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1、乳腺外科乳腺外科第1页/共106页乳腺疾病乳腺疾病急性乳房炎急性乳房炎乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳腺肿瘤乳腺肿瘤第2页/共106页解剖生理概要解剖生理概要正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系1.乳腺组织2.乳腺后脂肪3.乳腺皮下脂肪4.Cooper氏韧带5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。第3页/共106页乳房淋巴输出途径乳房淋巴输出途径大部分经胸大肌外侧缘淋巴管大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结上部淋巴上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 乳房内侧淋巴乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上
2、淋巴结 一侧乳房淋巴液可流向对侧一侧乳房淋巴液可流向对侧 乳房深部淋巴乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏肝脏 第4页/共106页乳房淋巴引流乳房淋巴引流第5页/共106页乳腺生长发育的调节乳腺生长发育的调节TSH促甲状腺素FSHFSH促卵泡激素促卵泡激素ACTH促肾上腺皮质激素LHLH黄体生成激素黄体生成激素GHGH生长激素生长激素OXT催产素催产素第6页/共106页乳房一般检查乳房一般检查检查室光线明亮。端坐检查室光线明亮。端坐,充分暴露两侧乳房。充分暴露两侧乳房。视诊视诊两侧乳房的形状、大小，是否对称两侧乳房的形状、大小，是否对称;乳房有无局限性隆起或凹陷
3、乳房有无局限性隆起或凹陷;乳房皮肤有无发红、水肿及乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样桔皮样”改变改变;两侧乳头是否在同一水平两侧乳头是否在同一水平;有无乳头内陷有无乳头内陷;乳头、乳晕有无糜烂。乳头、乳晕有无糜烂。第7页/共106页乳房一般检查乳房一般检查触诊触诊:端坐、两臂自然下垂，或平卧，肩下垫枕。端坐、两臂自然下垂，或平卧，肩下垫枕。正确触诊法正确触诊法:用手指掌面依外上用手指掌面依外上(包括腋尾部包括腋尾部)、外、外下、内下、内上、中央下、内下、内上、中央(乳头、乳晕乳头、乳晕)循序扪按乳房。循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。忌用手指抓捏乳房。乳房肿块乳房肿块:应注意肿块大小、位置、数目、
4、质地、应注意肿块大小、位置、数目、质地、有无压痛、表面是否光滑、边界是否清楚、活动有无压痛、表面是否光滑、边界是否清楚、活动度及肿块与皮肤及深部组织有无粘连。度及肿块与皮肤及深部组织有无粘连。腋窝淋巴结腋窝淋巴结:右手扪查左腋窝，左手扪查右腋窝。右手扪查左腋窝，左手扪查右腋窝。顺序顺序：中央组淋巴结：中央组淋巴结 胸肌组淋巴结胸肌组淋巴结 肩胛肩胛下组淋巴结下组淋巴结 锁骨下及锁骨上淋巴结锁骨下及锁骨上淋巴结第8页/共106页触诊法触诊法第9页/共106页乳房特殊检查乳房特殊检查影像学检查影像学检查X X线检查线检查F钼靶钼靶X X线摄片和干线摄片和干(硒硒)板照相板照相:可用于乳癌普查。可用
5、于乳癌普查。FCTCT:发现小癌灶。发现小癌灶。F乳腺导管造影乳腺导管造影:对乳头溢液行乳腺导管对乳头溢液行乳腺导管X X线造影。线造影。超声检查超声检查FB B超判断肿块为实性或囊性超判断肿块为实性或囊性热图检查F远红外图和液晶膜可显示异常热区而进行诊断第10页/共106页乳房特殊检查乳房特殊检查近红外线扫描近红外线扫描F利用红外线透照乳房，显示肿块。常用于利用红外线透照乳房，显示肿块。常用于普查恶性肿瘤。活组织病理检查活组织病理检查细针穿刺细胞学和活组织病理检查细针穿刺细胞学和活组织病理检查乳头溢液涂片细胞学检查：寻找癌细胞。乳头溢液涂片细胞学检查：寻找癌细胞。第11页/共106页常见乳头
6、溢液常见乳头溢液鲜红色血性溢液鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌 。棕褐色溢液棕褐色溢液:血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生病，偶见乳癌。乳房囊性增生病，偶见乳癌。乳样溢液乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。第12页/共106页急性乳房炎急性乳房炎（acute mastitis）第13页/共106页急性乳房炎急性乳房炎发病情况发病情况初产妇多见，常发生在产后初产妇多见，常发生在
7、产后3 34 4周；周；也可发生于断奶时。也可发生于断奶时。病因病因 乳汁淤积乳汁淤积:乳汁有利入侵细菌生长繁殖。乳汁有利入侵细菌生长繁殖。细菌侵入细菌侵入F主要途径主要途径：经乳头破损或皲裂，沿淋巴管入侵：经乳头破损或皲裂，沿淋巴管入侵F直接侵入直接侵入：经乳管开口侵入，逆行至腺小叶：经乳管开口侵入，逆行至腺小叶致病菌：致病菌：以金黄色葡萄球菌为主。以金黄色葡萄球菌为主。第14页/共106页急性乳房炎急性乳房炎临床表现临床表现局部表现局部表现：F初期初期：乳房疼痛、红肿、发热，压痛性硬块。：乳房疼痛、红肿、发热，压痛性硬块。F炎症发展炎症发展：红、肿、热、痛加重，患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。：
8、红、肿、热、痛加重，患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。F脓肿形成脓肿形成：炎性肿块液化形成脓肿。表浅脓肿可扪及波动感；深部脓肿穿刺：炎性肿块液化形成脓肿。表浅脓肿可扪及波动感；深部脓肿穿刺可抽出脓液。可抽出脓液。全身表现全身表现：F寒战、高热、脉率快，严重者可发生脓毒症。寒战、高热、脉率快，严重者可发生脓毒症。第15页/共106页急性乳房炎急性乳房炎辅助检查辅助检查血常规检查血常规检查：WBC和和N N明显增高。明显增高。脓肿穿刺脓肿穿刺：脓液可作细菌培养及药敏：脓液可作细菌培养及药敏试验。试验。第16页/共106页急性乳房炎急性乳房炎处理原则处理原则脓肿形成前：脓肿形成前：F患乳暂停哺乳，促使乳汁排
9、出，托起乳房；患乳暂停哺乳，促使乳汁排出，托起乳房；F局部理疗、热敷，水肿明显用局部理疗、热敷，水肿明显用25硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷;F局部封闭局部封闭:青霉素、普鲁卡因生理盐水；青霉素、普鲁卡因生理盐水；F全身应用抗生素：首选青霉素类。全身应用抗生素：首选青霉素类。F中药可用蒲公英、野菊花等。中药可用蒲公英、野菊花等。脓肿形成后脓肿形成后：切开引流。：切开引流。第17页/共106页乳房脓肿位置乳房脓肿位置1.1.表浅脓肿表浅脓肿 2.2.乳晕下脓肿乳晕下脓肿 3.3.深部脓肿深部脓肿 4.4.乳房后脓肿乳房后脓肿 第18页/共106页乳房脓肿切口乳房脓肿切口第19页/共106页脓肿切开注意
10、事项脓肿切开注意事项切口应放射状切开。切口应放射状切开。深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口。深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口。乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。在脓腔的最低部位，作对口引流。在脓腔的最低部位，作对口引流。第20页/共106页终止乳汁分泌终止乳汁分泌乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养。乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养。
11、感染严重或并发乳瘘时才考虑断乳。感染严重或并发乳瘘时才考虑断乳。终止乳汁分泌的方法：终止乳汁分泌的方法：1.炒麦芽60克川芎20g当归20g白芍20g熟地20g煎服，qd23d；2.乙烯雌酚:12mg，tid23d；3.溴隐亭1.25mg，Bid714d4.苯甲酸雌二醇:2mg，im,qd，乳汁停止分泌为止。第21页/共106页护理评估护理评估健康史健康史：是否初产妇，有无乳房炎病史，既往乳房发育情况，有无乳房肿块、溢液：是否初产妇，有无乳房炎病史，既往乳房发育情况，有无乳房肿块、溢液等。等。身体状况身体状况：乳房局部及全身表现。：乳房局部及全身表现。心理心理-社会状况社会状况：病人情绪变化，
12、家庭成员对病人生活和情绪的影响等。：病人情绪变化，家庭成员对病人生活和情绪的影响等。第22页/共106页护理诊断护理诊断/问题问题体温过高体温过高：与细菌或毒素入血有关：与细菌或毒素入血有关疼痛疼痛：与乳房炎症、肿胀、乳汁淤积有关：与乳房炎症、肿胀、乳汁淤积有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与手术引流或脓肿破溃有关：与手术引流或脓肿破溃有关焦虑焦虑：与担心婴儿喂养及乳房形态有关：与担心婴儿喂养及乳房形态有关知识缺乏知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎知识：缺乏哺乳卫生和预防乳房炎知识第23页/共106页护理目标护理目标病人乳房炎症得到控制。病人乳房炎症得到控制。体温恢复正常。体温恢复正常。疼痛减
13、轻。疼痛减轻。情绪稳定。情绪稳定。了解哺乳卫生及乳房炎预防知识。了解哺乳卫生及乳房炎预防知识。第24页/共106页护理措施护理措施一般护理一般护理:休息、加强营养、注意个人卫生。休息、加强营养、注意个人卫生。积乳处理积乳处理：使用吸乳器排空患侧积乳。：使用吸乳器排空患侧积乳。疼痛护理疼痛护理：用：用胸罩托起乳房，减轻疼痛。必要时给予止痛药。胸罩托起乳房，减轻疼痛。必要时给予止痛药。控制感染控制感染：遵医嘱应用抗生素。：遵医嘱应用抗生素。高热处理高热处理：物理或药物降温。物理或药物降温。局部处理局部处理:热敷、理疗，或药物外敷。热敷、理疗，或药物外敷。第25页/共106页护理措施护理措施脓肿引流
14、后的护理脓肿引流后的护理：保持引流通畅，观察脓液量、色泽及气味，及时更换伤口敷料。：保持引流通畅，观察脓液量、色泽及气味，及时更换伤口敷料。产妇生活护理产妇生活护理：充分休息，加强营养，防止感染。：充分休息，加强营养，防止感染。心理护理心理护理：使病人及家属了解，治愈后，乳房形态和功能不会受到明显影响。：使病人及家属了解，治愈后，乳房形态和功能不会受到明显影响。健康教育健康教育：了解婴儿喂养、哺乳卫生、预防乳房炎相关知识。：了解婴儿喂养、哺乳卫生、预防乳房炎相关知识。第26页/共106页急性乳房炎的预防急性乳房炎的预防加强妊娠后期保健加强妊娠后期保健经常用温水、肥皂洗净两侧乳头；经常用温水、肥
15、皂洗净两侧乳头；有乳头内陷，应经常挤、捏、提拉乳头，予以矫正有乳头内陷，应经常挤、捏、提拉乳头，予以矫正(个别需手术矫正个别需手术矫正)。做好哺乳期保健做好哺乳期保健每次哺乳应将乳汁吸空，勿使乳汁淤积；每次哺乳应将乳汁吸空，勿使乳汁淤积；哺乳前后清洗乳头；哺乳前后清洗乳头；勿让婴儿含乳头睡觉；勿让婴儿含乳头睡觉；注意婴儿口腔卫生。注意婴儿口腔卫生。及时治疗乳头皲裂或破损及时治疗乳头皲裂或破损如不能吸如不能吸空空,可借吸可借吸乳器或按乳器或按摩排空乳摩排空乳汁汁健康教育健康教育第27页/共106页护理评价护理评价病人乳房炎是否得到控制。病人乳房炎是否得到控制。乳房积乳是否有效排出，切口引流是否通
16、畅。乳房积乳是否有效排出，切口引流是否通畅。体温是否恢复正常，是否有产褥热发生。体温是否恢复正常，是否有产褥热发生。疼痛是否缓解。疼痛是否缓解。是否掌握哺乳卫生和预防急性乳房炎的知识。是否掌握哺乳卫生和预防急性乳房炎的知识。第28页/共106页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病（mastopathy)第29页/共106页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病2545岁女性常见。岁女性常见。是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。病理形态多样，命名不统一。病理形态多样，命名不统一。西方学者多称西方学者多称“纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病”；我国囊性改变少
17、见，以腺体增生为主，故多称我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症乳腺增生症”。世界卫生组织统称世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良良性乳腺结构不良”。第30页/共106页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病病因病因女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素 比例失调比例失调,黄体素分泌减少，雌激素相对增多。黄体素分泌减少，雌激素相对增多。部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房个部分的增生参差不齐。使乳房个部分的增生参差不齐。病理病理:乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿；乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊
18、肿；腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张；腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张；尚有小叶实质增生。尚有小叶实质增生。第31页/共106页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病临床表现临床表现：乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛乳房胀痛 周期性。月经前周期性。月经前3 34 4天加重，月经来潮后减轻或消天加重，月经来潮后减轻或消失失 乳房肿块乳房肿块 多发性。大小不等、圆形结节、质韧而不硬，结节多发性。大小不等、圆形结节、质韧而不硬，结节与周围组织界限不清，月经前期肿块增大，质地较与周围组织界限不清，月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。腋窝淋巴结不肿大硬，月经后肿块缩小，质
19、韧。腋窝淋巴结不肿大。乳头溢液乳头溢液 黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。第32页/共106页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病诊断诊断：诊断一般不难。：诊断一般不难。根据临床特点根据临床特点：周期性乳房胀痛，一侧或双侧乳房大小不等、质韧结节；：周期性乳房胀痛，一侧或双侧乳房大小不等、质韧结节；辅助检查辅助检查：钼靶：钼靶X X线摄片、线摄片、B B超或活组织病理学检查有助诊断。超或活组织病理学检查有助诊断。定期复查定期复查：少数：少数(约约2%3)恶变，应恶变，应23月月复查。复查。第33页/共106页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病治疗治疗:主要是对症治疗。本病主要是对
20、症治疗。本病13年可自行缓解。年可自行缓解。胸罩托起乳房胸罩托起乳房 药物治疗药物治疗F中药小金丹、消遥散中药小金丹、消遥散39g，tidF5 5碘化钾碘化钾5ml，tidF维生素维生素E50100mg，tid F他莫昔芬他莫昔芬510mg，Bid手术治疗手术治疗 F局部切除、单纯乳房切除局部切除、单纯乳房切除F有恶变按乳癌处理有恶变按乳癌处理第34页/共106页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病护理诊断问题护理诊断问题疼痛疼痛：与内分泌失调致乳腺实质过度增生有关。：与内分泌失调致乳腺实质过度增生有关。知识缺乏知识缺乏：缺乏乳房自检知识。：缺乏乳房自检知识。护理措施护理措施心理护理心理护理：解释疼痛
21、产生的原因，消除思想顾虑。：解释疼痛产生的原因，消除思想顾虑。用宽松乳罩托起乳房用宽松乳罩托起乳房指导病人按医嘱服药指导病人按医嘱服药教会病人乳房自教会病人乳房自检检嘱病人定期复查嘱病人定期复查第35页/共106页乳房肿瘤乳房肿瘤（breast tumor）第36页/共106页概述概述女性发病甚高，约占乳房疾病的女性发病甚高，约占乳房疾病的50%50%。良性肿瘤良性肿瘤：纤维腺瘤最多，约占：纤维腺瘤最多，约占3/43/4，乳管内乳头状瘤约占，乳管内乳头状瘤约占1/51/5。恶性肿瘤恶性肿瘤：98%98%是乳癌，肉瘤是乳癌，肉瘤2%2%。男性乳房肿瘤极少，如发生常为乳癌，其发病率约为女性的男性乳
22、房肿瘤极少，如发生常为乳癌，其发病率约为女性的1%1%。第37页/共106页乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤（fibroadenoma）第38页/共106页乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤病因病因小叶内纤维细胞对此激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受小叶内纤维细胞对此激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的质和量的异常有关。体的质和量的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子雌激素是本病发生的刺激因子。本病发生于卵巢功能期。本病发生于卵巢功能期。动物实验证明：雌激素可促其发病动物实验证明：雌激素可促其发病第39页/共106页乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤临床表现临床表现发病年龄在发病年龄在153
23、0岁，岁，2025岁高发。岁高发。肿块好发于外上象限，肿块好发于外上象限，75%为单发，圆形或卵为单发，圆形或卵圆形，表面光滑、质地较硬，与周围无粘连，圆形，表面光滑、质地较硬，与周围无粘连，易推动，生长缓慢，腋窝淋巴结不肿大。易推动，生长缓慢，腋窝淋巴结不肿大。无明显自觉症状。无明显自觉症状。治疗原则治疗原则有恶变可能，应及早手术切除，肿块常送规病有恶变可能，应及早手术切除，肿块常送规病检检第40页/共106页乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤护理诊断护理诊断/问题问题知识缺乏知识缺乏：缺乏乳房纤维腺瘤诊治的相关知识。：缺乏乳房纤维腺瘤诊治的相关知识。疼痛疼痛：与手术有关。：与手术有关。护理措施护理措
24、施告知病人乳房纤维瘤的病因及治疗方法告知病人乳房纤维瘤的病因及治疗方法暂不手术者暂不手术者：密切观察肿块变化，明显增大及时到医院诊治。：密切观察肿块变化，明显增大及时到医院诊治。肿瘤切除术后肿瘤切除术后：保持敷料清洁、干燥。：保持敷料清洁、干燥。第41页/共106页乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤（intraductalpapilloma）第42页/共106页乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤多见于多见于4050岁经产妇。岁经产妇。75%发生在大乳管近乳发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体小，带蒂而有绒毛，有很多壁头的壶腹部，瘤体小，带蒂而有绒毛，有很多壁薄的血管，故易出血。恶变率约薄的血管，故易出血。恶变
25、率约6%8%。临床特点临床特点乳头溢液乳头溢液：血性、暗棕色或黄色。：血性、暗棕色或黄色。乳内肿块乳内肿块：不易扪到，偶在乳头附近扪到樱桃大：不易扪到，偶在乳头附近扪到樱桃大小、质软、可推动肿块，压之乳头溢出血性液。小、质软、可推动肿块，压之乳头溢出血性液。患乳疼痛患乳疼痛：一般不痛，乳管堵塞可致疼痛，积血：一般不痛，乳管堵塞可致疼痛，积血排出，肿块变小而疼痛消失。可反复出现。排出，肿块变小而疼痛消失。可反复出现。治疗原则治疗原则：应及早手术。若恶变按乳癌处理。：应及早手术。若恶变按乳癌处理。第43页/共106页乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤护理诊断护理诊断/问题问题焦虑焦虑：与乳头溢液有关。：
26、与乳头溢液有关。知识缺乏知识缺乏：缺乏乳管内乳头状瘤诊治的相关知识。：缺乏乳管内乳头状瘤诊治的相关知识。疼痛疼痛：与手术有关。：与手术有关。护理措施护理措施提供相关知识提供相关知识：告知病人乳头溢液的原因、手术：告知病人乳头溢液的原因、手术必要性。必要性。术后护理术后护理：保持敷料清洁、干燥。：保持敷料清洁、干燥。嘱病人定期复查嘱病人定期复查第44页/共106页第45页/共106页乳腺癌乳腺癌（breast cancer）第46页/共106页Breast cancer中华癌症网乳癌中心中华癌症网乳癌中心第47页/共106页概述概述女女性乳房常见的恶性肿瘤是来源于上皮组织的乳性乳房常见的恶性肿瘤
27、是来源于上皮组织的乳癌，约癌，约98%98%，而源自非上皮组织的肉瘤少见，约，而源自非上皮组织的肉瘤少见，约2%2%。男性乳腺癌发病率约为女性的。男性乳腺癌发病率约为女性的1%1%。全世界每年全世界每年120120万乳腺癌，万乳腺癌，5050万死于乳腺癌。万死于乳腺癌。北美、北欧高发，北美、北欧高发，4 4倍于亚、非、拉美地区。倍于亚、非、拉美地区。在我国乳腺癌占全身恶性肿瘤的在我国乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%7%10%10%，上海，上海发病率最高。发病率最高。40406060岁多发，以岁多发，以45454949岁、岁、60606464岁最多见。岁最多见。雌酮及雌二醇对乳癌的发病有直接关系。雌酮
28、及雌二醇对乳癌的发病有直接关系。第48页/共106页高危因素高危因素 乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为高危因素有：乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为高危因素有：月经月经:初潮初潮1212岁，绝经岁，绝经5252岁者岁者未生育，晚生育未生育，晚生育：第一胎：第一胎3535岁，岁，4040岁未孕，岁未孕，或未哺乳者或未哺乳者哺乳哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次产次:产次和发病率呈负相关产次和发病率呈负相关 家族史家族史:一级亲属中有乳腺癌病史者，发病一级亲属中有乳腺癌病史者，发病2323倍于正常人群倍于正常人群 其他其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等肥胖与高脂饮食
29、，电离辐射，药物等 乳房良性疾病乳房良性疾病：与乳癌发生有一定关系：与乳癌发生有一定关系第49页/共106页病理类型病理类型非浸润性癌非浸润性癌:也叫原位癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。少，预后好。早期浸润性癌早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。润，仍是早期。浸润性特殊癌浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、
30、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。第50页/共106页病理类型病理类型浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量无大量淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润)、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%60%。其他罕见型其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。第51页/共106页转移途径转移途
31、径直接浸润直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。淋巴转移淋巴转移:最常见。腋窝淋巴结转移最常见。腋窝淋巴结转移6060，胸骨，胸骨旁淋巴结转旁淋巴结转30%30%3535。有腋窝淋巴结转移者，。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多原发灶大多(80(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多淋巴结转移者，原发灶大多(70(70)在乳房内侧在乳房内侧象限。象限。血液转移血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺
32、癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。第52页/共106页临床表现临床表现乳房肿块乳房肿块：乳癌早期表现是无痛单发小肿块。乳癌早期表现是无痛单发小肿块。肿块位于外上象限最多见。肿块位于外上象限最多见。肿块质地较硬，表面不光滑，肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差。边界不清楚，活动度差。无意中无意中(如洗澡、更衣如洗澡、更衣)发现。发现。第53页/共106页乳癌肿块发生部位乳癌肿块发生部位外上外上外上外上:45%45%50%50%（60%60%）外下外下外下外下:10%:10%内上内上内上内上:12%12%1515内下内下
33、内下内下:6%:6%乳头乳晕区：乳头乳晕区：乳头乳晕区：乳头乳晕区：15%15%20%20%第54页/共106页临床表现临床表现乳房外形改变乳房外形改变酒窝征酒窝征:肿瘤侵及肿瘤侵及coopercooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。“桔皮样桔皮样”改变改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。状凹陷，形似桔皮样。局部突起局部突起第55页/
34、共106页酒窝征酒窝征第56页/共106页乳头凹陷乳头凹陷第57页/共106页桔皮样变桔皮样变第58页/共106页桔皮样变桔皮样变第59页/共106页乳癌局部突起乳癌局部突起第60页/共106页临床表现临床表现晚期局部表现晚期局部表现:癌肿固定癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。卫星结节卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。吸。皮肤破溃皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，肿瘤生长突破皮肤，形
35、成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。易出血感染，有恶臭。第61页/共106页卫星结节卫星结节第62页/共106页乳癌溃疡乳癌溃疡第63页/共106页临床表现临床表现淋巴转移淋巴转移腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大:初为散在、无痛、质硬，数目少，初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；可推动；以后数目增多融合成团，甚至与皮肤或以后数目增多融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着而固定。深部组织粘着而固定。晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。可出现对侧腋窝淋巴结转移。可出现对侧腋窝淋巴结转移。血行转移症状血行转移症状:肺转移肺转
36、移:出现胸痛、气促、胸水等；出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移椎骨转移:出现剧痛甚至截瘫；出现剧痛甚至截瘫；肝转移肝转移:出现黄疸、肝肿大等。出现黄疸、肝肿大等。第64页/共106页乳癌术后双肺转移乳癌术后双肺转移第65页/共106页乳癌术后一年复发乳癌术后一年复发第66页/共106页临床表现临床表现特殊类型乳癌：特殊类型乳癌：炎性乳癌炎性乳癌(inflammatory cancer of breast):多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳房表现为乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检时整个乳房肿大发
37、硬，多无局限性肿块。发体检时整个乳房肿大发硬，多无局限性肿块。发展极迅速，转移早而广，预后极差。展极迅速，转移早而广，预后极差。乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌(Pagets carcinoma of the breast)paget paget病，初发症状乳头刺痒、灼痛。以后乳头病，初发症状乳头刺痒、灼痛。以后乳头和乳晕处呈慢性湿疹样改变和乳晕处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块，预后好，结痂，反复交替进行。局部有或无肿块，预后好，恶性程度低、转移少见。恶性程度低、转移少见。第67页/共106页辅助检查辅助检查X X线线：钼靶：钼靶X X线摄片线
38、摄片B B超超：能显示：能显示0.5cm 0.5cm 以上乳房肿块以上乳房肿块近红外线扫描近红外线扫描：利用红外线透照乳房，显示乳房肿块：利用红外线透照乳房，显示乳房肿块热图像热图像：远红外图和液晶膜显示异常热区：远红外图和液晶膜显示异常热区病理检查病理检查：细胞学活组织学检查：细胞学活组织学检查第68页/共106页乳癌临床分期乳癌临床分期第一期第一期:3 3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝厘米，与皮肤无粘连。无腋窝LNLN转移。转移。第二期第二期:5 5厘米，尚能推动，与皮肤有粘连，同厘米，尚能推动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的侧腋窝有数个散在而能推动的LNLN。第三期第三期:5 5
39、厘米，与皮肤有广泛的粘连，且常形厘米，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的腋窝或锁骨下有一连串融合成块的LNLN，但尚可推，但尚可推动。胸骨旁动。胸骨旁LNLN转移属此期。转移属此期。第四期第四期:癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的固定。同侧腋窝的LNLN已经固定，或呈广泛的已经固定，或呈广泛的LNLN转转移移(锁骨上或对侧腋窝锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。有远处转移也属此期。第69页/共106页TNM分期分期T(原发癌瘤)、N
40、(区域淋巴结)、M(远处转移)T0:原发癌瘤未查出。Tis:原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳癌）。T1:癌瘤长径2cm。T2:癌瘤长径2cm,5cm。T3:癌瘤长径5cm。T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。第70页/共106页TNM分期分期N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0:无远处转移。M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移。第71页/共106页TNM分期分期根据以上情况进行组合，乳腺癌分以下各期：根据以上情况进行组合，乳腺
41、癌分以下各期：0期:TisN0M0；期:T1N0M0；期:T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；期:T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；期:包括M1的任何TN。第72页/共106页治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗:手术是主要治疗方法。手术适应证为手术是主要治疗方法。手术适应证为TNM分期的分期的0、及部分期。化学药物治疗化学药物治疗:重要的全身性辅助治疗，可提高生存率。重要的全身性辅助治疗，可提高生存率。内分泌治疗内分泌治疗:ER(+)，内分泌治疗有效。，内分泌治疗有效。放射治疗放射治疗:局部治疗手段，可降低局部治疗手段，可降低期以上病人复发率。期以
42、上病人复发率。生物治疗生物治疗:正积极研究探索的治疗方法。正积极研究探索的治疗方法。中药治疗中药治疗:可作为晚期病人的辅助治疗。可作为晚期病人的辅助治疗。第73页/共106页手术治疗手术治疗自自1894年年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。20世纪扩大根治术问世。世纪扩大根治术问世。近近20年来年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。一个全身性疾病。因而力主缩小手
43、术范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种术式，均属治疗性手术。目前应用的五种术式，均属治疗性手术。第74页/共106页乳腺癌根治术乳腺癌根治术Radical mastectomy 整块切除包括整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌、整块切除包括整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。皮肤腋窝及锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。皮肤切除范围一般距肿瘤切除范围一般距肿瘤3cm3cm。第75页/共106页根治术中根治术中第76页/共106页乳癌根治术后乳癌根治术后第77页/共106页乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术Extensive radical mastectomy在经典根
44、治术的基础上同时切除在经典根治术的基础上同时切除2 2、3 3、4 4 肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于适用于、期乳腺癌，期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿。尤其是乳腺内侧癌肿。第78页/共106页乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术Modified radical mastectomy一种是保留胸大肌，切除胸小肌，淋巴结清除范围与根治术相仿；一种是保留胸大、小肌，但不能清除腋一种是保留胸大肌，切除胸小肌，淋巴结清除范围与根治术相仿；一种是保留胸大、小肌，但不能清除腋上组淋巴结。上组淋巴结。适用于适用于、期乳腺癌，腋窝
45、无或少有可推动淋巴结者，目前常用。期乳腺癌，腋窝无或少有可推动淋巴结者，目前常用。第79页/共106页改良根治术后改良根治术后(3月月)第80页/共106页改良根治术后改良根治术后(5月月)第81页/共106页全乳房切除术全乳房切除术Total mastectomy手术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。手术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌，微小癌及高龄不宜作根治术者。适用于原位癌，微小癌及高龄不宜作根治术者。容易复发。容易复发。第82页/共106页保留乳房的乳腺癌切除术保留乳房的乳腺癌切除术Lumpectomy and axillary dissection 包括完整切除
46、肿块及腋窝淋巴结清扫。包括完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫。术后必须辅助放、化疗。术后必须辅助放、化疗。第83页/共106页第84页/共106页第85页/共106页第86页/共106页手术方式选择手术方式选择无一种手术适合各种乳腺癌无一种手术适合各种乳腺癌 。选择原则选择原则：生：生存率第一，外观和功能次之。存率第一，外观和功能次之。手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定:、期无淋巴结肿大期无淋巴结肿大改良根治术改良根治术 期晚及期晚及期期根治性切除术根治性切除术 期晚期晚患乳单纯切除患乳单纯切除（术后放、化疗）（术后放、化疗）期期不宜
47、手术不宜手术（内分泌、化疗、放疗）（内分泌、化疗、放疗）第87页/共106页化疗化疗(chemotherapy)常用常用5-FU5-FU。根据病情实施术前、术中、术后化疗。根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率可降低术后复发率40%40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多联合化疗多联合化疗6 6周期。如周期。如CMFCMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）或（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）或CAFCAF（环磷酰胺、（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等。阿霉素、氟尿嘧啶）等。化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数
48、。（参考：吴在德主编高校本科（参考：吴在德主编高校本科外科学外科学p.331）第88页/共106页放疗放疗(Radiotherapy)放疗源放疗源：常用深部：常用深部X X线和线和60Co 作局部治疗。作局部治疗。术前放疗术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗术后放疗:提高生存率，疗效肯定。提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗姑息性治疗:适用于晚期病人。适用于晚期病人。根治术后放疗指征根治术后放疗指征:腋中或腋上淋巴结转移者；腋中或腋上淋巴结转移者；阳性淋巴结占淋巴结总数的阳性淋巴结占淋巴结总数的1/21/2以上以上 或有或有4 4个以个以 上淋巴结阳性上淋
49、巴结阳性 者；者；病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。其淋巴结阳性者。第89页/共106页内分泌治疗内分泌治疗(Endocrinotherapy)18961896年报道应用卵巢切除治疗晚期及复发乳腺癌。年报道应用卵巢切除治疗晚期及复发乳腺癌。2020世纪世纪7070年代发现了雌激素受体年代发现了雌激素受体(ER)，癌肿细胞中，癌肿细胞中ERER含量高者，称激素依赖性肿含量高者，称激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗有效；而瘤，对内分泌治疗有效；而ERER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，
50、对内分泌治疗效含量低者，称激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差。果差。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺（近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺（tamoxifen,TAMtamoxifen,TAM）的应用。）的应用。第90页/共106页内分泌治疗内分泌治疗(Endocrinotherapy)他莫昔芬他莫昔芬(tamoxifen)(tamoxifen)系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺在靶器官内与雌二醇争夺ERER，他莫昔芬、，他莫昔芬、ERER复合物能影响复合物能影响DNADNA基因转录，