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1、慢性肾衰患者血液系统损害慢性肾衰患者血液系统损害贫血 微血管内溶血血小板功能障碍凝血因子缺乏出血倾向白细胞生成及功能障碍第1页/共38页肾性贫血肾性贫血 是慢性肾衰常见的临床表现 与肾功能减退的程度呈正相关 与心血管损害、免疫密切相关 影响患者的生活质量、运动耐力第2页/共38页关于肾性贫血关于肾性贫血1836年，贫血程度与肾衰程度相平行1957年，促红素（EPO）由肾脏产生1983年，rHuEPO诞生1989年，批准用于临床治疗肾性贫血第3页/共38页红细胞的生成过程红细胞的生成过程骨髓多能 BFU-E CFU-E 原红细胞 早幼红细胞干细胞 中幼红细胞 EPO 晚幼红细胞 网织红细胞 成熟
2、红细胞第4页/共38页EPOEPO的结构和生理功能的结构和生理功能糖蛋白，165个氨基酸，MW 30,400D；多肽占60-61%，碳水化合物占39-40%；糖链与EPO清除、活性密切相关；由4个a螺旋组成，螺旋D为EPO受体结合部位；EPO基因位于第7个染色体上；第5页/共38页EPO生成部位生成部位肾脏：80-90%；肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%；其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、睾丸极少；胎儿及数周婴儿：主要为肝脏第6页/共38页EPOEPO生成部位生成部位肾脏：由肾皮质小管之间的间质细胞产生，又称纤维母细胞样细胞；（fibroblast-like cell）肝脏：由肝
3、细胞产生第7页/共38页EPOEPO的靶细胞及受体的靶细胞及受体靶细胞：BFU-E（burst-forming units-E）CFU-E（colony-forming units-E）原红细胞 第8页/共38页EPOEPO的靶细胞及受体的靶细胞及受体细胞对EPO的反应性与细胞表面受体数量呈正相关；CFU-E是最敏感的靶细胞；第9页/共38页EPOEPO受体受体是一种跨膜蛋白N 端位于胞外，与EPO结合；C 端位于胞内，具有信号传导功能；与其他生长因子受体相似；第10页/共38页EPOEPO的生理功能及其机制的生理功能及其机制促进红系祖细胞分化与增殖；抑制CFU-E凋亡；第11页/共38页EP
4、OEPO生成的调控生成的调控正常血清浓度：6-32mU/ml;缺氧是影响EPO生成的主要因素之一 氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度 氧感受器：血红素蛋白其他：某些激素、细胞因子、cAMP、转录激活蛋白等。第12页/共38页肾性贫血的发生原因肾性贫血的发生原因一、促红细胞生成素相对不足二、铁缺乏 三、其他维生素缺乏四、红细胞寿命缩短五、失血六、铝中毒、甲状旁腺功能亢进七、营养不良第13页/共38页肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗一、补充外源性促红素二、补充铁剂和维生素三、使用睾丸酮四、输血五、改善营养状态六、充分透析第14页/共38页红细胞生成素的临床应用红细胞生成素的临床应用(rHuEPO)第15页
5、/共38页何时应开始促红素治疗？何时应开始促红素治疗？成年男性及闭经后女性：Hb12g/dl，HCT37%闭经前女性：Hb11g/dl，HCT33%第16页/共38页初始用药剂量初始用药剂量初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次；皮下注射：80120 u/kg/w静脉注射：120-180 u/kg/w第17页/共38页用药途径用药途径皮下注射或静脉注射皮下注射优于静脉注射，剂量可减少1/3透析前和腹透患者应皮下用药血透者可皮下或静脉用药偶可腹腔内用药第18页/共38页EPO的半衰期静脉注射：9.33.2小时 6.21.8小时皮下注射：812小时达高峰，持续12-16小时。第19页
6、/共38页观察指标观察指标网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积初期每2周化验一次，稳定后每4-6周复查一次Hb每月增加1-2g/dl为宜第20页/共38页剂量调整剂量调整2-4周Hb增加不足0.7g/dl(Hct2.5g/dl(Hct8%)或已达目标值时，每周减量25-50%；最大剂量：300 u/kg/w第21页/共38页EPOEPO治疗的目标值治疗的目标值Hb 1112 g/dl，Hct 3336%糖尿病、心血管疾病患者为11-12 g/dl第22页/共38页铁剂的应用铁剂的应用EPO治疗中所有患者均应常规补充铁剂口服补铁可能不足以维持足够的铁水平口服补铁：每日元素铁200mg/天
7、应该静脉补铁 肌肉注射？第23页/共38页铁剂治疗的目标值铁剂治疗的目标值血清铁蛋白 200 500 g/L转铁蛋白饱和度 30 40%低色素性红细胞225g/ml维生素缺乏第27页/共38页促红素疗效不佳的原因促红素疗效不佳的原因(二二)营养不良溶血透析不充分药物（ACEI或受体拮抗剂）恶性肿瘤第28页/共38页促红素治疗的不良反应促红素治疗的不良反应高血压，2030%注射部位疼痛血栓-栓塞事件过敏反应高钾血症第29页/共38页EPOEPO相关性高血压相关性高血压定义：平均动脉压升高=15mmHg。第30页/共38页高血压发生机制高血压发生机制全血粘滞度增加低氧性血管扩张消失直接作用内皮细胞
8、钙浓度增加一氧化氮第31页/共38页高血压的易发因素高血压的易发因素贫血纠正过快HB和HCT水平过高用药前已存在高血压第32页/共38页高血压的应对措施高血压的应对措施避免贫血纠正过快或过度应用降压药物，如钙拮抗剂、ACEI某些非甾体类消炎药？第33页/共38页促红素治疗的不良反应促红素治疗的不良反应高血压，2030%注射部位疼痛血栓-栓塞事件过敏反应高钾血症第34页/共38页促红素治疗的不良反应促红素治疗的不良反应癫痫发作头痛透析器清除率降低肌痛和输液样综合征流感样症状第35页/共38页EPOEPO的非促红作用的非促红作用改善病人的营养状况减少心血管症状或事件改善红细胞质量改善免疫系统功能调节内分泌功能第36页/共38页Thank You!第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页