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1、病历摘要王xx，女性，68岁，惠民县姜楼人，2015年4 月21号入院病历摘要第1页/共26页病历摘要主诉：左腹部肿块1年。第2页/共26页病历摘要现病史：患者1年前无意间发现左腹部肿块。于2015年4月17日在滨州市人民医院就诊CT检查示;左侧腹膜后占位，考虑来源于肾上腺，累及左肾，不排除外皮质Ca。患者无恶心及呕吐，无胸痛胸闷，无咳嗽吐痰，无腹胀、腹泻，无脓血便，无尿急、尿频、尿痛，无肉眼血尿。今来我院就诊，门诊以“肾上腺占位”收入我院，病人自发病以来，饮食正常，睡眠差,大便不发黑发干，排便次数3天/次，小便正常，体重近年来无变化。第3页/共26页病历摘要既往史：患者左下肢间断性疼痛3年,
2、否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等慢性传染病病史，否认食品及药物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史随当地第4页/共26页病历摘要查体体温36.7，血压140/76mmHg，左腹部肿块，质地较硬，活动度差，肝脾肋下未及，无压痛,无反跳痛，未扪及包块，Murphy征（-），肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。泌尿外科检查：无阳性体征第5页/共26页病历摘要化验检查血，尿常规、PT、生化检查、感染筛查正常。第6页/共26页病历摘要辅助检查胸正侧位X线：支气管炎2015-04-17滨州市人民医院全腹部多排螺旋CT：左侧腹膜后占位，考虑来源于肾上腺，累及左肾，不排除外皮质Ca
3、。第7页/共26页 ：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左腹部肿块，质地较硬，活动度差，肝脾肋下未及，无压痛,无反跳痛，未扪及包块，Murphy征（-），肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。第8页/共26页 诊断右肾癌病历摘要第9页/共26页病历摘要治疗联合左侧肾脏+胰尾+脾脏的腹膜后肿物切除术第10页/共26页麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧沿肋缘斜形切口长约25cm，逐层依次切开入腹，探查：肝脏、胃、结肠、小肠、脾、腹壁及盆腔无明显转移，肿物大小约25X20X15cm,质硬，无明显波动感，活动度可，结肠脾区、降结肠、脾脏、胰腺、左侧肾脏受压移位明显，沿肿物表面分离、切开降结
4、肠左侧后腹膜，并分次钳夹、切断、结扎表面血管，继续向内侧及后方分离，探查见肿块与左侧肾脏、胰尾、脾动静脉分界不清，决定行联合左侧肾脏+胰尾+脾脏的腹膜后肿物切除术，沿肾盂向内下方寻找出左侧输尿管，并给予切断、缝扎，然后分理出左肾动静脉、下腔静脉，将左肾动静脉分别切断、缝扎，向上、向内侧见肿物与胰尾、脾动静脉分界不清，然后给予切断并缝扎断端胰腺，防止术后胰瘘发生，然后将脾动静脉近端给予分离、切断并缝扎处理断端，然后向上分离于胃体大弯侧网膜及血管给予切断、缝扎，然后向外侧沿肿物边缘连同脾脏给予完整切除，电凝或结扎出血点，冲洗腹腔干净，查腹腔无活动性出血，左上腹放置腹腔引流管一根，清点手术器械无误，
5、逐层缝合关闭腹壁切口，术毕。手术过程顺利，术中出血约1700ml，输浓红6u，麻醉满意，术后病人转入重症监护室。第11页/共26页术中和术后风险1、肿块位于腹膜后，且可能侵润下腔静脉及肠道，手术如果能切除则切除肿瘤同时可能切除右肾、部分下腔静脉或肠道；如果与周围脏器组织浸润较重则无法切除。2、麻醉意外、心脑血管意外，术中术后可能会出现大出血、呼吸心跳停止、死亡。3、肝、肾功能不全、衰竭；粘连性肠梗阻。4、术后肠坏死吻合口瘘、狭窄、5、术后腹腔感染、术后腹腔内大出血，发热、腹痛、腹泻（发生率约25）。6、术中肠管粘连、损伤（回肠、结肠等，需手术修补）。7、切口感染、切口裂开、切口疝。8、肺部感染
6、，心肺功能衰竭，肝肾功能衰竭，呼吸循环功能衰竭，死亡。9、其它手术并发症：肠系膜血管血栓、脑血栓、下肢血栓形成等。10、手术中肿瘤不能完整切除或者仅行腹腔探查。11、术后病理检查确定肿瘤性质。12、肾上腺肿瘤嗜铬细胞瘤可能，术中血压波动大，有生命危险。第12页/共26页病历摘要术后病理肾脏：肾透明细胞癌。第13页/共26页病历摘要术后辅助治疗Ns250ml美洛西林3.0bidNs100ml奥美拉唑40mg bid5gs250ml薄芝糖肽6mlqd雾化等对症治疗第14页/共26页病历摘要术后复查每3个月复查一次，一年每6个月复查一次，四年复查包括生化全项，血尿常规，血沉，血压，胸片，骨扫描，超声
7、检查第15页/共26页病历摘要出院诊断：1、肾透明细胞腺癌 2、支气管炎第16页/共26页病历摘要出院医嘱：1、加强营养，注意休息。2、改善体质，择期行化疗或放疗治疗。3、如有不适，及时随诊。第17页/共26页转移性肾细胞癌的手术治疗：应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段 手术治疗：对体能状态良好，低危险因素的患者首选外科手术，切除肾脏原发灶可提高IFN-或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。2.转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转
8、移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。文献综述2009年中国肾细胞癌治疗指南年中国肾细胞癌治疗指南第18页/共26页文献综述转移性肾细胞癌的手术治疗肾脏本身能够完整切除肾脏及肿瘤必须联合辅助治疗联合应用IFN-alpha的患者预后更好对于能够耐受手术的MRCC 患者推荐切除肾脏肿瘤同时应用IFN-alphaJocham D,Richter A,Hoffmann L,et al.Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and riskof tumour progression
9、 in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy:phase III,randomised controlled trial.Lancet 2004 Feb;363(9409):594-9.Flanigan RC,Mickisch G,Sylvester R,et al.Cytoreductive nephrectomy in patients with metastaticrenal cancer:a combined analysis.J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6.第19页/共26
10、页文献综述转移性肾细胞癌的手术治疗转移肿瘤的治疗Complete removal of metastatic lesions contributes to an improvement of clinical prognosis.2010年欧洲肾细胞癌治疗指南年欧洲肾细胞癌治疗指南第20页/共26页文献综述转移性肾细胞癌的手术治疗转移肿瘤的治疗对于可以彻底切除的转移肿瘤，需要手术治疗Flanigan RC,Mickisch G,Sylvester R,et al.Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer
11、:a combined analysis.J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6.Ljungberg B,Landberg G,Alamdari FI.Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma,treated with or without nephrectomy.Scand J Urol Nephrol 2000 Aug;34(4):246-51.Pongracz N,Zimmerman R,Kotz R.Orthopa
12、edic management of bony metastases of renal cancer.Semin Surg Oncol 1988;4(2):139-42.Tongaonkar HB,Kulkarni JN,Kamat MR.Solitary metastases from renal cell carcinoma:a review.J Surg Oncol 1992 Jan;49(1):45-8.van der Poel HG,Roukema JA,Horenblas S,et al.Metastasectomy in renal cell carcinoma:A multic
13、enter retrospective analysis.Eur Urol 1999;35(3):197-203第21页/共26页干扰素免疫治疗机制抗微血管形成（Antiangiogenic）免疫调节（Immunomuodulatory）抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）第22页/共26页文献综述靶向+免疫治疗(尚需进一步证据)索拉菲尼+干扰素联合应用耐受性好5%完全反应率，32%部分反应率，47%病情稳定率索拉菲尼联合应用白介素-2联合应用索拉菲尼和IL-2并不能够比单用索拉菲尼改善治疗效果但是 联合应用高剂量的IL-2可以改善患者的PFS贝伐单抗+干扰素
14、联合治疗效果良好总体反应率31%Escudier B,Pluzanska A,Koralewski P,et al;AVOREN Trial investigators.Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma:a randomised,double-blind phase III trial.Lancet 2007 Dec;370(9605):2103-11 Br J Cancer，2011，104(8):1256-61 Int J Clin Oncol，2011，84（3）：Web第23页/共26页总结转移性肾细胞癌原肾-能切必须切转移性肾细胞癌孤立转移灶-手术切除转移性肾细胞癌+孤立转移灶，行手术切除-术后辅助治疗要应用干扰素肾细胞癌转移无法手术切除，在应用靶向治疗过程中要合理应用干扰素，以获得更好的疗效第24页/共26页第25页/共26页感谢您的观看！第26页/共26页