/共27页护理诊断躯体移动障碍 与脑血管闭塞，
6、脑组织缺血、缺氧导致肢体瘫痪有关自理能力缺陷综合症 与脑血管闭塞所致肢体瘫痪，活动能力丧失，意识障碍有关语言沟通障碍 与病变累及大脑优势半球，语言中枢受损有关废用综合症 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关坠积性肺炎 与长期卧床、呼吸道分泌物引流不畅、误吸等有关。第11页/共27页护理目标患者意识障碍减轻无严重并发症或及时得到发现或处理第12页/共27页护理措施遵医嘱给予内科护理常规，一级护理，记出入量，保留尿管定期开放Q2h，密切观察意识，瞳孔，体温，脉搏，呼吸血压变化。持续氧气吸入。保留胃管，流质饮食。苯巴比妥100mg,imBid抗癫痫治疗。丙戊酸钠片Q8h口服抗癫痫治疗。第13页/
7、共27页护理措施休息与体位患者昏迷头偏向一侧，或取侧卧位，利于唾液和呼吸道分泌物流出。各项护理操作如翻身，吸痰，鼻饲等动作均需轻柔第14页/共27页病室环境应保持安静，避免声，光刺激，限制亲友探视，使患者得到充分的休息第15页/共27页饮食鼻饲能全力（1：1.5）1000ml经胃管泵入给予高热量，富含维生素，补充足够的水分。遇呕吐反流呛咳时应暂停进食，以防窒息和吸入性肺炎第16页/共27页大小便护理及时清理大小便，更换衣褥，保持会阴部皮肤清洁，留置导尿做好相应护理。保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂第17页/共27页保持呼吸道通畅及时清除口鼻分泌物和吸痰，以防误吸。定时翻身拍背，做好口腔护理
8、第18页/共27页患者出现持续发热。应予物理降温，头部置冰袋或冰帽，身下置冰毯第19页/共27页基础护理 病室应保持清洁卫生，室内温度不宜过高，保持在1822。湿度(6010)%，通风良好，减少人员流动，避免噪声及强光刺激；冰毯及冰帽降温时，同时进行心电、血压、呼吸、脉搏、血氧、体温监测2。对照组采用局部冰袋、冰帽降温、每隔30 min行擦浴。患者由于高热代谢增加，消耗体内大量糖、蛋白质、脂肪和维生素；应做好营养支持，可采用鼻饲高能量流质，并适当增加水分的摄入，同时也可静脉补充蛋白质、脂肪、水、电解质和维生素。3.2 冰毯机的运行观察 冰毯机运行过程中，护士要随时观察主机运作情况。如管道是否通
9、畅，主机是否工作等，发现异常及时处理，要保证患者体温平稳地降至正常3。3.3 体温调节护理 肛温和鼻腔温度保持在3235比较安全，过高则达不到降温的目的。因此在护理患者时要严密观察降温仪工作，严禁忽高忽低，并防止治疗过程中患者发生寒战。寒战时耗氧量可增加100%300%，并产生热量，对降温不利。复温时多主张自然复温。3.4 呼吸系统护理 急性脑卒中亚低温状态下，患者的自身抵抗力降低，易并发呼吸系统感染，以肺部感染最为常见，特别是气管切开后更易发生肺部感染。因此，必须加强呼吸道的管理，严格气管内吸痰的无菌操作，做好呼吸道的湿化和雾化，并定时翻身叩背，以利于痰液排出，防止痰痂形成和呼吸道干燥出血，
10、保持呼吸道通畅。3.5 循环系统护理 ICU中危重病人各脏器功能减弱，大多合并多种疾病尤其是心血管疾病，在使用冰毯及冰帽时，体温降低导致血管收缩、血容量下降、心律失常等不良反应。因此，病人降温时要持续监测心律、心率、血压的变化，发现异常及时记录并报告医生处理，必要时停用冰毯及冰帽。掌握冰毯及冰帽使用的适应证及禁忌证。加强心电监护。2例病人对冰毯及冰帽降温敏感，体温降得过低，护士未及时发现而导致病人体温不升，经停用冰毯及冰帽，并报告医生，进行合理复温后病人恢复正常。第20页/共27页3.6抽搐、寒战的监测ICU病人抽搐、寒战发生率较高，降温过程中如出现上述症状首先要排除其他原因(如癫痫)引起的症
11、状，如发现是亚低温治疗原因导致病人体温下降过低而引起的反应，可先暂停冰毯及冰帽降温，然后加强四肢的安全保护，加盖棉被，但不可用热水袋，以免血管舒张带来不良后果。可遵医嘱给予一定的药物，合并其他症状时也应对症处理，安全应用。降温过程应缓慢进行，预先可设定温度然后慢慢下调。3.7皮肤护理降温毯置于患者躯干和臀部，皮肤温度较低，血管收缩，血液循环减慢，易发生冻伤和褥疮。因此，降温毯应铺于床单下，勿皱折，防止降温毯雾水渗湿，并及时更换，保持床单清洁干燥，且按时翻身、按摩，每小时翻身1次，翻身时检查皮肤有无发红、硬结，预防压疮及冻伤的发生4。另外，因头部置冰帽，翻身前后要检查冰帽是否移位，检查耳廓处皮肤
12、是否冻伤，保证冰帽的使用效果和防止冻伤。亚低温治疗组无一例发生压疮及冻伤。3.8预防并发症亚低温治疗可引起血压下降和心率减慢，呼吸减慢，排出减少或下降，故可发生呼吸性酸中毒、心律失常、心肺并发症等5。患者体温过低(35)时禁用冰毯，否则会加速机体呼吸、循环、代谢减慢甚至终止而导致死亡4。因此在行亚低温治疗过程中要严密观察患者的心率、心律、血压等。一般行心电监护，通常心率维持在60次/min以上，血压90/60mmHg以上。对于老年患者或合并心脏病、高血压应更加重视，及时发现问题，及时解决。第21页/共27页第22页/共27页巴比妥类药常按用药后睡眠时间维持长短而分类，长效类(巴比妥、苯巴比妥，
13、6-8小时)、中效类(戊巴比妥、异戊巴比妥，4-6小时)、短效类(司可巴比妥，2-3小时)、超短效类(硫喷妥钠，1/4小时)。本品为长效巴比妥类药物，其作用机制为阻断脑干网状结构上行激活系统，使大脑皮层转入抑制，随剂量的不同，可表现出镇静、催眠、抗惊厥等作用，小剂量镇静，中剂量催眠，大剂量抗惊厥。本品脂溶性低，故吸收缓慢，通过血脑屏障缓慢，服后0.5-1小时起效，可持续6-12小时，半衰期为24-96小时，吸收后分布脑组织内浓度最高，并能透过胎盘。本品吸收的65由肝脏代谢，有27-50原形从尿中排出。临床应用：用于失眠、惊厥、麻醉前给药，癫痫大发作；有诱导葡糖醛酸转移酶活性及增加肝细胞Y蛋白的
14、作用，用于防治新生儿高胆红素血症；增加胆汁量，使肝细胞排泄结合胆红素增加，用于肝内胆汁郁积性黄疸(药物性、特发性、妊娠性)。禁忌症：(1)肝、肾、肺功能不全者慎用或禁用。(2)血紫质病禁用。支气管哮喘、呼吸抑制及卟啉病患者禁用。(3)有过敏皮疹或巨幼红细胞性贫血时立即停药。第23页/共27页不良反应:常见为困倦、头晕、乏力、精神萎靡不振和宿醉症状。本类药物尚可出现过敏反应，如皮炎、红斑，严重可出现皮肤疱疹、剥脱性皮炎及哮喘等。久用可产生耐受性和成瘾性，长期服用可致骨质软化，孕妇长期服用可使胎儿成瘾。注意事项(1)注射剂为钠盐，临用时以注射用水或生理盐水溶解成10浓度，其水溶液不稳定，应临用前配
15、制。(2)注射液不可与酸性药物配伍。(3)静注速度不应超过60mg/分，过快可引起呼吸抑制。(4)本品如长期应用，可产生耐药性，并可形成依赖性，突然停药可出现撤药综合征。(5)长期治疗癫痫时不能突然停药，否则可致癫痫发生，甚至促发癫痫持续状态。(6)长期服用应随访血钙及碱性磷酸酶，有异常者应加服维生素D。(7)妊娠期间服用本品，新生儿可发生低凝血酶原血症及出血，可用维生素K治疗及预防。(8)本品为肝药酶诱导剂，与肝药酶抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用，能减慢本品代谢，使作用增强，故合用时应适当减量。与口服抗凝药(双香豆素等)合用，可降低后者疗效，与口服避孕药或雌激素合用可降低避孕药的可靠性，与皮质激素、洋地黄类、三环类抗抑郁药合用均可降低疗效。(9)与催眠药、全麻药、安定药、中枢抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用或饮酒，均可相互增强药效，增强中枢抑制作用。(10)尿液碱化可加速本品从肾脏排出。第24页/共27页护理评价第25页/共27页第26页/共27页感谢您的观看！第27页/共27页