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1、第1页/共29页概念概念 膝骨关节炎（膝骨关节炎（OAOA）是）是一种发生在滑膜关节，发一种发生在滑膜关节，发展缓慢，以局部关节软骨展缓慢，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生或骨唇形成骨板骨质增生或骨唇形成为特征的，由机械性、代为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。用而造成的关节疾病。该病的始发部位在软骨该病的始发部位在软骨第2页/共29页概念概念第3页/共29页概述概述膝骨性关节炎中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50，75岁的人群则达80。该病的致残率可高达53。软骨破坏骨质增生第4
2、页/共29页局部解剖局部解剖第5页/共29页病因病因OA病因不明，可能与以下因素有关：年龄因素 软 骨 结 构 改 变、弹 性 下 降 生物力学 肥 胖、股 四 头 肌 力 量 薄 弱，过 度 使 用、形 状 异 常 生物化学 滑 膜 炎 产 生 炎 性 蛋 白 和 酶、透 明 质 酸 增 加 但 质 量 和 粘 度 下 降 遗传因素 遗 传 缺 陷 致 胶 原 蛋 白 合 成 障 碍、软 骨 发 育 不 良 其他 软 骨 下 骨 内 高 压、外 伤、某 些 毒 素第6页/共29页症状症状疼痛晨僵肿胀畸形本图片来源于网络第7页/共29页体征体征(一)压痛(二)关节膨大(三)关节摩擦感(四)关节
3、活动受限(五)关节畸形(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见第8页/共29页X X线检查线检查关节间隙不对称关节间隙不对称 关节间隙狭窄关节间隙狭窄AhlbackAhlback按按x x线片表现将膝关节骨性关节线片表现将膝关节骨性关节炎分炎分5 5级：级：1.1.关节间隙狭窄（关节间隙狭窄（50%50%关节软骨磨损）关节软骨磨损）2.2.关节线消失关节线消失3.3.轻度骨磨损轻度骨磨损4.4.中度骨磨损（磨损中度骨磨损（磨损0.51cm0.51cm）5.5.严重骨磨损及关节半脱位严重骨磨损及关节半脱位第9页/共29页膝关节骨性关节炎影像学膝关节骨性关节炎影像学K-LK-L分分级级0级：正常；I级
4、：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。第10页/共29页关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度0度：正常关节软骨 I度：软骨表面纤维化 II度：软骨纤维束样改变 III度：软骨脱落，软骨下骨暴露第11页/共29页诊断诊断疼1；近一个月内经常反复膝关节疼痛2；活动时有摩擦音3；膝关节晨僵不超过30min4；中老年患者超过40岁5；膝关节骨端肥大伴有骨质增生第12页/共29页治疗治疗缓解疼痛
5、减轻炎症延缓软骨退化改善功能矫正畸形 减轻残疾目的第13页/共29页治疗治疗 非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换第14页/共29页治疗治疗-药物治疗药物治疗 改善症状的药物 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂 改善结构的药物 软骨提取物：硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖片 关节内注射药物 透明质酸钠、糖皮质激素第15页/共29页膝关节骨性关节炎改善症状的药物改善症状的药物ACRACR就骨性关节炎治疗指南的就骨性关节炎治疗指南的更新更新 目的目的 控制疼痛、改
6、善活动功能、提高健康相关的生活质量、避免治疗的毒副作用控制疼痛、改善活动功能、提高健康相关的生活质量、避免治疗的毒副作用 用药规则更新用药规则更新 乙酰氨基酚仍作为一线用药（价廉、有效、安全）乙酰氨基酚仍作为一线用药（价廉、有效、安全）特异性特异性COX-2COX-2抑制剂（抑制剂（coxibscoxibs）作为非选择性）作为非选择性NSAIDsNSAIDs的替代药的替代药 曲马多可用于曲马多可用于coxibscoxibs和和NSAIDsNSAIDs禁忌或无效者禁忌或无效者 关节内注射或局部治疗可作为单一治疗方式或作为口服止痛药的辅助性治疗关节内注射或局部治疗可作为单一治疗方式或作为口服止痛药
7、的辅助性治疗 外科治疗主要针对保守治疗无效且日常生活活动进行性受限者外科治疗主要针对保守治疗无效且日常生活活动进行性受限者 其他预防或治疗方法正在研究和观察中，包括补充营养性物质，如氨基葡萄糖和电磁治疗其他预防或治疗方法正在研究和观察中，包括补充营养性物质，如氨基葡萄糖和电磁治疗Schnitzer TJ.J Pain Symptom Manage,2002 Apr,23(4 Suppl):24-30.第16页/共29页多模式镇痛多模式镇痛 Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993;77:1048-1056.Playford RJ,et al.Digestion.19
8、91;49:198-203.降低每种镇痛药物剂量降低每种镇痛药物剂量产生协同作用产生协同作用,增强对伤害感受的增强对伤害感受的抑制抑制减轻每种药物的不良反应减轻每种药物的不良反应 阿片类阿片类NSAIDs对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚辣椒碱辣椒碱神经阻滞神经阻滞作用增强作用增强第17页/共29页手术治疗手术治疗症状严重、药物治疗无效不能完全依赖非手术治疗如何掌握手术时机？选择什么样的手术方式？第18页/共29页手术治疗手术治疗手术目的清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒 矫正关节和肢体力线或畸形 增强关节的稳定性 修复关节缺损 重建毁损关节第19页/共29页手术治疗手术治疗结合结合HSSHSS
9、评分和评分和X X线表现相对分为五级线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案不同级别确定不同治疗方案第20页/共29页手术治疗手术治疗患者分类单侧或双侧（对侧膝关节置换成功）单侧，对侧膝关节有症状多发性关节炎或一般状况差疼痛 分数 功能 分数无 50 行走 50轻度或偶尔 45 不受限 40仅在上下楼时出现 40 10个街区 30行走与上下楼均出现 35 510个街区 20中度 5个街区 10有时 20 扶手杖 5 不能外出持续 10 不能行走 0严重 0 上下楼梯 活动范围 正常上下楼梯 50（5=1分）25 正常上楼，下楼需扶栏 40稳定性（任何位置的最大活动度）上下楼均需扶栏 30前后
10、方向上 上下需扶栏，不能下楼 155mm 10 均不能 0510mm 5 减分10mm 0 屈曲挛缩510 -2内外方向上 扶手杖或10 15 -520 -1510 14 5 双侧手杖 -1015 0 腋杖或助行器 -20HSS评分方法第21页/共29页手术治疗手术治疗I级 疼痛 HSS评分（80）根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗第22页/共29页手术治疗手术治疗II级 疼痛 HSS评分（6080）选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复第23页/共29页手术治疗手术治疗III级 疼痛 HSS评分（4070）选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检，截骨术、单髁置换胫骨高位截骨优良率2年97%、5年85%、10年63%第24页/共29页手术治疗手术治疗IV级 疼痛 HSS评分（3060）选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换第25页/共29页手术治疗手术治疗V级 疼痛 HSS评分（40）选择适当的非药物和药物治疗，表面全膝关节置换、铰链式全膝关节置换第26页/共29页总结总结 人口老龄化 未来十年为“骨关节病十年”选择合适的治疗方式，阶梯治疗第27页/共29页多方面努力，呵护关节健康多方面努力，呵护关节健康谢谢！第28页/共29页感谢您的观看！第29页/共29页