疼痛科病历书写.pptx

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1、病历书写包括的内容病历书写包括的内容1 1、住院病历：、住院病历：普通住院病历普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历，再次住院病历，接收病历，完整病历2 2、病程记录病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录3 3、其它医疗文件：、其它医疗文件：医嘱医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录，检查单，病案首页，各种讨论记录第1页/共50页普通住院病历普通住院病历1 1、一般项目、一般项目2 2、病史：、病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3 3、查体：常规查体，专科查体、查体：常规

2、查体，专科查体4 4、门诊检查结果、门诊检查结果5 5、诊断与签名、诊断与签名第2页/共50页一般项一般项目目住 院 病 历姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况职业 出生地 省（市）县 民族 国籍 身份证号工作单位及住址 电话 邮编户口地址 邮编入院日期时间联系人姓名 关系 地址 电话病历书写日期时间 病史叙述者：住院号第3页/共50页主诉主诉 =主要症状主要症状 +时间时间病史病史 主诉主诉第4页/共50页 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症状；个字或三个主要

3、症状；诊诊断断名名称称及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但有有些些 可被患者感知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史 主主诉诉第5页/共50页内容包括：内容包括：起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；主主要要症症状状发发生生发发展展的的情情况况：按按症症状状发发生生的的先先后后详详细细描描述述症症状状的的性性质质、部部位位、程程度度、持持续时间、缓解或加重的因素等；续时间、缓解或加重的因素等；病史病史 现病现病史史第6页/共50页 伴伴随随症症状状：主主要要症症状状以以外外的的症症状状，记记述述其其发发生生的的时时间间、特特点点和

4、和演演变变情情况况，与与主主要要症症状状的关系，及的关系，及有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状；诊诊治治情情况况：外外院院就就诊诊、检检查查、治治疗疗、诊诊断断情情况况、曾曾用用药药物物，尤尤其其是是特特殊殊药药物物，如如激激素素、抗抗痨痨药药物物、抗抗生生素素应应记记录录用用法法、用用量量和和时时间；间；一一般般情情况况：患患病病以以来来的的饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体重。体重。病史病史 现病史现病史第7页/共50页注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关

5、，则记入既往史；史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。情况。病史病史 现病现病史史第8页/共50页例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳

6、咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，食食纳纳明明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入入院院诊诊断断：慢慢性性支支气气管管炎炎（急急性性发发作作期期），阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿，肺肺源源性性心心脏脏病病，心心功功能能IVIV级级，慢慢性

7、性呼呼吸吸衰衰竭竭第9页/共50页例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。（

8、院院外外治治疗疗情情况况）曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，（鉴鉴别诊断）别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。第10页/共50页例例2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血1010天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，

9、左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3

10、 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜夜休欠佳。休欠佳。第11页/共50页例例2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中

11、带血1010天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一

12、一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动

13、动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小便大致正常，体重减轻小便大致正常，体重减轻5 5公斤，夜休欠佳。公斤，夜休欠佳。第12页/共50页为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变病史病史 现病现病史史第13页/共50页内容：内容：既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及

14、过敏性疾病史药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史病史病史 既往史既往史第14页/共50页 按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；诊诊断断肯肯定定者者可可用用疾疾病病名名称称加加引引号号，并并交代目前疾病状态；交代目前疾病状态；诊诊断断不不肯肯定定者者，可可简简述述其其症症状状、时时间间和转归。和转归。病史病史 既往既往史史第15页/共50页内容：内容：社会经历社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；育程度；职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；触情况和时间；习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食

15、习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史病史 个人个人史史第16页/共50页末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）病史病史 月经月经史史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等第17页/共50页婚婚姻姻状状况况，结结婚婚、离离婚婚年年龄龄，对对方方健健康康状状况况，夫夫妻妻关关系系，妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史病史 婚

16、育婚育史史第18页/共50页家家族族中中其其他他亲亲属属（父父母母、兄兄弟弟姐姐妹妹、子子女女）的的患患病病情情况况，遗遗传传病病史史，有有无无同同类类疾疾病病患患者者；对对已已死死亡亡的的直直系系亲亲属属，要要记记录录死亡的原因及年龄。死亡的原因及年龄。病史病史 家族家族史史第19页/共50页连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征生命体征：T、P、R、BP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结：头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、

17、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口查体查体常规查体常规查体第20页/共50页 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；直和抵抗，甲状腺及气管检查；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音查体查体常规查常规查体体第21页/共50页心脏及血管检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆

18、起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征脉搏、有无周围血管征查体查体常规查常规查体体第22页/共50页腹部腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤无包

19、块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略查体查体常规查常规查体体第23页/共50页脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有无无畸畸形形、杵杵状状指指（趾趾）、静静脉脉曲曲张张、水水肿肿、肌肌肉肉萎萎缩、肌张力等。缩、肌张力等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必要时作其他特殊检查。必要时作其他特殊检查。查

20、体查体 常规查常规查体体第24页/共50页查体查体 专科查专科查体体记记记记录录录录专专专专科科科科检检检检查查查查情情情情况况况况，如如如如外外外外科科科科情情情情况况况况、眼眼眼眼科科科科情情情情况况况况、妇妇妇妇科科科科情情情情况况况况。如如如如与与与与常常常常规规规规查查查查体体体体有有有有重重重重复复复复，则则则则在在在在常常常常规规规规查查查查体体体体相相相相应应应应部部部部位位位位记记记记录录录录为为为为“见专科查体见专科查体见专科查体见专科查体”。第25页/共50页 详详细细记记载载所所作作各各项项检检查查，尤尤其其是是与与本本次次疾病密切相关的检查；疾病密切相关的检查；如如为

21、为外外院院检检查查，可可予予以以注注明明时时间间及及“院院外外”字样；字样；如未作门诊检查，可记录为如未作门诊检查，可记录为“缺如缺如”。门诊检查结门诊检查结果果第26页/共50页诊断与签诊断与签名名是是患患者者入入院院时时病病史史、查查体体及及检检查查所所得得出出的的初步印象。格式：初步印象。格式：初步诊断初步诊断：1、支气管哮喘（发作期）、支气管哮喘（发作期）2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎 李平李平第27页/共50页内容：内容：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊断。诊断。对对诊诊断

22、断未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征作作出出初初步步诊诊断断；诊诊断断明明确确时时予予以以修修正正或或补补充充诊诊断断。修修正正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与与修修正诊断当日，应有相应病程纪录。正诊断当日，应有相应病程纪录。诊断与签名诊断与签名第28页/共50页诊断与签诊断与签名名初步诊断：初步诊断：咯血待查咯血待查 右下肺结核？右下肺结核？右下支气管扩张症？右下支气管扩张症？王锦王锦李平李平修正诊断：修正诊断：1、右下支气管扩张症、右下支气管扩张症 2、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎 王锦王锦李平李平 2002年年3月月5日日第29页/共50页病历书写的一般注意事项

23、病历书写的一般注意事项 正确的格式；正确的格式；用词准确、语句通顺，无错别字：用词准确、语句通顺，无错别字：胆胆囊囊、早早搏搏、年年龄龄、感感染染、慢慢性性、瓣瓣膜膜、阑阑尾炎、尾炎、器器官、官、葡萄糖葡萄糖等等 蓝黑钢笔记录；蓝黑钢笔记录；新新入入院院患患者者2424小小时时内内完完成成病病历历，急急、重重患患者者，在病情允许时随时完成住院病历。在病情允许时随时完成住院病历。第30页/共50页再次住院病历再次住院病历注意点：注意点：用首页纸纪录；用首页纸纪录；于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”；如如系系旧旧病病复复发发，须须将将过过去去病病历历摘摘要要

24、，及及上上次次出出院院后后至至本本次次入入院院前前的的病病情情及及治治疗疗经经过过详详细细记录于现病史中；记录于现病史中；如如因因新新患患疾疾病病入入院院，则则将将上上次次住住院院诊诊断断记记录录于既往史中，按初次住院病历要求书写。于既往史中，按初次住院病历要求书写。第31页/共50页接收病历接收病历内容及格式：内容及格式：用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转转科科前前情情况况：主主诉诉、简简要要病病史史，入入院院时时的的查查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因体，入院后的检查及治疗情

25、况，转科原因 接接收收时时情情况况：包包括括问问诊诊、查查体体、诊诊断断与与治治疗疗计划计划 诊断与签名诊断与签名第32页/共50页病程纪录病程纪录 格式要格式要求求 病程纪录（二）；病程纪录（二）；年年月月日日顶顶格格写写，必必要要时时注注明明具具体体时时间间，另另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；起一行空两格书写内容，不分段，签全名；记录中不留空格或空行；记录中不留空格或空行；根根据据病病情情随随时时记记录录：急急、重重、危危患患者者随随时时记记录录，一一般般病病人人每每2 23 3天天记记录录一一次次，慢慢性性病病人人每每周周1 12 2次次。长长期期住住院院患患者者每每月月作作月月

26、小结；小结；特殊病程纪录的标题：特殊病程纪录的标题：第33页/共50页病程记录的内容要求病程记录的内容要求首次病程记首次病程记录录是对患者住院病历的浓缩诊断依据与是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划诊疗计划 患者的姓名、性别、年龄患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划第34页/共50页一般病程记录一般病程记录1 1、症症状状、情情绪绪、心心理理、睡睡眠眠、饮饮食食、大大小小便便，症症状状和和体体征征的的变变化化，新新的的症症状状和和体体征的出

27、现，并发症的发生等；征的出现，并发症的发生等；2 2、特特殊殊检检查查结结果果的的分分析析，治治疗疗的的反反应应，治治疗措施、重要医嘱更改的理由；疗措施、重要医嘱更改的理由；3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；第35页/共50页5、上上级级医医师师查查房房意意见见。要要求求三三天天内内有有三三级级医医师的查房记录；师的查房记录；6、新新诊诊断断的的确确定定、修修正正诊诊断断、补补充充诊诊断断的的依依据据和和名名称称。同同日日于于住住院院病病历历后后进进行行修修正正和和补充；补充；7、科科查查房房，疑疑难难病病例例讨

28、讨论论、重重危危抢抢救救情情况况、会诊意见等；会诊意见等；8、与与患患者者家家属属谈谈话话要要点点，双双方方取取得得一一致致意意见见的的 重重 要要 问问 题题，必必 要要 时时 可可 请请 家家 属属 签签 字字。一般病程记录一般病程记录第36页/共50页病程记录病程记录存在的问题：存在的问题：1、内内容容过过简简：对对患患者者症症状状的的演演变变描描述述不不清清，对对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4、重重要要的的检检查查在在病病程程记记录

29、录中中没没有有作作交交代代，如如血血培养、腰穿等；培养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病程记录没有诊断的依据；6、患患者者病病情情变变化化、告告病病危危，未未记记录录是是否否与与患患者者家属达成共识。家属达成共识。第37页/共50页特殊病程记录特殊病程记录1、交接班记录、交接班记录2、转科记录及接收记录、转科记录及接收记录3、出院及死亡记录、出院及死亡记录4、术术后后记记录录：是是对对手手术术的一个概括和总结的一个概括和总结第38页/共50页5、术前小结、术前小结 患者姓名、性别、年龄。患者姓名、性别、年龄。术前诊断及诊断依据。术前诊断及诊断依据。手术指征，拟行手术名称，如为探

30、查手术，需说明手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。探查的目的。术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。耐受性的估计。术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。症的预防措施。麻醉方式的选择。麻醉方式的选择。手术人员。手术人员。手术时间。手术时间。特殊病程记录特殊病程记录第39页/共50页其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱 一般要求：一般要求：1、医医嘱嘱应应由由有有处处方方权权的的医医师师开开写写，无无处处方方权权的的医医师师开开写写的的医医嘱嘱

31、需需由由上上级级医医师师审审查查后后签签名才有效；名才有效；2、书书写写医医嘱嘱时时，开开头头应应顶顶格格写写，如如一一行行不不够够，下一行错后一个字；下一行错后一个字；3、每每组组液液体体以以垂垂直直线线分分组组相相连连，停停用用其其中中一一种种药药物物时时，应应全全部部停停用用该该组组药药物物后后重重开开。用法应另起一行，从医嘱栏的用法应另起一行，从医嘱栏的12后开写；后开写；4、签名：前后封口，中间一、签名：前后封口，中间一“.”相连；相连；第40页/共50页5、注注意意不不能能使使用用简简写写，如如“氨氨苄苄”、“先先锋锋V”等等，未未公公开开使使用用的的英英文文缩缩写写如如Vc，10

32、KCL等。等。要么全英文、中文、拉丁文，要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。不可混写。6、用用法法书书写写均均为为小小写写，包包括括时时间间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用用法法i.v drip、i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。等，口服药物不须注明。其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱第41页/共50页长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求1 1、书书写写顺顺序序为为：护护理理常常规规、护护理理级级别别、病病危危与与否否、饮饮食食种种类类、护护理理内内容容（体体位位、吸吸氧氧、记记出出入入量量、留留置置导导尿尿、胃胃管管引引流流、测测血血压压等等）；

33、2 2、护理级别的开写须使用罗马字，如、护理级别的开写须使用罗马字，如I I级护理；级护理；3 3、医医嘱嘱变变动动较较大大时时可可以以重重整整，在在医医嘱嘱的的最最后后一一项项下下面面用用红红钢钢笔笔划划一一横横线线，横横线线上上即即自自动动停停止止执执行行。横横线线下下空空格格足足够够重重整整医医嘱嘱时时，按按重重整整医医嘱嘱重重新新开开写写。如如不不够够用用，用用红红笔笔划划斜斜线线（医医嘱嘱栏栏，左左下下至至右右上上），另另一一页页重重开开重重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。第42页/共50页4 4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医、长

34、期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；嘱，护士也于同时停该遗嘱；5 5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后术后医嘱医嘱”（前不写日期，后不签名）。（前不写日期，后不签名）。术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理术后常规护理”；第二项为护理级别，用罗马字书写；第二项为护理级别，用罗马字书写；病危病危 饮食种类饮食种类 护理内容：测护理内容

35、：测T T、P P、R R、BPBP等等长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求第43页/共50页第44页/共50页（三）临时医嘱要求（三）临时医嘱要求1 1、临临时时医医嘱嘱只只供供一一次次治治疗疗，包包括括立立即即执执行行（STST）临临时时备备用用或或需需要要时时使使用用(p.r.n)(p.r.n)。某某项项医医嘱嘱开开错错，或或因因故故取取消消时时，可可用用红红笔笔在在该该项项医医嘱嘱栏栏第第二二个个字字开开始始处处重重叠叠书书写写“作作废废”或或“DCDC”并并在在其其后后用用红红笔笔签签名名。护护士士对此医嘱不须处理。对此医嘱不须处理。2 2、临时医嘱的执行时间要具体。、临时医嘱的执行

36、时间要具体。3 3、手手术术患患者者术术前前一一天天在在临临时时医医嘱嘱上上开开写写术术前前医嘱。医嘱。第45页/共50页检查单检查单填写项目齐全；填写项目齐全；粘贴整齐，留空白边；粘贴整齐，留空白边；标标记记清清晰晰，规规范范，应应包包括括日日期期及及检检查查项项目目、结论。结论。病案首页病案首页项目填写齐全、准项目填写齐全、准确确主要诊断与次要诊主要诊断与次要诊断定义清楚。断定义清楚。第46页/共50页临床病例讨论等临床病例讨论等 包包括括临临床床病病例例讨讨论论、术术前前讨讨论论和和死死亡亡讨论；讨论；格式正确，结论应在第一页；格式正确，结论应在第一页；死死亡亡讨讨论论必必须须在在病病人

37、人死死亡亡一一周周内内，由由科科主主任任主主持持，在在科科室室或或病病区区进进行行。重重点点讨讨论论病病人人的的诊诊断断、治治疗疗、死死亡亡原原因因及及抢抢救救措措施施是是否否及及时时准准确确，有有无无差差错错、不不足足和和可可汲汲取取的的经经验验教教训训等等。记记录录后后由主治医师签名，附在病历上。由主治医师签名，附在病历上。第47页/共50页病历书写包括的内容病历书写包括的内容1 1、住院病历：、住院病历：普通住院病历普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历，再次住院病历，接收病历，完整病历2 2、病程记录病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录3 3、其它医疗文件：、其它医疗文件：医嘱医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录，检查单，病案首页，各种讨论记录第48页/共50页Thank you!第49页/共50页感谢您的观看！第50页/共50页