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1、病史张春梅 女 56岁因突发视物模糊伴右侧肢体无力5小时于2013年4月22日23时47分入院患者于5小时前活动中突发视物不清伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物伴有头痛 右侧肢体活动差既往有高血压病史20年 近10年口服尼群地平降压治疗有白癜风病史多年入院诊断 ：脑出血 高血压病（极高危）第1页/共18页入院体检及辅助检查入院体检及辅助检查神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3 对光反应灵敏T：36.2 P：82次/分R：20次/分 BP：167/112Hg双眼多向左侧凝视，右侧视野缺损右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力正常头颅CT检查：左侧枕顶叶出血灶颅脑CT胸部CT平扫：左侧颞顶叶脑出血
2、，右侧胸膜增厚ol/L 糖类抗原153U/ML (0)第2页/共18页护理风险评估ADL:20分Brander:16分Morse:70分管道滑脱评分：4分第3页/共18页入院治疗病危通知 吸氧 心电监护甘露醇 125mlQ8H 甘油果糖250mlQ12H 脱水降颅压 氨甲环酸2Ns100mlQD止血 泮托拉唑40mNs250mlQD保护胃粘膜及给予补液尼莫地平50ml 以5ml/h微泵入QD超声雾化吸入化痰治疗BID第4页/共18页病情变化及治疗4.24患者意识加重 神志恍惚 呼之不应 胡言乱语 对答不切题 小便不能自主 医嘱予以保留导尿术 甘露醇125mlQ8H改Q6H 呋塞米20mQ12H
3、4.25患者呈昏睡状态 头痛明显 答不切题 不能自主经口进食 医嘱予以鼻饲术 4.26患者神志恍惚 呼之点头 答不切题 CT示出血量约30ml没有明显增加 有手术指正 告知家属 建议行颅内血肿微创清除手术第5页/共18页病情变化及治疗4.28患者家属知情同意微创手术 行头颅CT定位 10：00 在局麻下行颅内Ns250mlBID4.28 11：30患者烦躁 医嘱予以地西泮10m静脉注射ml/h泵入静脉 甘露醇125mlQ6H改Q12H第6页/共18页重点介绍颅内血肿微创清除术：是治疗颅内血肿的一种新方法。该法应用直径3毫米的颅内血肿粉碎穿刺针，在CT定为后的相应部位，通过电钻动力驱动，直接钻颅
4、进入血肿腔，快速建立起清除血肿的硬通道，将药物注入血肿，使之液化，经针腔排出颅脑外，以此代替开颅手术，达到清除血肿的目的。护理常规：1.术前告知，剃发备皮 ，观察生命体征心电监护，对于烦躁不安的要用镇静剂 ，备好手术器械及各种抢救药品。第7页/共18页重点介绍 2.术中持续吸氧 ，心电监护 ，严格无菌操作，严密观察病人并做好记录，保持静脉通道及 排尿通畅。3.术后严密观察病人，监护生命体征，保持大小便通畅 4.术后均需从留置的硬通道三通针侧管处接无菌引流袋，这个护理是微创手术成败至关重要的环节。第8页/共18页术后头部留置硬通道引流管的特殊护理：1.引流袋低于1520并固定，过高压力高引流不畅
5、，过低引流过快出现低颅压2.关闭引流管4小时，防止再出血3.做好头部固定，防止管道脱落拔出4.观察引流量，颜色，性质，并做好记录5.术后常规做头部CT检查，运送前夹毕引流管防止返流导致颅内感 染6.体位引流，尽可能使患侧头部低些 便于引流充分第9页/共18页目前病情神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3 对光反映灵敏生命体征在正常范围复查头颅CT示：左侧枕叶脑出血微创术后心电监护 吸氧 鼻饲 导尿 第10页/共18页11生活自理缺陷肢体活动障碍有发生褥疮的危险头痛潜在并发症：脑疝 便秘护理问题第11页/共18页护理措施生活自理缺陷：指导和协助患者完成进食，洗漱，大小便，更换衣裤及个人卫生
6、等日常生活，满足患者基本生活需求，ADL每日动态评估肢体活动障碍：加强右侧肢体刺激与保护，坚持每日功能锻炼，按摩。在病情许可时指导患者做抱腹式操，床上练习翻身坐起等循序渐进。有压疮发生的危险：Brander每日动态评估，使用气垫床，建立翻身卡Q2H翻身避免一侧长期受压，保持床单元整洁干燥，衣着清洁干燥，早晚温水擦浴，增加舒适。第12页/共18页护理措施头痛：1.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。2.指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，安慰病人消除其紧张心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心等。3.观察微创术后伤口愈合情况，各项护理操作动作应轻柔以免加重病人疼痛。4
7、.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。第13页/共18页护理措施 5.必要时通知医生，使用止痛药。并发症：A)观察是否有脑疝的先兆如头痛呕吐，视盘水肿，血压升高，脉搏变慢，呼吸不规则，瞳孔不等大。一旦发生脑疝及时通知医生参加抢救，避免一切增加颅内压的诱因（剧烈咳嗽，过度用力，情绪激动，便秘）第14页/共18页护理措施B)给予充分的液体，根据病情每天饮水15002000ml。早餐前半小时鼻饲温开水，可刺激排便。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。在病情允许的范围内适当增加活动量。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施
8、，如饮食中添加少许麻油和坚持锻炼循序渐进活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。第15页/共18页健康指导1.疾病知识宣教 告诉患者脑出血的病因及诱因，按医嘱服药，避免过分喜怒，保持情绪稳定，生活规律保证充足睡眠。2.饮食指导 以低盐、低脂、低胆固醇饮食为宜，忌暴饮暴食，以清淡饮食为主。3.控制高血压 遵医嘱正确服用降压药，保持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。3.康复训练指导 制定康复训练计划，尽量使患者能做到日常生活自理，康复训练时防止急于求成，做到循环渐进，持之以恒。4.学会自我监测 如再出现剧烈头疼、呕吐、偏瘫、失语时及时就医。第16页/共18页谢谢!第17页/共18页感谢您的观看！第18页/共18页