RCCA培训材料学习.pptx

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1、经理，工程师，操作工，我们所有人都应该参与到其中来！高质量的产品高质量的产品-是从哪里来的？是从哪里来的？标准化(Standardized)的过程，可以使得过程变差降低相关的人员按照标准化的过程进行并对这个过程进行不断的改进 是不是很显而易见?问问你自己这些问题谁参与确保过程标准化？谁参与对过程进行改进？第1页/共39页第一页，编辑于星期六：十八点 三十六分。第一部分：第一部分：根本原因分析和采取纠正措施（RCCA）是什么？为什么要做RCCA?RCCA流程图 5个关键要素第2页/共39页第二页，编辑于星期六：十八点 三十六分。根本原因分析和采取纠正措施（根本原因分析和采取纠正措施（RCCA）是

2、什么？是什么？根本原因分析和采取纠正措施（Root Cause Corrective Action）是:一种有效而且有序的过程方法，来：找出导致问题产生的原因推动制定有效的纠正措施防止问题再次发生分解当前问题和状况，对每一状况独立分析，找出真正的原因实施解决措施来防止问题重复发生避免产生新问题或存在不可接受的风险第3页/共39页第三页，编辑于星期六：十八点 三十六分。为什么我们要做为什么我们要做RCCA.减少或消除返工和报废-避免同样的问题再次发生，造成材料浪费，时间浪费等符合ISO9000/AS9100 标准的要求：建立和维护文件化的流程来采取纠正措施，通过:分析流程，加工过程，质量记录，服

3、务报告，客户投诉等来发现和减少或消除不合格发生的潜在原因。监控过程以确保纠正措施的有效实施强调要在过程开始的时候花费更多的时间和努力来完善过程，而不是在过程结束的时候，从而可以避免不必要的浪费！第4页/共39页第四页，编辑于星期六：十八点 三十六分。RCCA 流程图流程图（含研究调查过程）（含研究调查过程）根据事实和数据采取行动!如果不按照过程和要求来做，做了等于没做!收集数据和信息(定义/测量)分析数据和信息(分析)结论和解决方案(改进)评估(控制)第5页/共39页第五页，编辑于星期六：十八点 三十六分。根本原因 事件产生的最根本的原因，一旦将这个原因消除和改正掉，就可以避免事件的再次发生(

4、原因链的最后一个链）改正措施 针对直接原因采取的纠正措施 （对直接产生事件一些条件进行的改正或改进）预防措施 避免事件再次发生所采取的措施 (预防措施必须针对间接原因和根本原因的进行改进）间接原因 间接导致事件产生的原因，其本身并不直接导致事件的发生(导致直接原因产生的原因)5个关键要素个关键要素直接原因 直接导致一个事件产生的原因(原因链的第一个链）5个关键要素是用于回复事件的基本要素，eCATS系统也使用同样的格式回复纠正措施要求。第6页/共39页第六页，编辑于星期六：十八点 三十六分。第二部分第二部分步骤 1:什么是事件?步骤 2:成员的选择步骤 3:明确问题步骤 4:收集数据步骤 5:

5、验证数据步骤 6:确定原因 第7页/共39页第七页，编辑于星期六：十八点 三十六分。事件D CCCR为什么?为什么?为会么?为什么?为什么?这一步是最初的问题陈述,它可以在根本原因调查期间被阐明/改进步骤步骤 1:定义事件定义事件什么是一个事件?定义:包含以下的任何一个:产品不合格过程失控 审核的不符合项意外事件客户投诉由具体描述症状来定义事件,可包括:发现了什么不符合哪个规范什么地方发现的事件是何时发生的,怎么发生的受影响的数量 第8页/共39页第八页，编辑于星期六：十八点 三十六分。1.将要发生的 预防一个事件存在一种或二种状态一个事件存在一种或二种状态:分析根本原因和产生最好的想法:连续

6、问35个为什么 考虑作业指导书,零件的放置和设计,设备,人员,和过程方法增强过程控制获得最好的方法(预防和/或发现)并执行2.已经发生的 发现第9页/共39页第九页，编辑于星期六：十八点 三十六分。步骤步骤 2:建立小组建立小组注释:由小组去解决问题比个人来解决更好.一个小组能给过程带来不同的观点.花时间去确认你拥有了正确的人选.一个成功的小组是一个有共同目标的整体!有2种小组:自然小组和资质小组区别在哪里?自然小组是一群与要解决的问题有特定的所有关系的人资质小组是自然小组加上能提供必要资源去了解问题或在根本原因分析和纠正措施过程中能提供帮助的人 第10页/共39页第十页，编辑于星期六：十八点

7、 三十六分。步骤步骤3.明确问题明确问题从事件来确定要解决的问题是什么,或顾客关注的是什么?通过回答以下内容能确定各种问题:问题是什么?(最初的影响)什么时候发生的?(绝对时间和相对时间)在哪里发生的?(证明事件的具体位置)我们为什么要关注这个问题?(证明问题的重要性或影响)它是怎样发生的?(收集数据和实际的不符合项)一个事件可能不止一个问题,各个问题都有一个根本原因第11页/共39页第十一页，编辑于星期六：十八点 三十六分。一个问题陈述不要：告诉事件是什么原因造成的陈述接下来做什么解释该事件紧记.例如例如:一个问题陈述要:短简单简明集中在一个问题上提问(为什么.?)事件:在昨天晚上 9:15

8、,一场大火毁掉了这 所房子的所有一切问题陈述:为什么会发生火灾?第12页/共39页第十二页，编辑于星期六：十八点 三十六分。步骤步骤 4:收集数据收集数据从哪里开始?大部分问题,即使较严重的或复杂的,当加上原因链图表时,能用“为什么 为什么”(原因和结果)方法来处理因此,为什么要用“为什么 为什么”过程呢?为了得到问题的根本原因,简单地连续问5次失效产生的原因不一定是确切的5次,只要你所需要的次数能让你找到问题的根本原因第13页/共39页第十三页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Kids played in the car,left door ajar!小孩子在车里玩，车门没关紧。Event:

9、Didnt get to work on time事件：没能准时上班Car wouldnt start 车子启动不了Battery was dead因为电池没电了Dome light on all night 因为顶灯开了一整晚Example:举例举例Just Keep Asking“Why?”要一直问“为什么”Event Question:Why were you late?问题：为什么你迟到了？Why didnt the car start?为什么车子不能起动呢Why was the battery dead?为什么电池会没电？Why was the light on?为什么灯一直开着？第

10、14页/共39页第十四页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Helpful Hints for Gathering Data 对于收集数据有用的提示对于收集数据有用的提示1When possible,go where the event occurred and document who,what,and when the event happened.If the event was in the form of an audit finding,try to recover as much objective evidence as possible 可能的情况下，去事件发生的现场，并且记录

11、事件的人，什么事，何时发生的。如果事件是在审核时发现的，尽可能多的获取客观证据。2Gather information at each step of the process.Data may be gathered for movement of the operator,part and/or service.Possible data to collect:cycle time,set-up time of a machine,the process steps,or impact of other departments involved 在整个过程的每一步收集数据。数据可能是作业员、

12、零件和/或服务的动态中的。可能收集的数据：循环周期，机床设置时间，流程步 骤、其他相关部门的影响。3 The team should review the data they have collected and make sure it is current and accurate 团队应该复核所收集的数据，确保这些数据是当前的以及准确的。4 Check the requirements to ensure you collect the data you need when working on problems.(Measure)当你着手解决问题的时候，对照需求以确保收集到的数据是你确

13、实需要的。(测量）currentaccurateReview the Voice of the Process(VOP)回顾过程的呼声 Measure第15页/共39页第十五页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Common Types of Errors 常见错误类型常见错误类型Can You See Where the Why-Why(Cause and Effect)Method Can Be Applied?你能明白Why-Why(原因和影响果)方法用在那儿合适吗？Forgetfulness 遗忘Missed operation 操作遗漏Incomplete Information 信息

14、不完整Pace(too fast or too slow)速度（太快或太慢）Processing the wrong work first 一开始工作错误Error made through lack of experience 缺乏经验Misunderstanding instruction or procedure误解操作说明或者程序Errors in identification 标识错误Out of tolerance tools and fixtures 超差的工夹具Lack of standards,procedures,or instructions 缺乏标准，程序或者指导书为什

15、么会发生？第16页/共39页第十六页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Your data may show you that multiple problems exist.The data may also lead you to rewrite your problem statement 你的数据可能表明很多问题存在。也可能导致你改写你的问题陈述。Step 5:Verify Data 步骤步骤5：验证数据：验证数据How is it done?怎么做的？Develop a basic understanding of the flow of the product,process,or

16、associate(operator)by walking the process 在流程运作前，对于产品流程、过程、相关的内容（操作员）有一个基本的认识。Compile a list of factors that are potential drivers for variation in the process?编写一份过程中潜在的会导致变异的要素清单。Whenever possible involve other departments or sources to validate the data 尽可能让其他部门或资源来确认该数据。Verify if interviews done

17、 immediately after the event or was there a lapse in time.Did anything change?及时验证事后的各种交流是否已立即完成，或有无过失。事情变化了吗？Determine areas of opportunity by identifying non-value added activities or steps in the process 通过识别流程中无增值活动或步骤来确定机会。第17页/共39页第十七页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Step 6:Determine Causes 步骤步骤6：确定原因：确定原因Wha

18、t is a Cause?什么是原因？A Cause is a set of circumstancesor conditions that:原因是指一系列环境或者状况，它：Allows a condition to exist or an event to happenMakes a condition exist or an event happen允许一个状况存在，或者一个事件的发生 导致一种状况存在，或者一个事件的发生How is the Cause Determined?如何确定事件发生的原因？This technique is used to understand how to e

19、valuate an event and identify the direct cause,contributing cause,and root cause这种方法是用来了解怎样评估一件事，以及如何确定直接原因、间接原因和根本原因。Perform Analysis on the data collected 分析收集到的数据Follow the Data!Dont try to lead it 跟踪数据！而不是人为的引导。第18页/共39页第十八页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Event 事件 Contributing Cause间接原因Direct Cause直接原因The Caus

20、e Chain原因链条The Different Causes 不同的原因不同的原因Direct Cause:The cause that directly resulted in an event.(The first cause in the chain.)This is the answer to your first question(your problem statement)直接原因：直接导致一个事件发生的原因。（在链条中的第一个原因）这是你第一个问题（你的问题陈述）的答案。Contributing Cause:The cause that contributed to an e

21、vent but,by itself,would not have caused the event(The causes after the direct cause）间接原因：对一个事件起间接作用的原因，但它自身不会引起此事件的发生（这是排在直接原因后面的原因）Root Cause 根本原因Root Cause:The fundamental reason for an event,which if corrected,would prevent recurrence(The last cause in the chain).Root cause is within our control

22、 and it allows us to meet our objectives 根本原因：一个事件的基本原因，如果被纠正过来，将会预防事件的再发生（链条中最后的原因）.根本原因是在我们的控制之中，它将使我们达成我们的目标。第19页/共39页第十九页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Event事件Direct Cause直接原因Triggers the Event触发事件Direct Cause 直接原因直接原因The cause that directly resulted in an event(The first cause in the chain)直接导致事件的原因（链条中的第一原因

23、）第20页/共39页第二十页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Direct Cause直接原因Event事件 Contributing Cause间接原因Feeds Direct Cause促成直接原因的产生 Contributing Cause 间接原因间接原因The cause that contributed to an event but,by itself,would not have caused the event(the cause after the direct cause)间接原因：对一个事件起间接作用的原因，但它自身不会引起此事件的发生（这是排在直接原因后面的原因）第2

24、1页/共39页第二十一页，编辑于星期六：十八点 三十六分。Root Cause根本原因Basic Reason for Event事件的根本原因Root Cause根本原因根本原因The fundamental reason for an event,which if corrected,would prevent recurrence(the last cause in the chain)一个事件的基本原因，如果被纠正过来，将会预防事件的再发生（链条中最后的原因）.根本原因是在我们的控制之中，它将使我们达成我们的目标。Contributing Cause间接原因Direct Cause直接

25、原因Event事件第22页/共39页第二十二页，编辑于星期六：十八点 三十六分。例如例如:事件是这样发生的事件是这样发生的.直接原因根本原因 间接原因 间接原因 间接原因 间接原因事件第23页/共39页第二十三页，编辑于星期六：十八点 三十六分。例如例如:我们不得不这样去分析它我们不得不这样去分析它.根本原因直接原因?间接原因 间接原因 间接原因 间接原因?事件第24页/共39页第二十四页，编辑于星期六：十八点 三十六分。我们能有多少间接原因我们能有多少间接原因?很多到没有，在于问题的大小间接原因根本原因事件直接原因第25页/共39页第二十五页，编辑于星期六：十八点 三十六分。你能有多少个直接

26、原因你能有多少个直接原因?2个，如果事件把你导向于2个问题事件 问题1 问题2 直接原因 直接原因根本原因根本原因第26页/共39页第二十六页，编辑于星期六：十八点 三十六分。你能有多少个根本原因你能有多少个根本原因?如果某个环节断了，就会追溯不到根本原因！?间接原因 间接原因事件直接原因第27页/共39页第二十七页，编辑于星期六：十八点 三十六分。怎样保持条理：怎样保持条理：从事件（问题）开始!检查收集到的信息使用“为什么-为什么”过程(参考第25页)写下每一个原因不要强制解决方案 当你分析出有几个间接原因时，用根本原因的定义挑选出最有意义的原因，也就是说引发事件的最基本的原因第28页/共3

27、9页第二十八页，编辑于星期六：十八点 三十六分。我们要追究到什么样的程度我们要追究到什么样的程度?根据定义，根本原因必须是可控制的、可执行解决的“可控制的”和“可执行的”必须由小组来确定:典型的不能只局限于小组成员的控制/权限范围有两种类型的“根本原因”(一种是可以短时间容易见效解决的，另一种是要求长时间跟踪解决的)必须由制造商，原始设备制造商，供应商和客户来实施有时找不到根本原因:把原因系列中最后被确定的间接原因作为根本原因说明如何用间接原因打断原因链证明为什么根本原因不能被确定第29页/共39页第二十九页，编辑于星期六：十八点 三十六分。第第3部分部分步骤 7:确定纠正措施步骤 8:测试措

28、施步骤 9:执行措施步骤 10:进行跟踪步骤 11:验证解决方案是否可接受最后:RCCA 答辩第30页/共39页第三十页，编辑于星期六：十八点 三十六分。步骤步骤 7.确定纠正措施确定纠正措施什么是纠正措施?纠正措施是一系列有计划的执行活动（行动），其唯一的目的是永久性的解决问题。有两种类型的纠正措施：改正措施和预防措施两种措施有什么不同?改正措施是指用来纠正直接原因的措施预防措施关注解决根本原因和所有的间接原因第31页/共39页第三十一页，编辑于星期六：十八点 三十六分。如何确定一个措施是改正措施还是预防措施如何确定一个措施是改正措施还是预防措施?纠正措施试验:改正措施是测试改正解决方案以保

29、证它们是有效的。问2个问题:1.该措施是否消除或控制了直接原因?2.结果是令人满意的吗?如果对这两个问题回答是“是”的话，就可以认为你的改正措施是“可行的”纠正措施预防措施关注于解决根本原因和所有的间接原因，你必须考虑2个或更多的间接原因来确保原因链被打断Event根本原因No 间接原因No 直接原因NoNo第32页/共39页第三十二页，编辑于星期六：十八点 三十六分。备注:通过改变直接原因或其影响来纠正或改善事件中注明的状况改正措施改正措施改正措施有时被称为围堵行动纠正直接原因不能预防重复发生!例如:Event 直接原因实施措施来改变结果改正措施No第33页/共39页第三十三页，编辑于星期六

30、：十八点 三十六分。预防措施预防措施预防措施是用来消除潜在的不符合因素，以防止它们发生的措施。预防措施适用于解决潜在问题的影响Event根本原因No 间接原因No 直接原因No预防措施例如:第34页/共39页第三十四页，编辑于星期六：十八点 三十六分。购买了含尘气体根本原因预防措施预防措施通过这种类型措施的实施，事件的根本原因被确定并被永久性的纠正。原因链因此被打断。这个原因不会再次发生或者不会经常发生发动机不能获得燃料直接原因燃料管路堵塞间接原因发动机停止工作事件例如:第35页/共39页第三十五页，编辑于星期六：十八点 三十六分。步骤步骤8：执行措施：执行措施如何完成？对于每一项纠正措施根据

31、其重要性排序制定纠正措施完成的日期里程碑跟踪所有时间节点，尤其是客户相关的 指定出谁是责任人及最主要的联系人（明确的唯一责任联系人（SPOC）确定永久有效措施以永久防止问题再发生收集并保存所有数据来保证不会有类似问题再次发生和发生于其它零件或流程清晰记录所有的分析并附在纠正措施中第36页/共39页第三十六页，编辑于星期六：十八点 三十六分。跟踪跟踪回顾评定所有的纠正措施确实有效实施并真正的防止此类事件的再次发生 问自己需要什么客观凭证来验证纠正措施已按预定计划完成并已有效的防止再次发生一些客观凭证例举：收集修改的作业指导书确认流程是受控的（过程改进“之前”和“之后”的控制图）第二次评定或审核新的流程是否在相应的部门得以实施第37页/共39页第三十七页，编辑于星期六：十八点 三十六分。步骤步骤11：方案的接受？：方案的接受？如何来检验纠正措施得以实施？进行定期的检查确保纠正措施仍是恰当并持续的被有效实施保证不符合被有效的管理和控制以避免再次发生的可能性。检查所更改的过程能使流程得以更好的控制。是不是可以接受的?分析问题在生现场的影响。比如；是否采取（补救措施）来阻止不合格品出货？是否内部补救措施可防止不合格的产品再次生产？第38页/共39页第三十八页，编辑于星期六：十八点 三十六分。感谢您的观看。第39页/共39页第三十九页，编辑于星期六：十八点 三十六分。