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1、 急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。第1页/共63页炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维等胸 痛胸痛的发病机制胸痛的发病机制与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺 化学物质第2页/共63页胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后
2、根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼 痛痛第3页/共63页胸痛的常见病因胸痛的常见病因 心心血血管管源源性性 第4页/共63页胸痛的常见病因胸痛的常见病因 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 5.
3、5.心理疾病心理疾病 第5页/共63页循环循环呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛胸壁胸壁神经、心理神经、心理明确病因第6页/共63页有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病史特点 胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的时间 影响胸痛的因素及缓解因素 胸痛的伴随症状 既往史 第7页/共63页胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感第8页/共63页胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵
4、隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感第9页/共63页 持续时间 心绞痛：3535分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关 胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 第10页/共63页影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加
5、剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧第11页/共63页胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死第12页/共63页胸痛的伴随症状胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、
6、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第13页/共63页即往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史第14页/共63页急诊常见的低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁第15页/共63页急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 食道破裂第16页/共63页 急急 性性 冠冠 脉脉 综综 合合 征征（ACSACS）第17页/共63页不稳定型心绞痛疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛
7、性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌酶学无改变第18页/共63页急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图ST段抬高心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显压低。心肌酶学有改变（特异性最高的心肌损伤标志物为肌钙蛋白，其次为CK-MB，敏感性
8、最高的为肌红蛋白）第19页/共63页AMI的血清心肌标记物肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnIcTnT出现时间（h）1-22-43-4峰值时间（h）4-810-2418-24持续时间（d）0.5-1.05-105-142-4第20页/共63页急性冠脉综合症-ACS治疗1 一般处理：休息、吸氧、止痛、镇静、心电监护、动态复查心电图、动态监测心肌坏死标志物。2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。3 抗凝：低分子肝素。第21页/共63页急性冠脉综合症-ACS治疗扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂（硫氮卓酮）静滴。受体阻滞剂。伴有心衰的可使用ACEI或ARB。
9、他汀类药物。第22页/共63页急性冠脉综合症-ACS8 镇痛。持续胸痛用吗啡。9 抗心律失常。第23页/共63页早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF）VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内急性冠脉综合征急救第24页/共63页急性冠脉综合症-ACS10、血管再通：ST段抬高心肌梗死胸痛3小时首选药物溶栓治疗，胸痛3小时有条件首选急诊介入治疗。第25页/共63页不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛第26页/共63页主动脉夹层主动脉夹层分型型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉 第27页/共63页主动脉夹层血肿主
10、动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈。止痛药常无效。第28页/共63页可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血第29页/共63页肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血第
11、30页/共63页检查：检查：X线见上纵隔或主动脉影增宽UCGD-Dimer升高CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率第31页/共63页主动脉夹层主动脉夹层动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。第32页/共63页主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩、控制心率（受体阻滞剂）进三步处理 主动脉近端（Debakey Debakey 型和型）：手术 Debakey Debakey 型：介入第33页/共63页 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血
12、栓、气栓、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。肺栓塞肺栓塞 (PE)(PE)第34页/共63页肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。第35页/共63页肺栓塞的诊断依据主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽，下肢不对称的水肿，咯血时检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音D-dimerD
13、-dimer初步筛选,D-dimer D-dimer 500500 /L 排除PE的意义更大 ECGV1-ST-T改变，SQTSQT少见血气分析常提示低氧血症第36页/共63页肺栓塞的诊断依据X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。心脏彩超提示右心室和（或）右心房扩大，肺动脉扩张下肢深静脉超声检查选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描第37页/共63页肺栓塞肺栓塞心心电电图图：急急性性肺肺动动脉脉高高压压和和右右心心负负荷荷过过重重 S SQ QT T第38页/共63页肺栓塞的处理肺栓塞的处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电
14、监镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护护继续处理继续处理抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝素（）以抗凝为主：静脉肝素（）口服抗凝（）口服抗凝（）溶栓治疗、溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网第39页/共63页张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查
15、急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。第40页/共63页自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODSX线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液胸腔穿刺一旦确诊应立即手术第41页/共63页急性胸痛诊断思路体征病史辅助检查 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度第42页/共63页急性胸痛诊断思路病史年龄与性别疼痛的部位、范围、放射部位疼痛的性质、程度疼痛的时间、诱因、缓解因素疼痛的伴随症状既往史第43页/共63页急性胸痛诊断思路体征生命体征：双上肢血
16、压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)下肢：单侧肿胀第44页/共63页急性胸痛诊断思路辅助检查ECG、心肌酶学、血气分析、D-DimerD-Dimer、床旁超声、胸片、等第45页/共63页症状症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 冷汗冷汗 紧压的感觉紧压的感觉 沉重感沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现）反复的胸痛（前驱表
17、现）呼吸呼吸呼吸频率增加（呼吸频率增加（2424次次/分）分）严重的呼吸困难严重的呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸神志神志抑制型神志改变抑制型神志改变循环循环心率（心率（40100100次次/分）血压（收缩压分）血压（收缩压100mmHg200mmHg200mmHg）手足冰凉）手足冰凉 颈静脉压升高致颈静脉充盈颈静脉压升高致颈静脉充盈心电图心电图STST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图，段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图，传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度血氧饱和度90%5050岁、女性岁、女性6060岁、冠心病
18、家族史岁、冠心病家族史 高危胸痛的临床表现第46页/共63页危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即建立静脉通路第47页/共63页急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人，建议留院观察 每隔30min30min复查一次心电图 每隔2h2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3 3次无变化，心肌损伤标志物连续2 2次无异常者在6 612h12h后予出院第48页/共63页急诊工作方法尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避
19、免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊第49页/共63页急诊工作方法诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂作好沟通解释工作第50页/共63页病例分享第51页/共63页病史患者，男，56岁，于2012-10-1321:30来诊主诉：胸痛2小时余现病史：2小时余前于上楼中突发左胸骨旁疼痛，持续不缓解，伴大汗既往史：高血压多年，未规律服药。曾有胸痛病史2年，未重视个人史：吸烟20多年第52页/共63页体格检查T36.2P72次/分R20次/分Bp145/70mmHgSPO298%神志清，急性病容。双肺未闻湿啰音。心脏不大，心率72次/
20、分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢不肿第53页/共63页辅助检查来诊时心电图（21：32）第54页/共63页辅助检查 21:40分分 心梗三项心梗三项 CK-MB 2.1 ng/ml，Myo 189 ng/ml，TnI 0.2 ng/ml 21:45分分 血常规血常规 Hb 142g/l，Plt 159*109/l，WBC 10.3*109/l第55页/共63页急诊处理扩冠、止痛、抗血小板（双抗）、21:50分心血管内科急会诊22:05分征得家属同意后予介入治疗22:30分右冠植入支架一枚术后安返病房第56页/共63页结束语结束语引引起起胸胸痛痛的的疾疾病病极极其其繁繁杂杂，这这给给临
21、临床床诊诊断断带带来来了了很很大大的的困困难难。需需要要医医生生知知识识全全面面、头头脑脑清清晰晰地地加加以以鉴鉴别别，才才能能作作出出正正确确处处理理，为为患患者者解解除除痛痛苦苦。在在胸胸痛痛的的诊诊断断与与鉴鉴别别中中，一一定定要要牢牢记记及及时时准准确确的的发发现现及及排排除除可可能能导导致致严严重重临临床床后后果果的的高高危危胸胸痛痛，主主要要是是急急性性心心源源性性胸胸痛痛，任任何何时时候候都都是是首首要要的的任任务务。第57页/共63页2010AHA心肺复苏及心血管急救指南按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童
22、的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气保证每次按压后胸部回弹第58页/共63页A-B-C 更改为 C-A-B 2010指南建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。2010 AHA心肺复苏及心血管急救指南第59页/共63页2010AHA心肺复苏及心血管急救指南从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。施救者应在先开始胸外按压（C-A-B 而不是 A-B-C）。从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。应先进行心肺复苏，并在3分钟内完成首次除颤第60页/共63页2010AHA心肺复苏及心血管急救指南第61页/共63页第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页