系统性红斑狼疮教学.pptx

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1、主要内容1 1、了解SLESLE病因2 2、掌握SLESLE的临床表现、诊断标准3 3、了解其防治措施2023/3/171第1页/共63页一、定义SLE 是一种多因素参与、累及全身多系统多脏 器的自身免疫性疾病。临床上主要表现为皮肤、关节、肾脏等脏器的损害。本病女性病人约占90%90%，以育龄妇女多见。2023/3/172第2页/共63页2023/3/173免疫学异常二、病因环境 多种自身抗体 雌激素 遗传第3页/共63页2023/3/174 病 因（）遗传因素（多基因病）1 1.遗传易感性 同卵双胎，一位患SLESLE，另一位几率5050，5 5 1010倍于异卵双胎。SLESLE患者的第一

2、代亲属，发病率 5 5，8 8倍于正 常人家庭。2.2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：HLA-DQB1HLA-DQB1与抗ds-DNAds-DNA有关 HLA-DQW6HLA-DQW6与抗SmSm抗体相关第4页/共63页（二）环境因素1.紫外线光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身Ab2.2.药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团 如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等SLE应慎用之。3.感染 尤其是病毒感染 分子模拟或超抗原，破坏自身耐受2023/3/175第5页/共63页（三）性激素女性占90好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳

3、期病情加重高峰年龄为2040岁2023/3/176第6页/共63页2023/3/177三、临 床 表 现 (Clinical situation)第7页/共63页2023/3/178临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织起病情况:隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累(多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎)第8页/共63页2023/3/179全身症状表现皮肤粘膜表现骨、关节、肌肉表现呼吸系统表现肾脏表现精神神经系统表现心血管系统表现消化系统表现血液系统表现第9页/共63页2023/3/1710(一一)全全 身身 表表 现现发热：发热：低中度热低中度热 (病情活动与感染鉴别)疲乏、体重下降：疲

4、乏、体重下降：常见，但临床常被忽视常见，但临床常被忽视 往往早于其它症状往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆常是狼疮活动先兆第10页/共63页2023/3/1711（二）皮肤粘膜（二）皮肤粘膜（出现）皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑第11页/共63页2023/3/1712（二）皮肤粘膜（二）皮肤粘膜光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现口腔溃疡伴轻微疼痛弥漫或斑秃状脱发第12页/共63页2023/3/1713颊颊 部部 红红 斑斑 (Malar rash)SL

5、E最具特征性改变 30%-60%红色或暗红色，过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。第13页/共63页2023/3/1714第14页/共63页2023/3/1715颊 部 蝶 形 红 斑第15页/共63页2023/3/1716盘 状 红 斑(Discoid rash)SLE中15%-30%圆形或椭圆型，边缘凸起，有鳞屑。第16页/共63页2023/3/1717第17页/共63页2023/3/1718 光 敏 感(Photosensitivity)日晒后发病复发系统损害加重第18页/共63页2023/3/1719口腔溃疡(Oral ulcers)口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重免疫抑

6、制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染第19页/共63页2023/3/1720第20页/共63页2023/3/1721脱 发第21页/共63页2023/3/1722指 趾 端 红 斑 掌红斑手足血管炎(vasculitis)第22页/共63页2023/3/1723手足血管炎手指末端小动脉梗塞第23页/共63页2023/3/1724手指坏疽(gangrene)手足血管炎第24页/共63页2023/3/1725第25页/共63页2023/3/1726手指血管炎 甲周红斑第26页/共63页2023/3/1727掌 红 斑第27页/共63页2023/3/1728治疗后治疗前手足血管炎第28页/共63页2

7、023/3/1729治疗后治疗前手足血管炎第29页/共63页2023/3/1730网状青斑雷诺现象第30页/共63页2023/3/1731 （三）浆膜炎（三）浆膜炎 (Serositis)可有多发性浆膜腔积液胸膜炎、心包炎和腹膜炎积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+)ANA(+)常被误诊误治除外结核，年轻女性注意SLESLE多浆膜腔积液第31页/共63页2023/3/1732（四）肾脏损害（四）肾脏损害(LN)(LN)SLE最具有特征受累的脏器临床发生率5070肾活检显示几乎100不少患者以肾炎为首发表现肾功能衰竭为主要死因之一第32页/共63页2023/3/1733（五）狼疮性肾炎（五）狼

8、疮性肾炎（lupus nephritis，LN）持续蛋白尿为最常见临床表现，血尿、管型尿、肾功能衰竭肾炎型：水肿、蛋白尿、血尿、高血压肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症晚期尿毒症第33页/共63页2023/3/1734（六）心血管（六）心血管可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织（七）胸膜、肺（七）胸膜、肺胸膜炎狼疮性肺炎胸腔积液肺出血第34页/共63页2023/3/1735（八）神经系统（八）神经系统（）（）约10%的患者为首发症状神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脑电图、脑脊液测

9、定；周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤；少数：无菌性脑膜炎凡有中CNSCNS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。第35页/共63页2023/3/1736 四、实验室检查 (laboratory examination)第36页/共63页2023/3/1737ANAANA传统定义（狭义）传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自身是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内抗体的总称，一组指针对细胞核内DNADNA、RNARNA、蛋白、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。ANA ANA 新概念新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的

10、总称，抗核酸和核蛋白抗体的总称，是指是指抗细胞内所有抗原成分抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。的自身抗体的总称。构成抗核抗体谱构成抗核抗体谱（Anti-nuclear Anti-nuclear antibodies,ANAantibodies,ANAS S)有助于有助于CTDCTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。效及预后。第37页/共63页按抗不同靶抗原成分抗体分类抗单链DNA抗体抗双链DNA抗体抗非组蛋白抗体抗Sm抗体抗RNP抗体抗SSA 抗体抗SSB抗体抗SCL70抗体抗JO1抗体抗其它细胞成分抗体抗核仁抗体抗着丝点抗体分类抗DNA抗体ANAS抗组

11、蛋白抗体抗ENA抗体ANCAAnuA（抗核小体抗体）总论第38页/共63页2023/3/17391.ANA1.ANA及临床意义：及临床意义：狼疮细胞已被狼疮细胞已被ANAANA代替代替ANAANA是是CTDCTD的筛选检查的筛选检查ANAANA对对SLESLE的诊断：的诊断：敏感性高（敏感性高（9595特异性相对低（特异性相对低（6565 滴度越高，意义越大滴度越高，意义越大 核型的意义：核型的意义：均质型和膜型提示抗均质型和膜型提示抗ds-DNAds-DNA阳性，阳性，斑点型提示抗斑点型提示抗ENAENA阳性。阳性。ANAANA阳性不一定代表疾病活动阳性不一定代表疾病活动第39页/共63页2

12、023/3/17402.抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的自身抗体是唯一和疾病活动有关的自身抗体SLESLE标记抗体之一标记抗体之一与疾病活动性及预后相关，特异性达与疾病活动性及预后相关，特异性达9595，敏感性仅，敏感性仅7070提示肾脏损害提示肾脏损害第40页/共63页2023/3/17413.3.抗抗SmSm抗体抗体是是SLESLE标记抗体之一标记抗体之一与活动无关与活动无关特异性达特异性达9999，敏感性仅，敏感性仅2525可作为回顾诊断可作为回顾诊断第41页/共63页2023/3/17424.4.抗抗RNPRNP抗体、抗抗体、抗SSA(Ro)SSA(Ro)、抗、抗SSB(La)SS

13、B(La)特异性不高5.抗核小体抗体（AnuA 特异性高6.抗组蛋白抗体多见药物性狼疮第42页/共63页2023/3/1743 SLESLE中其它自身抗体中其它自身抗体抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物抗RBC抗体 溶贫抗血小板 抗体 血小板减少抗神经元抗体 精神神经狼疮ANCARF 因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。第43页/共63页肾活检：对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。活动性病变多效好 慢性病变为主效差2023/3/1744第44页/共63页2023/3/1745X线及影像学检查：有助于早期发现器官损害。头颅MRI、CT；超声心动图第45页/共63页2023/3/1746六

14、、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and Differential diagnosis)第46页/共63页2023/3/17471、明确诊断2、评估SLE疾病严重程度和活动性 诊 断第47页/共63页2023/3/1748类风关：关节肿痛，晨僵时间长，对称性，关节畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）原发性血小板减少性紫癜原发性肾小球疾病其他风湿病二）鉴别诊断第48页/共63页2023/3/1749 提示SLE活动的主要指征疲乏、体重下降发热（除外感染）皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）关节肿、痛胸痛（浆膜炎）泡沫尿，尿少，水肿血管炎头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）血三系减少（

15、除外药物因素）尿异常血沉增快肾功能异常低补体血症DNA抗体滴度升高第49页/共63页2023/3/1750七、治疗与预后 (Treatment and Prognosis)(Treatment and Prognosis)第50页/共63页2023/3/1751治疗原则：要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。1、一治疗2、药物治疗3、特殊治疗(一)治 疗 第51页/共63页2023/3/17521.1.药物治疗药物治疗(掌握风险与效益掌握风险与效益)糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid)(Glucocorticoid)免疫抑制剂免疫抑制剂(I(Immuno-

16、suppressive drugs)其他对症药物其他对症药物 第52页/共63页2023/3/1753轻型轻型SLE治疗治疗(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害)非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）羟氯喹 200mg每日次小剂量糖皮质激素小剂量糖皮质激素必要时免疫抑制剂必要时免疫抑制剂 (权衡利弊权衡利弊)第53页/共63页2023/3/1754 原 则 对症治疗，不能阻止肾损害的进展 减量不宜过快每1-2周减10%（更慢）不宜长期大量使用 方 法 口服：强的松 每日12mg/kg，68周减量 冲击治疗：甲基强的松龙 连续3天。适应症 狼疮脑病 白细胞和血小板减

17、少、溶贫 近期出现大量蛋白尿 高热、血管炎较重的 副作用 感染、高血压、高血糖、应密切 观察重型SLE治疗(诱导缓解和巩固治疗)糖皮质激素(Glucocorticoid）第54页/共63页2023/3/1755免疫抑制剂环磷酰胺 （Cyclophosphamide,CTX）治疗重症SLE的最有效药物之一有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害用法：2，34周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等），定期检测血常规多数病人6-12个月缓解进入巩固治疗阶段 第55页/共63页2023/3/1756其他主要其他主要免疫抑制剂甲氨蝶呤硫唑嘌呤长春新碱来氟

18、米特骁悉环胞素雷公藤多甙第56页/共63页2023/3/1757 特殊治疗大剂量静脉丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白血浆置换干细胞移植治疗展望：生物治疗 基因治疗：如将编码人类白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1ra）的逆转录病毒载体导入患者体内，在体内进行大量表达IL-1ra起到治疗作用。第57页/共63页2023/3/1758教育病人：认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治，但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。注意：避光、避免过敏、预防感染 2.一般治疗第58页/共63页2023/3/1759SLESLE与妊娠生育与妊娠生育妊娠生育曾被列入禁忌症观念有所改变无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药年，激素仅小剂量维持时方可怀孕妊娠前3月病情明显活动，建议终止妊娠第59页/共63页2023/3/1760(二)预 后v以前五年生存率小于50 v 现在经正规治疗10年生存 率超过75，20年约68%v死因：感染、肾衰、神经精神狼疮、心脏损害。第60页/共63页2023/3/1761 有以下清况预后差：血CrCr已；心肌损害伴心衰；高血压；严重狼疮脑病。第61页/共63页2023/3/1762谢谢 谢谢 第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页