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1、 常用麻醉药物对肾功能影响常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉肾移植患者的麻醉主主 要要 内内 容容第1页/共58页 解解 剖剖肾肾 脏脏 生生 理理概概 述述第2页/共58页第3页/共58页第4页/共58页第5页/共58页外分泌功能外分泌功能v 调节水钠代谢调节水钠代谢v 调节电解质代谢调节电解质代谢v 排排H+、保保HCO3-v 排出蛋白代谢所产生的含氮废物排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、尿素、尿酸、肌酸等肌酸等)维持血浆渗透压维持血浆渗透压维持血浆电解质浓度正常维持血浆电解
2、质浓度正常维持血浆维持血浆pH于于7.4左右左右维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定第6页/共58页第7页/共58页 麻麻 醉醉 用用 药药 对对 肾肾 功功 能能 的的 影影 响响 第8页/共58页第9页/共58页第10页/共58页第11页/共58页第12页/共58页第13页/共58页第14页/共58页苯二氮卓类苯二氮卓类蛋白结合率高蛋白结合率高低蛋白血症时药物敏感性增加低蛋白血症时药物敏感性增加安定活性代谢产物可有蓄积安定活性代谢产物可有蓄积,慎用慎用第15页/共58页第16页/共58页异丙酚，依托咪酯异丙酚，依托咪酯 药代动力学无明显变化药代动力学无明显变化低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合
3、率降低药效延长低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度 第17页/共58页 氯氯 胺胺 酮酮药代动力学影响轻微药代动力学影响轻微肾性高血压时，避免药物的继发肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应性高血压效应第18页/共58页v不依赖肾脏清除不依赖肾脏清除v对肾血流影响较小对肾血流影响较小v对肾功能影响多为肾外因素对肾功能影响多为肾外因素（降低心排量，低血压等）（降低心排量，低血压等）吸入麻醉药吸入麻醉药较较 为为 理理 想想第19页/共58页第20页/共58页肾衰病
4、人严重贫血肾衰病人严重贫血(Hb7g/dL)Hb7g/dL)时时 限制吸入浓度低于限制吸入浓度低于5050 防止动脉氧含量下降防止动脉氧含量下降吸入药物吸入药物笑笑 气气第21页/共58页肌肌 松松 药药 血钾浓度血钾浓度5mEq/L时时,司可林可用于麻司可林可用于麻醉诱导醉诱导,否则以非去极化肌松药代替否则以非去极化肌松药代替阿曲库胺依阿曲库胺依 Hoffman 效应降解效应降解,较为较为理想理想第22页/共58页权衡利弊权衡利弊慎重对待慎重对待麻麻醉醉用用药药与与肾肾功功能能肾脏毒性肾脏毒性主要代谢排泄途径主要代谢排泄途径第23页/共58页 麻麻 醉醉 与与 手手 术术对对 肾肾 功功 能
5、能 的的 影影 响响 第24页/共58页肾血流肾血流交感神交感神经活性经活性内分泌内分泌 活性活性肾小球肾小球滤过率滤过率肾灌肾灌注压注压心排量心排量循循 环环第25页/共58页PEEP呼酸呼酸,碱血症碱血症IPPV肾血流减少肾血流减少呼呼 吸吸第26页/共58页v 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统v 抗利尿激素抗利尿激素v 前列腺素前列腺素神经内分泌调节神经内分泌调节第27页/共58页 肾素-血管紧张素-醛固酮肾动脉压肾动脉压 ,血钠血钠肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血压血压 ,血钠血钠醛固酮醛固酮ACE第28页/共58页 抗利尿激素抗利尿激素(A
6、DH)ADH水储留水储留,低渗压低渗压,低血低血钠钠麻醉麻醉,手术手术第29页/共58页第30页/共58页慢慢 性性 肾肾 功功 能能 损损 害害 患患 者者 的的 麻麻 醉醉第31页/共58页慢性肾功能慢性肾功能损害损害水电水电紊乱紊乱酸碱酸碱紊乱紊乱出血出血倾向倾向恶心呕恶心呕吐腹泻吐腹泻神经系神经系统改变统改变骨营养骨营养不良不良肾性肾性高血压高血压贫血贫血第32页/共58页血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低,尿少尿少水肿水肿尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍脱水脱水低钠血症低钠血症,高钾或低钾血症高钾或低钾血症排酸保碱障碍排酸保碱障碍酸中毒酸中毒水水电电酸酸碱碱紊紊乱乱第33页/共58页促
7、红细胞生成素不足促红细胞生成素不足,出血出血.溶血溶血血小板功能改变血小板功能改变,透析时尤甚透析时尤甚肾素肾素=血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活贫血贫血出血出血肾性肾性高血压高血压第34页/共58页尿毒症毒素等尿毒症毒素等加重水电酸碱紊乱加重水电酸碱紊乱嗜睡惊厥昏迷嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘外周神经脱髓鞘甲状旁腺功能亢进致骨脱钙甲状旁腺功能亢进致骨脱钙恶心呕吐恶心呕吐腹泻腹泻神经系神经系统改变统改变骨营养骨营养不良不良第35页/共58页内内生生肌肌酐酐清清除除率率主主要要指指标标404060:60:轻度肾功能不全轻度肾功能不全252540:40:中度肾功能不全中度肾功能不全25:25:
8、肾功能衰竭肾功能衰竭 病病 情情 估估 计计第36页/共58页无血液生化异常和临床症状无血液生化异常和临床症状无需特殊准备无需特殊准备 可出现氮质血症可出现氮质血症,水电酸碱紊乱水电酸碱紊乱 保护肾功能保护肾功能,控制麻醉药物用量控制麻醉药物用量o 血液透析血液透析,纠正水电酸碱紊乱纠正水电酸碱紊乱o 保护肾功及呼吸循环等脏器功能保护肾功及呼吸循环等脏器功能术术 前前 准准 备备 第37页/共58页 区域阻滞脊麻,硬膜外麻 全身麻醉麻麻 醉醉 方方 法法静脉,静吸复合第38页/共58页 循循环环输液：维持灌流，输液：维持灌流，“欠量补充欠量补充”输血：尽量给予新鲜血输血：尽量给予新鲜血尿量：维
9、持尿量：维持1ml/Kg以上以上麻麻 醉醉 管管 理理第39页/共58页呼呼吸吸IPPV：避免气道压过高避免气道压过高潮气量及频率：避免过度通气潮气量及频率：避免过度通气PEEP，CPAP：不宜使用不宜使用麻麻 醉醉 管管 理理第40页/共58页水水电电酸酸碱碱平平衡衡纠正低钠血症纠正低钠血症防治高钾、低钾血症防治高钾、低钾血症纠正酸中毒纠正酸中毒防治高钙血症防治高钙血症麻麻 醉醉 管管 理理第41页/共58页避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物注意无菌操作注意无菌操作其其他他麻麻 醉醉 管管 理理第42页/共58页 急急 性性 肾肾 功功 能能 衰衰 竭竭 患患 者者 的的 麻麻 醉醉 第4
10、3页/共58页 急急性性肾肾衰衰 慢慢性性肾肾衰衰麻醉药物及方法选择麻醉药物及方法选择原则相同原则相同第44页/共58页严格控制输液量严格控制输液量合理输以新鲜血合理输以新鲜血纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱注意事项注意事项第45页/共58页严格控制输液量种类种类数量数量速度速度急性肾衰患者急性肾衰患者第46页/共58页急性肾衰的防治急性肾衰的防治血管扩张药利 尿 药碱化尿液纠正高碳酸血症充 分 供 氧第47页/共58页 肾肾 移移 植植 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 处处 理理 第48页/共58页 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉全身麻醉麻麻 醉醉 选选 择择第49页
11、/共58页术术 前前 准准 备备控控制制血血液液化化学学成成分分预预防防出出血血倾倾向向纠纠正正代代酸酸调调控控高高血血压压营营养养支支持持第50页/共58页 避免反复或粗暴操作避免反复或粗暴操作 局麻药中勿加肾上腺素局麻药中勿加肾上腺素 控制阻滞平面在控制阻滞平面在T6T6以下以下 麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺 局麻药时效较健康者缩短局麻药时效较健康者缩短4040，注意追加，注意追加椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉第51页/共58页 选用体内分解并经肾排泄选用体内分解并经肾排泄15%15%的药物的药物 部分原形经肾排出少的药物部分原形经肾排出少的药物 不宜
12、选用有肾毒性或主要经肾排泄的不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的 药物药物全全 身身 麻麻 醉醉第52页/共58页麻麻 醉醉 管管 理理静脉通路 上肢避开造瘘侧上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧下肢在肾移植对侧激素应用 甲强龙甲强龙500mg血流开放前给予血流开放前给予心电监测电解质紊乱电解质紊乱 心律失常心律失常第53页/共58页麻麻 醉醉 管管 理理 控制高血压避免低血压控制高血压避免低血压 保证移植肾有足够灌注压保证移植肾有足够灌注压 可酌情使用小剂量多巴胺可酌情使用小剂量多巴胺循环第54页/共58页麻麻 醉醉 管管 理理水电监测 严格控制输液量严格控制输液量 高钾的处理高钾的处理肾功监测尿量尿量第55页/共58页小 结 肾病患者的麻醉处理原则肾病患者的麻醉处理原则 麻醉和围术期的肾脏保护麻醉和围术期的肾脏保护第56页/共58页谢 谢第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页