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1、 小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病.表现为表现为急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压 增高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变增高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变 迄今病死率（迄今病死率（5 5-15-15）和后遗症发生）和后遗症发生 率高，幸存者中率高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。Definition-概述概述第1页/共44页2/32/3以上是由以上是由脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 、肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌嗜血杆菌引起。引起。2 2个月
2、以下幼婴和新生儿及免疫缺陷病患者易发生个月以下幼婴和新生儿及免疫缺陷病患者易发生肠道革兰阴性杆菌和金葡菌脑膜炎，肠道革兰阴性杆菌和金葡菌脑膜炎，前者以前者以大肠杆菌大肠杆菌最多见最多见Etiologypurulent第2页/共44页血行感染血行感染(最常见的途径最常见的途径)Bacteria Blood Meningitis感染途径感染途径pass through B.B.B.上呼吸道感染或肺炎（大多数）上呼吸道感染或肺炎（大多数）皮肤破损皮肤破损 脐部感染脐部感染 新生儿多见新生儿多见 经胃肠道粘膜经胃肠道粘膜 免疫防御功能降低时免疫防御功能降低时第3页/共44页邻近组织器官感染邻近组织器官
3、感染感染途径感染途径 中耳炎、乳突炎中耳炎、乳突炎可扩散波及脑膜可扩散波及脑膜与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌可直接进入蛛如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌可直接进入蛛网膜下腔网膜下腔第4页/共44页脑脑和和脊脊髓髓的的侧侧面面模模式式图图第5页/共44页 脑脑膜颅骨的结构关系第6页/共44页病理病理以软脑膜，蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应以软脑膜，蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应表现为：广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴弥漫性脑水肿表现为：广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴弥漫性脑水肿第7页/共44页ClinicalManif
4、estation临床表现临床表现第8页/共44页9090为为5 5岁以下儿童，尤其岁以下儿童，尤其1 1岁以下岁以下大多急性起病，病前有呼吸道或者胃肠道感染病史大多急性起病，病前有呼吸道或者胃肠道感染病史肺炎链球菌以冬、春季多见肺炎链球菌以冬、春季多见脑膜炎球菌以春季多见脑膜炎球菌以春季多见流感嗜血杆菌以秋季多见流感嗜血杆菌以秋季多见第9页/共44页典型临床表现：典型临床表现：感染中毒及急性脑功障碍症状感染中毒及急性脑功障碍症状颅内压增高表现颅内压增高表现脑膜刺激征脑膜刺激征第10页/共44页不同年龄不同年龄化脑化脑临床表现不同临床表现不同 尤其是囟门未闭儿尤其是囟门未闭儿 缺乏典型的症状和体
5、征缺乏典型的症状和体征第11页/共44页感染中毒和急性脑功能障碍表现感染中毒和急性脑功能障碍表现发热发热烦躁不安烦躁不安进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷）进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷）3030以上有反复的全身或局限性惊厥发作以上有反复的全身或局限性惊厥发作脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克第12页/共44页颅内压增高表现颅内压增高表现头痛、呕吐头痛、呕吐婴儿：前囟饱满，张力增高，头围增大婴儿：前囟饱满，张力增高，头围增大合并脑疝：呼吸不规则，突然意识障碍加重、瞳孔不等大合并脑疝：呼吸不规则，突然意识障碍加
6、重、瞳孔不等大第13页/共44页脑膜刺激征脑膜刺激征颈项强直最常见颈项强直最常见KerningKerning征和征和BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性第14页/共44页新生儿和新生儿和3 3个月的幼婴的表现个月的幼婴的表现体温可高可低或不发热，甚至体温不升体温可高可低或不发热，甚至体温不升颅内压增高表现不明显：仅有吐奶，尖叫或者骨缝分离颅内压增高表现不明显：仅有吐奶，尖叫或者骨缝分离惊厥可不典型：仅见面部，肢体局灶或多灶性抽动；局部或全身性肌阵挛；或眨眼、呼吸不规则、屏气等惊厥可不典型：仅见面部，肢体局灶或多灶性抽动；局部或全身性肌阵挛；或眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作不
7、显性发作脑膜刺激征可不明显：肌肉不发达，肌力弱和反应底下脑膜刺激征可不明显：肌肉不发达，肌力弱和反应底下第15页/共44页 Febrile or low temperature（发热或体温不升）（发热或体温不升）Lethargy（嗜睡）（嗜睡）Irritable（易激惹）（易激惹）Idly staring into space（目光呆滞）（目光呆滞）Vomiting（呕吐）（呕吐）Jaundice（黄疸）（黄疸）Cyanosis（发绀）（发绀）Shock（休克）（休克）Irregular breath（呼吸不规则）（呼吸不规则）Convulsion（惊厥）（惊厥）Coma（昏迷）（昏迷）etc
8、.Symptoms囟门未闭儿囟门未闭儿第16页/共44页囟门未闭儿囟门未闭儿SignsFrontal fontanel projection Frontal fontanel projection(前囟隆起前囟隆起)Meninges irritation signs rarely Meninges irritation signs rarely occuroccur (脑膜刺激征少见脑膜刺激征少见)第17页/共44页 并发症并发症硬脑膜下积液硬脑膜下积液 、脑室管膜炎、脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症脑积水脑积水各种神经功能障碍各种神经功能障碍:神经性耳聋，智力低下
9、，癫痫，神经性耳聋，智力低下，癫痫，视力障碍，行为异常等视力障碍，行为异常等第18页/共44页硬脑膜下积液是最常见的并发症硬脑膜下积液是最常见的并发症发生率：发生率：主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，4 46 6月多见，月多见，1 1岁后很少见；岁后很少见；加上无症状者，发病率可高达加上无症状者，发病率可高达8080致病菌致病菌：肺炎球菌：肺炎球菌30%30%；流感；流感45%45%；流脑；流脑9%9%。确诊：确诊：硬膜下穿刺放出积液，同时达到治疗目的。硬膜下穿刺放出积液，同时达到治疗目的。若积液若积液22毫升或蛋白定量毫升或蛋白定量/L/L可诊断可诊断第19页/共44页硬膜下积液表现硬膜下积液
10、表现经化脑有效治疗经化脑有效治疗48724872小时后脑脊液好转小时后脑脊液好转 但体温不退或退而复升但体温不退或退而复升症状好转后又出现意识障碍症状好转后又出现意识障碍 、惊厥、惊厥、前囟隆起或颅内压增高等症状前囟隆起或颅内压增高等症状 头颅透光检查和头颅透光检查和CTCT扫描可以协助诊断扫描可以协助诊断第20页/共44页并发症和后遗症并发症和后遗症脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始终无法正常化，脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始终无法正常化，脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始终无法正常化，脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始终无法正常化，病死率高病死率高病死率高病死率
11、高抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆低渗透压；加剧抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆低渗透压；加剧抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆低渗透压；加剧抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆低渗透压；加剧脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张壶音和头皮静脉扩张壶音和头皮静脉扩张壶音和头皮静脉扩张各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍各种神经功能障碍
12、：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍等等等等第21页/共44页侧脑室室间孔第三脑室中 脑导水管第四脑室正中孔侧 孔蛛网膜下 腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图第22页/共44页Diagnosis第23页/共44页 Attention 早期诊断：急性发热起病，反复惊厥，早期诊断：急性发热起病，反复惊厥，意识障碍和颅内压增高表现的婴幼儿。意识障碍和颅内压增高表现的婴幼儿。注意非典型病例注意非典型病例第24页/共44页 诊诊断断脑脊液检查（脑脊液检查（CSFCSF
13、）：）：确诊确诊2.2.2.2.外观：混浊似米汤样外观：混浊似米汤样外观：混浊似米汤样外观：混浊似米汤样3.3.3.3.生化：生化：生化：生化：WBC 1000*10WBC 1000*10WBC 1000*10WBC 1000*106 6 6 6L L L L，以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主 蛋白显著增高蛋白显著增高蛋白显著增高蛋白显著增高 糖含量明显降低糖含量明显降低糖含量明显降低糖含量明显降低 CSF CSF CSF CSF涂片检查致病菌和做药物敏感实验涂片检查致病菌和做药物敏感实验涂片检查致病菌和做药物敏感实验涂片检查致病菌和做药物敏感实验第25页/共4
14、4页如有明显颅内压增高者，在适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，防止发生脑疝。如有明显颅内压增高者，在适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，防止发生脑疝。CSFCSFCSFCSF涂片检查致病菌和做药物敏感实验有助于明确诊断和指导治疗涂片检查致病菌和做药物敏感实验有助于明确诊断和指导治疗涂片检查致病菌和做药物敏感实验有助于明确诊断和指导治疗涂片检查致病菌和做药物敏感实验有助于明确诊断和指导治疗第26页/共44页 诊断诊断其他检查：其他检查：2.2.2.2.皮皮皮皮肤肤肤肤瘀瘀瘀瘀斑斑斑斑、瘀瘀瘀瘀点点点点图图图图片片片片：发发发发现现现现脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎球球球球菌菌菌菌的的的的重重重重要要要要方方方方
15、法法法法第27页/共44页 鉴别鉴别 诊断诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎第28页/共44页 鉴别鉴别 诊断诊断 病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：感染中毒及神经系统症状均较化脑轻，病程感染中毒及神经系统症状均较化脑轻，病程自限，大多不超过自限，大多不超过2 2周。周。脑脊液较清亮，白细胞数脑脊液较清亮，白细胞数0 0至数百至数百*10106 6L L分数以淋巴细胞为主，糖含量正常分数以淋巴细胞为主，糖含量正常分数以淋巴细胞为主，糖含量正常分数以淋巴细胞为主，糖含量正常脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊
16、脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊断断断断 第29页/共44页结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：亚急性起病，不规则发热亚急性起病，不规则发热1-21-2周后才有脑膜刺激征、惊厥、意识障碍等表现周后才有脑膜刺激征、惊厥、意识障碍等表现有结核接触史，有结核接触史，PPDPPD阳性，有肺部或者其他部位结核病灶。阳性，有肺部或者其他部位结核病灶。脑脊液外观毛玻璃样，白细胞数多脑脊液外观毛玻璃样，白细胞数多500500*106*106*106*106L L L L，分数以淋巴细胞为主，分数以淋巴细胞为主，分数以淋巴细胞为主，分数以淋巴细胞为主 薄膜图片抗酸染色和结核菌
17、培养有助于确立诊断薄膜图片抗酸染色和结核菌培养有助于确立诊断薄膜图片抗酸染色和结核菌培养有助于确立诊断薄膜图片抗酸染色和结核菌培养有助于确立诊断第30页/共44页几种常见脑膜炎的脑脊液改变几种常见脑膜炎的脑脊液改变 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿 童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童11712
18、7化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万中性粒为主中性粒为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高减低降低第31页/共44页Treatment第32页/共44页治疗治疗v一般治疗一般治疗 休息休息 护理护理 营养营养第33页/共44页v 对因治疗：两个环节对因治疗：两个环节 控制炎症：抗生素治疗控制炎症：抗生素治疗 控制颅高压控制颅高压
19、治疗治疗第34页/共44页化脑：化脑：抗生素治疗抗生素治疗选择抗生素的原则选择抗生素的原则选用对病原菌敏感的杀菌剂；选用对病原菌敏感的杀菌剂；选用能较高浓度透过血脑屏障的药物选用能较高浓度透过血脑屏障的药物应尽早静脉使用抗生素；应尽早静脉使用抗生素；力求在力求在2424小时内杀灭脑脊液中的致病菌小时内杀灭脑脊液中的致病菌早期联合用药，再根据药敏改药；早期联合用药，再根据药敏改药；剂量足、足疗程。剂量足、足疗程。第35页/共44页病原体明确前的抗生素选择病原体明确前的抗生素选择主要选择快速在患者脑脊液达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，主要选择快速在患者脑脊液达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括
20、头孢噻肟，头孢曲松等包括头孢噻肟，头孢曲松等疗效不理想联合用药：万古霉素疗效不理想联合用药：万古霉素对对内酰胺酶类过敏可改用氯霉素内酰胺酶类过敏可改用氯霉素第36页/共44页病原体明确后的抗生素选择病原体明确后的抗生素选择 肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，可继续原方案；如对青霉素敏感：肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，可继续原方案；如对青霉素敏感：肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，可继续原方案；如对青霉素敏感：肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，可继续原方案；如对青霉素敏感：20-4020-40万万万万 脑膜炎球菌：大多对青霉素敏感脑膜炎球菌：大多对青霉素敏感脑膜炎球菌：大多对青霉素敏感脑膜炎
21、球菌：大多对青霉素敏感 流感嗜血杆菌：可用氨苄西林：流感嗜血杆菌：可用氨苄西林：流感嗜血杆菌：可用氨苄西林：流感嗜血杆菌：可用氨苄西林：第37页/共44页化脑：化脑：抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗的疗程抗生素治疗的疗程 流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗静脉滴注疗静脉滴注10101414天。天。脑膜炎球菌者脑膜炎球菌者7 7天天 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达达2121天以上。天以上。如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长疗程。和延长疗程。第38页/共44页控制颅高压
22、控制颅高压v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）（使用抗炎药的基础上）能够控制炎症，减少渗出，降低血管通透能够控制炎症，减少渗出，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。性，减轻脑水肿和颅内高压。化脑：化脑：静注地塞米松，每日，静注地塞米松，每日，Q6h,Q6h,共共2-32-3天。天。第39页/共44页控制颅高压控制颅高压v脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇，每次，甘露醇，每次，30min30min内静推，内静推，每每4-64-6小时一次，小时一次，2-32-3日后减少次数，日后减少次数，7-107-10日停用。日停用。v利尿剂：利尿剂：第40页/共44页并发症治疗并发症治疗硬膜下积液：硬膜下积液：量大者穿刺放液，每次、每侧不量大者穿刺放液，每次、每侧不超过超过15ml15ml脑室管膜炎：脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，同时脑室内侧脑室穿刺引流，同时脑室内 注射敏感抗生素注射敏感抗生素脑积水：脑积水：手术手术第41页/共44页治治 疗疗对症治疗对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他第42页/共44页The endThe end第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页