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1、社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图第1页/共58页社区医疗服务机构的任务社区医疗服务机构的任务普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人熟悉和履行常见筛查方式：35岁首诊测血压，门诊测血压，义诊测血压入户测血压，定期测血压确诊高血压病例的管理发现危险发现并发症按规定随访第2页/共58页危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿第3页/共58页血压评估收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收
2、缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。第4页/共58页基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止第5页/共58页既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头
3、水肿肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充充血血性性心心力衰竭力衰竭第6页/共58页对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查1.体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原4.心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇
4、、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第7页/共58页分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差第8页/共58页血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重第9页/共58页血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或）110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有
5、药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重第10页/共58页处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理第11页/共58页处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入
6、壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科第24页/共58页转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图
7、检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。第25页/共58页三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访第26页/共58页人工病例管理工作方法主要目的：针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，
8、进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考。第27页/共58页管理工作流程准备工作:文件袋 每人一个患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份有31个小格子的开口文件盒，并按131标明日期 第28页/共58页管理工作流程健康档案颜色分类 患者基本情况表 粉红色高血压年检表 蓝色高血压随访表 绿色糖尿病年检表 橙色糖尿病随访表 黄色第29页/共58页管理工作步骤初次就诊：在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的病
9、历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。第30页/共58页管理工作步骤随访：从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。第31页/共58页注意：每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需
10、要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。第32页/共58页计算机软件系统管理1.居民健康档案2.高血压患者评估辅助判断和结果录入3.高血压患者随访记录4.智能辅助预警系统5.工作量统计及绘图系统6.防治效果统计第33页/共58页方案既往实施效果管理人群血压下降显著第34页/共58页方案既往实施效果人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)规律服药规律服药47136176.65未规律服药未规律服药893539.33250.3424P0.0001 服药依从性与血压控制情况服药依从性与血压控制情况(中关村社区中关村社区)第35页/共58页方案既往实施效果患者药品购买情
11、况与血压控制的关系(中关村社区)人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)全程足量购药全程足量购药20515776.59未全程足量购药未全程足量购药1078175.70未在中心购药未在中心购药24515764.0829.9307P0.0070第36页/共58页方案既往实施效果不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002年）门诊组门诊组月坛社区月坛社区中关村社区中关村社区玉林社区玉林社区患者例数患者例数617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用医疗费用（元（元/人人/年）年）1890868560234第37页/共58页管理前后血
12、压控制情况（成都，2004）方案既往实施效果方案既往实施效果例数例数管理前血压控管理前血压控制率制率管理后血压控管理后血压控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001第38页/共58页影响中关村社区患者高血压控制的多因素影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果回归结果参数参数估计值估计值标准误标准误P值值OR值值95%可信区间可信区间年龄年龄 0.38590.19540.0483 1.471(1.0032.157)基线血压基线血压1.28330.24890.0001 3.609(2.2165.877)遵医行为遵医行为0.
13、69740.23280.00272.009(1.273 3.170)饮食饮食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)饮酒饮酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)随访随访1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)随访随访(玉玉林）林）2.62690.4559=140/90 mmHg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资岁人群，中国资料为料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。
14、美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%第41页/共58页策略分析CHS优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生CHS的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHS做什么？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？如何实施差异化战略？第42页/共58页在CHS实施病例管理成功的要点运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化主动服务 VS 被动服务一对一服务模式 VS 陌生
15、服务模式随访 VS 一次性服务成功激励机制 VS 自主激励第43页/共58页方案实施能带来的效益一万人口的社区有多少高血压病人。一名患者275元，1000名患者多少元？20的利润55000元（不含检查费等）1000名患者带来的间接效应？提高利用率？患其他病的时候？亲戚朋友患病？第44页/共58页社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例发现和随访患者路径 契约制激励机制患者俱乐部社区参与 第45页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制1相关经验建立稳固的医患关系十分重要增强与社区基层政府机构的合作，有助于高血压病的群体管理基于社区卫生服务机构的基本情况，调整工作重点，提供
16、适宜的服务利用计算机软件管理系统提高效率和质量第46页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制成功的配套管理方式范例找出社区中的高血压患者 首先，医务人员应从居民中筛选出高血压现症患者，中心要求每人一周至少在社区巡诊1-2次进行血压筛查，门诊35岁以上病人首诊测量血压，对就诊的患者详细询问既往史，在已经签约的家庭中挑选高血压患者 第47页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制契约制 方案一：签约一个家庭（三人）60元每年，选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，一年内提供4次以上的免费家庭访视，24小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，赠送血压监测记
17、录手册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、出诊费、治疗费优惠20%。第48页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制契约制方案二：每人每年10元，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，24小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动。第49页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制激励机制 对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，这种激励应根据各中心的具体情况而定 首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求，医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录 第二步是找出监控点，建立监督检查机制
18、 第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按要求工作的采用负激励 第50页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制患者俱乐部 组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利用各方面资源可利用资源：区疾病控制中心慢病科街道办事处及下属居委会和楼栋栋长社区中较活跃的居民一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工作的人员第51页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制患者俱乐部 慢病科提供相应的资料街道办事处提供活动场地（健康教育室）居委会和各社区活跃分子成为志愿者 第52页/共58页五、社区高
19、血压和糖尿病病例管理的管理机制患者俱乐部 首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成不同的小组服务内容：健康宣传手册血压或血糖监测记录手册定期进行评估规范的血压或血糖监测及用药指导第53页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制患者俱乐部 俱乐部的活动方式健康教育大课堂讲座小组同伴经验交流患者的相互监督和自我约束有奖知识问答集体体育活动第54页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制社区参与 社区内居委会工作人员 街道办事处的支持 选择居委会办公室或活动场所作为流动巡诊点 与街道办事处和居委会共同举办各种卫生日宣传、讲座等工作 及时向街道办事处和居委会提交与社区卫生相关的工作日志 第55页/共58页五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制社区参与 社区内居委会工作人员 社区卫生服务机构及其工作人员也要积极参与居委会组织的活动在与居委会人员作好感情沟通同时，应该在卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者适当的优惠免费签约部分免费体检免部分就诊费用 第56页/共58页第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页