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1、典型特别重大事故案例2004年10月20日，河南省郑州煤炭工业集团有限责任公司(简称郑煤集团公司)大平煤矿发生一起特大型煤与瓦斯突出引发的特别重大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡，32人受伤（其中重伤5人），直接经济损失3935.7万元。第1页/共93页典型特别重大事故案例2010年3月28日13时40分左右，中煤集团华晋公司王家岭矿北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，导致事故原因为小煤窑老空水。发生事故时当班下井261人，升井108人，有153人被困井下。最终导致38人遇难。第2页/共93页国务院批复三起特别重大矿难2009年9月8日0时55分，河南省平顶山市新华区四矿发生特别重大瓦斯爆炸事故
2、，死亡76人、受伤14人，直接经济损失3986.4万元。经调查认定，新华区四矿违法违规开采己组煤层，其201机巷顶板冒落导致局部通风机停风后，造成201掘进工作面内积聚大量高浓度瓦斯；违章排放瓦斯过程中致使瓦斯浓度达到爆炸界限；巷道内破损的煤电钻电缆短路产生高温火源引起瓦斯爆炸。第3页/共93页国务院批复三起特别重大矿难2010年6月21日1时22分，河南省平顶山市卫东区兴东二矿发生特别重大炸药燃烧事故，死亡49人、受伤26人(其中重伤9人)，直接经济损失1803万元。经调查认定，井下1号炸药存放点存放的非法私制硝铵炸药自燃后，引燃炸药存放点内木料及附近巷道内的塑料网、木支护材料、电缆等，产生
3、高温气流和大量的一氧化碳等有毒有害气体，导致井下作业人员灼伤和中毒窒息伤亡。第4页/共93页国务院批复三起特别重大矿难2010年1月5日12时5分，湖南省湘潭市湘潭县谭家山镇立胜煤矿发生特别重大火灾事故，死亡34人，直接经济损失2962万元。经调查认定，立胜煤矿中间立井三道暗立井内敷设的非阻燃电缆老化破损，短路着火，引燃电缆外套塑料管、吊箩、木支架及周边煤层，产生大量有毒有害气体，造成人员窒息伤亡。第5页/共93页近几年煤矿特别重大事故湖南立胜34人死亡湖南立胜煤矿发生重大火灾事故。内蒙古神华集团骆驼山煤矿发生透水事故，31名被困者无生可能。黑龙江鹤岗共造成108人遇难新兴煤矿发生瓦斯爆炸。河
4、南省平顶山54人死亡违法违规组织生产导致的特大事故。重庆市綦江县30人死亡、77人受伤违规违章行为引发的特别重大安全生产事故。山西屯兰78人死亡瓦斯浓度过高，煤矿爆炸。山西山阴至少30人死亡矿井透水。矿方及部分官员瞒报。陕西澄城29人死亡瓦斯爆炸。河南登封37人死亡煤与瓦斯突出。山西襄汾276人死亡(截止当年10月27日)尾矿库垮坝。矿方瞒报。山西娄烦至少43人死铁矿滑坡。广西那读36人死亡矿井透水。河北蔚县35人死亡炸药燃烧。官方串通矿方瞒报。山西洪洞105人死亡煤尘爆炸。矿方瞒报。山东新汶181人死亡暴雨引发洪水，两家煤矿被淹。山西灵石34人死亡井下私制炸药起火，并产生大量毒气。黑龙江七台
5、河171人死亡(截止当年12月6日)煤尘爆炸。广东梅州大兴煤矿121人死亡煤矿透水。非法经营，当地安监官员受贿不作为。辽宁孙家湾煤矿214人死亡瓦斯爆炸。陕西铜川166人死亡瓦斯爆炸。第6页/共93页一个个生命被剥夺，煤矿事故还在一次次发生。一个个家庭被伤害，一个个悲剧还在上演。要想生命得到延续，家庭得到幸福。我们必须需要注重“安全”。第7页/共93页一、安全的定义什么是安全？安全的定义是指没有危险、不受威胁、不出事故。从安全的定义来看,安全是一种状态，也就是每时每刻，都要处于安全状态。这就说明了安全不仅要注重结果，更重要的是要注重过程安全、本质安全。第8页/共93页二、安全的重要性煤矿作为高
6、危行业之一，从业人员大部分都是农民工，自我保护意识相对薄弱。事故时常发生，造成人员伤亡和带来较大的经济损失以及带来社会问题分析煤矿安全的重要性。第9页/共93页煤矿事故影响 从王家岭透水事故到国务院批复的三起特别重大事故等等众多煤矿事故可以看出煤矿事故多、伤亡大，给无数个家庭带来了灾难，夺走了一个个生命。不仅影响到经济，也影响着其它方面。每发生一起特大事故，尤其是瓦斯爆炸事故，都在社会上引起广泛影响，它直接涉及到社会安定与稳定。使煤矿工作、经营工作、生产建设等受到影响，以致出现煤矿企业招工难、煤矿院校招生难、煤矿工人找对象难等问题。第10页/共93页煤矿事故损失1、2006年7月14日宁夏自治
7、区1至6月份，全区共发生各类生产安全事故4192起，死亡364人、受伤1649人、直接经济损失1488.08万元2、王家岭矿透水事故在发生前就出现了种种征兆，但9名相关责任人员并没有引起足够重视，也没有采取相应措施，最终造成38人死亡、直接经济损失近5000万元的透水事故3、湖南省2005年全省煤矿共发生死亡事故339起，死亡510人，直接经济损失9589万元。第11页/共93页煤矿事故损失煤矿的一般事故平均每死亡1人，直接经济损失约20万元，瓦斯煤尘爆炸事故损失更大，平均每死亡1人高达30万元以上。据粗算，近年来煤矿年均一般事故损失约7.5亿元，瓦斯爆炸事故损失约7.5亿元，共计15亿元左右
8、。第12页/共93页煤矿安全的重要性从以上煤矿事故所带来的经济损失和劳动者伤害可以看出煤矿安全在生产中的重要性，它保证着煤矿安全生产，劳动者的生命健康和国家的财产不受到损失以及社会的和谐与稳定。所以我们必须要学安全、懂安全、用安全。第13页/共93页三、目前煤矿安全现状一、国内现状二、国外现状三、国内外现状对比第14页/共93页（一）国内现状 90 90年代以来我国煤矿死亡人数情况年代以来我国煤矿死亡人数情况近几十年来，我国煤矿事故年平均死亡人数一直都是6000人左右，百万吨死亡率一直在较高的水平徘徊，2006年全国煤矿事故死亡人数为4746人 （一）、国内现状（一）、国内现状第15页/共93
9、页2001-2010年度煤矿事故情况 （一）、国内现状国内现状第16页/共93页（二）、国外现状（二）、国外现状q3.23.2主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率 第17页/共93页（二）、国外现状国外现状q3.23.2主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率 第18页/共93页（二）、国外现状国外现状q3.23.2主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率主要产煤国家的死亡人数和百万吨死亡率 第19页/共93页美国1990年死亡66人；2000年死亡40人。最近20多年来煤矿安全状况得到明显改善；近年来，每年由各种原因导致的死亡人
10、数只有40人左右。从国际上公认的安全生产指标百万吨死亡率来看，美国的这一指标已下降到0.035左右。澳大利亚的矿山生产死亡人数很低，保持在20人左右，且工伤次数呈逐年减少的趋势 （二）、国外现状国外现状第20页/共93页 （三）、国内外对比（三）、国内外对比q3.13.12001200120102010年中国与美国煤矿死亡人数对比年中国与美国煤矿死亡人数对比 第21页/共93页 2002年我国百万吨煤死亡率是美国的近200倍、印度的12倍；2003百万吨死亡率是美国的100倍、南非的30倍；2005百万吨死亡率是美国的40倍、澳大利亚的40倍，南非的4倍。1999年我国煤矿的百万吨死亡率为6.
11、08，2000年为6，2001年为5.85，2002年为5，2003年为4.17，2004年为3.08，2005年为2.83，2006年为2.041，2007年为1.485，2008为1.182。可见我国煤矿安全生产的形势依然严峻。（三）、国内外对比国内外对比第22页/共93页在国家的高度重视下，通过深化煤矿安全整治和贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，各地区、各部门和煤炭企业提高了认识、强化了管理，随着煤矿经济形势恢复性好转，安全投入也普遍有所增加，使煤矿在产量大幅度增长的情况下，实现了安全生产状况的总体稳定。但是通过和国外煤矿安全形势对比，我国百万吨死亡人数和年内死亡人数仍然较
12、高，煤矿安全生产形势依然严峻。我国煤矿安全现状我国煤矿安全现状第23页/共93页第24页/共93页 山西省洪洞县三交河煤矿 “1991421”1991421”特大瓦尘爆死亡147147人第25页/共93页 山西省大同市郭家窑乡东村煤矿山西省大同市郭家窑乡东村煤矿“”“”瓦斯煤尘爆炸瓦斯煤尘爆炸114114人人第26页/共93页第27页/共93页第28页/共93页第29页/共93页第30页/共93页第31页/共93页第32页/共93页第33页/共93页20002007矿难部分统计2000年1月11日，江苏省徐州市大黄山煤矿透水事故。至1月21日，63名被困矿工41人生还，20人死亡，2人失踪。2
13、000年2月9日，吉林省九台市桐安煤矿发生瓦斯爆炸，造成5人死亡，11人失踪（11名失踪者一年后仍无找到尸体）。2000年3月4日，吉林省白山市江源县一个体煤矿发生特大瓦斯爆炸事故。已查明有21人死亡。2000年3月8日，峨眉山市龙池镇小沟煤矿矿发生瓦斯爆炸，井下13名矿工仅1人生还。2000年3月15日，江西省乐平市涌山镇又发生数起小煤窑瓦斯爆炸事故，死亡80人。2000年3月27日，广西来宾县平阳镇凤凰煤窑发生特大瓦斯爆炸事故，窑下作业矿工10人当场身亡，1人失踪。2000年4月13日，湖南省郴州市正源煤矿发生瓦斯爆炸，正在井下作业的12名矿工都未能逃生。2000年4月15日，山西省古县永
14、乐乡永乐煤矿井下发生爆炸，44名正在采煤的矿工被困井下。至4月17日下午，43人死亡，1人生还。2000年5月31日，贵州省六盘水市钟山区兴华煤矿发生瓦斯爆炸，死亡21人。2000年6月14日，宜宾市兴文县的煤矿瓦斯中毒事件造成8人死亡，3人失踪。2000年7月2日，云南省曲靖市田坝煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成12人遇难，13人受伤。2000年7月9日，甘肃省金川有色公司发生井下火灾事故，死亡17人伤1人。2000年7月12日，云南省富源县合乐武煤矿发生瓦斯爆炸事故，其中7人死亡，1人重伤，11人埋在井下，被困者生还可能性不大。2000年7月29日，重庆永川市金龙镇金龙煤矿发生瓦斯爆炸，当场
15、造成8人死亡，2人重伤。2000年9月1日，黑龙江双鸭山矿务局东保卫煤矿发生瓦斯爆炸事故，1人遇难。18人死亡。2000年12月3日，山西省河津市下化乡天龙煤矿发生瓦斯爆炸，至10日22时已确认48人死亡，21人受伤（地方当局上报称仅4人死亡）。2000年9月5日，山西省大同矿业集团公司永定庄煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡31人。2000年9月8日，河北省邯郸峰峰矿区一个体小煤窑于发生瓦斯爆炸，16人死亡，多人受伤。2000年12月11日，广西百色一小金矿发生坍塌，造成20人死亡，3人受伤。一氧化碳中毒5人死亡2000年12月4日，河南省荥阳市刘河镇新兴煤矿发生重大透水事故，截至12月8日12
16、时，已确认有10名矿工死亡。2000年9月13日，贵州清镇市暗流乡洗米村个体煤矿特大瓦斯爆炸事故，连续4次井下爆炸，21人死亡，1人重伤。2000年9月14日，毕节地区织金县三塘镇岩洞口村一矿井瓦斯爆炸，死亡15人，伤7人。2000年9月16日，毕节地区威宁新华乡曹家沟村曹清广煤矿瓦斯爆炸，死亡15人，伤5人。2000年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿发生瓦斯爆炸，当时爆炸波及区内共有261人，162人死亡，受伤82人。2000年10月11日，甘肃省兰州市窑街矿务局獐儿沟煤矿一井发生瓦斯中毒窒息事故，死亡26人。2000年10月27日，辽宁省抚顺矿务局集体企业管理局三公司小井发生瓦斯爆炸
17、事故，死亡20人。2000年11月1日，江西丰城矿务局坪湖煤矿井下的传送带因摩擦引起大火，造成13人死亡、1人失踪，5人重伤。2000年11月5日，吉林省辽源矿务局西安矿办小井发生瓦斯爆炸事故，死亡31人。2000年11月13日，山西山西省大同市左云县电湾镇西沟村一号接替井发生中毒事故，死亡25人。2000年11月23日，山西临汾西沟煤矿发生瓦斯爆炸，13人死亡，5人被埋。2000年11月23日，湖南邵阳县一乡镇煤矿发生瓦斯爆炸，至少10人死亡，4人受伤。2000年11月25日，内蒙古呼伦贝尔大雁二矿发生井下爆炸事故，造成51人死亡，12人伤。2000年11月26日，四川什邡市红星煤矿一矿发生
18、瓦斯突出事故（指瓦斯突然出现）9名矿工未及时逃生致窒息死亡。第34页/共93页矿难、矿难、矿难矿难、矿难、矿难第35页/共93页矿难不断，死伤连连 为什么煤矿事故接二连三发生为什么杜绝、减少矿工“前赴后继”就这么难？共和国的大地上正承受着矿难之殇，拷问着国人因矿难频繁而日渐麻木的神经。古人“亡羊”尚知“补牢”，面对就在自己面前的特大矿难，我们为什么总不能及时汲取应有的深刻教训，让矿工命丧矿井。第36页/共93页四、影响煤矿安全主要因素分析要想从本质上抓好煤矿安全，减少和杜绝煤矿事故的发生就应找出影响煤矿安全生产的因素。那么影响煤矿安全生产的因素有哪些？第37页/共93页 （一）、事故的致因理论
19、1、重大事故致因的四个要素（1）人的不安全行为（2）物的不安全状态（3）环境场所的不安全状态（4）安全管理的缺陷第38页/共93页（二）、事故原因分析1、事故的直接原因：（1）人的不安全行为（2）机械、物质或环境的不安全状态2、事故间接原因：（1）技术和设计上的缺陷（2）教育培训不够或未经培训（3）劳动安排不合理（4）对现场工作缺乏检查或指导错误（5）没有安全操作规程或不健全（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力第39页/共93页构成事故的原因分析（二）、事故原因分析 事故发生直接原因人的不安全行为物、环境的不安全状态间接原因：管理原因、技术原因、教育原因、人文素质、主要原因：
20、检测与监测技术手段与 生产安全不同步。第40页/共93页（三）、事故的主要原因管理缺陷管理缺陷的具体体现：1、没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或 未经工种考试合格就上岗操作；2、缺乏安全操作规程或不健全；3、安全措施、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺 陷；4、对现场工作缺乏检查或指导错误；5、违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪 律，玩忽职守；第41页/共93页人的不安全行为：是指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为。知识缺陷：特性绝对性、可自觉性；可伸缩性、可转移性（可传授也可以讹传讹）。生理心理缺陷：特点相对性、不自觉性、个体性、极限性；波动性（一个人的功能
21、强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约）。（四）、导致事故的危险因素第42页/共93页（一）、人的不安全行为人的不安全行为定义：是指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为。第43页/共93页大多数事故的根源在于人的不安全行为在各种事故原因中，人的因素占有很大的比重。据我国秦皇岛港务局安检处的统计，1990年以来，该港务局系统的各类工伤事故中，约有95%是由人的不安全行为造成的。据英国国际飞行周刊报导，1994年全球飞机失事47起，死亡1385人，其中有31起事故是由飞行员的失误所致，只有16起是由恶劣气候造成的。总的说，大多数事故的根源在于人的不安全行为。据统计，我国
22、工伤事故最多的是煤炭行业，而其中以上的事故是由违章作业、违章指挥造成的，且不安全行为又在煤炭事故中占有决定性的地位。第44页/共93页1、人的不安全行为事故案例分析案例一中卫县长乐镇煤矿“5.5”瓦斯爆炸事故事故地点：八号井在开采1320m回风巷事故伤亡情况：造成3人死亡，重伤1人，轻伤1人，直接经济损失100多万元。第45页/共93页人的不安全行为事故案例分析一、事故矿井概况 中卫县长乐镇煤矿属镇办集体煤矿企业，八号井位于中卫县小洞山勘探线，9号钻孔以东250米处，是四证齐全的合法矿井。该矿生产能力2万吨年。井田内可采煤层四层，主采五层煤，平均煤层厚度为1。8米，倾角4248度。顶板为页岩，
23、地板为一层厚约7米的灰黑色砂质页岩。2002年矿井鉴定为低瓦斯、高二氧化碳矿井，瓦斯相对涌出量3。57立方吨，绝对涌出量0。104立方分。煤层煤尘爆炸性指数为39。25，有爆炸性。第46页/共93页人的不安全行为事故案例分析二、事故发生与救援经过 2003年5月5日早6点、中卫县长乐镇煤矿八号井在井长荻良策的主持下开完班前会，6点30分由班长荻良福带领7名工人入井到1320水平回风巷（二平巷）回采工作面（运输巷回采工作面当日没有回采），班长荻良福安排了当班工作任务，采煤工郑军堂、刘玉新负责工作面的打眼、放炮工作，瓦检员荻天涛、安全员黄生忠分别负责当班的瓦斯检查及安全把关，另安排两人在运输巷推车
24、，约9时左右，工作面放完一遍炮，安检员告诉班长荻良福没有炮泥。荻良福到运输巷催促运输工快推车，后到井底车场向地面打电话往井下送炮泥。约40分钟后炮泥运至车场，放炮员在没有使用水泡泥的情况下进行放炮，荻良福往二平巷工作面，当行车上山与二平巷交叉口时，听到爆炸声，便失去了知觉。第47页/共93页人的不安全行为事故案例分析井长荻良策在10时40分左右发现风井口冒出黄烟，意识到井下可能发生事故，安排绞车共跟矿部打电话汇报，自己和吴兴瑞下井，遇到苏醒后从行人上山下至运输巷的班长荻良福，荻良福说“二平巷发生瓦斯爆炸了”。荻良策和吴兴瑞赶快伤了二平巷，在“行人眼”中嗅到了焦糊味看到了黄烟，到“行人眼”上口发
25、现三具尸体，检查后发现已经死亡，由于工作面烟雾大荻良策随后向风井走了约10米左右发现郑军堂还有呼吸，将郑军堂背到运输巷安排提到地面抢救，之后又与随后下井的镇安全及杨正权陆续将三名死者运到地面。11时40分左右矿方已基本完成了井下抢救工作。第48页/共93页人的不安全行为事故案例分析三、事故调查组织与勘察事故发生后，自治区有关领导，宁夏煤矿安全监察局，吴忠市人民政府、中卫县人民政府及灵武办事处有关人员赶赴事故现场，了解事故及抢救情况，并对事故现场进行勘察和调查取证，经调查组技术分析，确认这是一起因违章指挥、违章作业，技术管理和现场管理存在漏洞，造成的责任事故。四、事故分析原因A）直接原因（1）当
26、班放炮员刘玉新不按作业规程操作，违章放炮，使用煤沫充填炮眼，导致放炮产生火花，引爆瓦斯。（2）当班班长荻良福违章指挥，安排在留设的保安煤柱中打眼放炮，导致与采空区贯通，引起瓦斯爆炸。第49页/共93页人的不安全行为事故案例分析B）间接原因（1）班安全员黄生忠、瓦斯检查员荻天涛对在保安煤柱中打眼放炮并使用煤沫充填炮眼置之不理，不管不问，并有参与嫌疑。（2）按矿上规定，当班二平巷工作面已采到位，井长荻良策、镇安全及吴兴润检查时安排人员重新开切打眼，留下隐患，导致事故发生。（3）技术员王亨勋不深入现场，安全措施不能贯彻到位。（4）主管八号井安全生产的生产的副矿长彭有胜、全面负责安全生产的副矿长史兴宏
27、现场管理不到位，未及时安排工作面及时搬家。第50页/共93页案例二王家岭透水事故分析第51页/共93页王家岭透水事故分析王家岭煤矿是华晋焦煤有限责任公司在乡宁矿区建设的第一对矿井，位于山西省乡宁县和河津市境内，主要开采2号煤、10号煤，其中2号煤平均厚度6.5米。按照施工计划，王家岭煤矿将在2010年10月投产，提前5个月产煤。“在矿井一、二期工程没有全面完成、主要排水系统没有建成的情况下，就强行施工三期工程”，在井下布置了15个掘进工作面同时进行作业。第52页/共93页由于现场质量管理差、质量意识差，在1月23日的验收中暴露出多种问题。一是，锚杆质量差，不成行、不成排，托盘不紧固，失效锚杠未
28、处理，帮锚杆支护滞后；二是，锚索不按照设计施工，间排距大，布局乱，同样不成行、不成排，失效锚索至今不处理；三是，后路一直不安排喷浆，立交处煤壁开裂，造成支护失效，严重影响安全；四是，巷道成型差，超挖多处。第53页/共93页为赶工期，中煤一建63处将工程分别承包给多个施工队伍。为了抢进度，很多人没有培训就下井了。王家岭煤矿没有探水队。王家岭矿透水事故现场援救技术组组长、山西焦煤集团总工程师游浩在接受媒体采访时说，凡是矿井、采区进行采煤作业，首先应该对地质、水文、周边小煤矿等情况全部排查清楚。“而此次事故发生时，地质报告还正在审核中，施工人员便进行了开采作业。”第54页/共93页28日11时10分
29、，当班的一名副经理升井后向姜某汇报说，井下27队的工作面800米位置右下角底板处有少量渗水；11时50分，一名技术经理升井后向他汇报说，800米位置右下角出水，没有压力，水是清的、无异味。当时姜某向在场的一位西安煤科院的技术人员询问，这名技术人员说，曾经对这个位置进行了探测，探测报告说，在820米之内可以正常掘进。3月28日13时40分，姜世杰接到调度室电话说，27队的工作面出大水了；13时45分，姜世杰开始向井下打电话要求紧急升井，但电话已经打不通了。第55页/共93页A A、直接原因该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空水没有探明，且在发生透水征兆后没有及时采取撤出井下作业人员的果断
30、措施，掘进工作面导致老空区积水渗出，造成-583.168以下所有巷道被淹。第56页/共93页B B、间接原因一是水文地质资料未查清，没有严格执行先探后掘、有疑必探的规定，井田内老窑积水情况未查清，就进行回采工作面巷道施工，没有按要求配备探放水钻机，未采取打钻探水措施;二是劳动组织管理混乱，为了抢工期、赶进度，井下安排15个掘进面同时作业，当班作业人员过度集中，且领导干部带班制度不落实;第57页/共93页B、间接原因三是现场管理不到位，单纯追究产值、速度，忽视安全生产;四是施工安全措施不落实，工作面出现透水征兆后，没有按照规定采取停止作业、立即撤人等果断有效措施;五是隐患排查治理不力，特别是今年
31、3月份以来20101工作面回风巷多次发现巷道积水、顶板淋水，但一直未采取有效措施消除隐患;第58页/共93页B B、间接原因六是施工组织不合理，违反施工组织程序，在矿井一、二期工程没有全面完成、主要排水系统没有建成的情况下，就强行施工三期工程;七是安全培训不到位，未对职工进行全员安全培训，新到职工未培训就安排上岗作业，部分特殊工种无证上岗。第59页/共93页2、不安全行为的分类(1)故意行为。当事人在进行某种作业时,明知道如何操作符合规定,但出于某种个人目的却不按规定去操做。如在井下高瓦斯区带电检修电气设备,明知道该做法是严重违章行为,并有造成瓦斯爆炸的危险,但图省事或其他原因,而有意采取错误
32、行为。(2)随意行为。当事人不考虑具体条件和对错,按自己的意思行事。如:忽视警示标志或警示信号,乘坐罐笼或人车时抢上抢下,工作累了随便躺卧,热了摘掉矿帽,脱去防护服等。(3)无意行为。当事人没有意识到自己的行为过错到或者根本不知道自己行为的对错,有的事后可察觉到,有的一直没察觉到。如:操作机电设备按错按钮、绞车司机听错信号、新工人对煤矿井下不熟悉等均会产生某些错误行为。第60页/共93页3 3、不安全行为产生的主要原因(1)知识与技能缺陷。知识不足容易产生无意行为,操作不熟练容易造成工作上的偏差和操作上的失误。煤矿从业人员中农民工占很大比例,文化水平整体偏低、接受能力差,对煤矿安全生产知识掌握
33、不足,技能熟练程度差,生产实践经验缺乏,因而促成不安全行为多发。(2)生产环境影响。生产环境对不安全行为的产生有直接影响。如作业场所狭窄、光线不足、设备有缺陷,防护、保险、信号等安全装置失效,操作失误后很容易造成事故。煤矿井下光线昏暗、视野窄,易使人感到困倦、精神不振,容易造成作业不准确,而导致操作失误;井下作业空间狭小,易使操作动作变形;采掘作业场所风机及采掘机械噪声大,严重的噪声影响语言和声音信息交流,并易使人多疑易怒,从而产生不安全行为。(3)思想和情绪因素。思想和情绪是人对客观事物态度的反映,与人的行为有直接关系。职工思想情绪不稳定也易造成不安全行为。如发生事故后产生恐慌心理、畏难情绪
34、;企业经济不景气,工资、奖金发放困难;生产不均衡、工作时紧时松等,均影响职工情绪,从而引发不安全行为。第61页/共93页(4)利益驱动。煤矿企业的领导者为了片面地追求经济利益而忽视安全。如,生产任务过紧,为多出煤、多打进尺,现场管理干部违章指挥或者鼓励鼓动违章作业;工人为了多进尺、多出煤、多收入而忽视安全,产生违章作业。(5)管理因素。规章制度不完善,作业规程不完整。企业管理不严,监督不力,惩罚不到位,造成不安全行为(如三违行为)随处可见。安全技术培训工作薄弱,导致职工缺乏必要的安全技术知识和操作技能,不清楚应该怎样操作才能保证安全,不知道怎样操作会发生事故。思想政治工作不力或关心职工生活不够
35、,职工有后顾之忧,致使工作时精力不集中。劳动用工不当,招工把关不严,不能坚持用人标准。(6)不良行为习惯。职工多年的行为习惯,如存在侥幸麻痹心理,违章之前总认为出不了事故伤不了人,伤了人也不一定是自己;偷懒图省事,怕费力费时费材料,投机取巧等。第62页/共93页4、人不安全行为的控制方法(1)加强安全道德培养和安全文化建设。安全道德的自律能力是决定矿工安全的重要一环。矿工在地下空间作业,时常处于监管的失控状态,他律行为很难奏效,只有将外在的规范、法规、标准、措施转化成为职工内在的安全信念、安全习惯,其影响才是主动的、自觉的,其影响力才会强大。通过安全文化建设,增强职工的安全意识,最终让职工形成
36、一定的安全习惯、安全动作、安全信念,从而自觉抵制不安全行为,达到预防事故的目的。(2)建立以人为中心的安全管理体制。在安全管理中,应坚持以人为本原则,把对人的管理放在第一位。组织矿工参加各种安全管理活动,鼓励矿工提出安全建议,尽量满足矿工的各种安全需要。要科学地选用人员,做到人机匹配:例如采掘一线的职工,需要体力强的人员从业,如果选用体质弱的人员从业,在其体力不支时易产生不安全行为;绞车司机要选择视力和听力敏捷,精神专注的人员从业,否则易出现操作失误。第63页/共93页不安全行为的控制方法(3)运用科学的管理方法。由于人们的从众心理,人的行为都会潜在地受到同伴群体的影响,对群体成员来说,这些群
37、体规范具有巨大的激励作用,能使人们感到归属于某一群体。因此工作中一些制度的制定应通过群体的意见和讨论来进行,一旦群体确立了相应的工作程序及规则,对每人而言,同伴压力便会起很大的作用。辅以相应的安全绩效考核方法,定会对职工的不安全行为起到明显的控制作用。目前一些煤矿企业据此实行的班组网络、结对互保等管理方法均起到较好的效果。另外,当前各煤矿企业大力推行的 岗位描述、手指口述、准军事化管理等现代化管理方法,对规范人的作,降低不安全行为的发生也有着显著作用。(4)强化培训教育。加强安全生产知识和安全法规教育。通过安全态度和安全思想教育,提高员工对安全生产的认识,增强安全意识,规范行为,消除员工头脑中
38、对安全的错误倾向性,克服不安全的侥幸心理,端正安全态度,提高安全生产的自觉性和责任心,让职工在繁杂的工作环境中,珍惜自己的生命,自觉严格执行安全法规和劳动纪律,正确处理安全与生产、安全与效益、安全与各项工作的关系,时时、处处、事事注意保护自己,不伤害别人,从而避免不安全行为。强化技能培训,规范职工行为。目前煤炭企业井下从业人员整体文化水平和业务技能偏低,必须依靠煤矿自身培养教育,提高其安全技能、知识水平。第64页/共93页不安全行为的控制方法(5)改善作业环境。煤矿井下特殊的作业环境,容易造成人为失误,应尽可能为矿工创造一个安全、舒适的工作环境,以减少人为失误。改善工作场所照明,控制和降低噪声
39、的影响,创造适宜的环境温度。!要积极创造条件,降低职工体力消耗。由于煤矿大部分岗位体力消耗很大,职工存有省劲或懒惰心理的较为普遍,因此要努力改善职工上下班及作业环境,降低职工的体力消耗。开展井下硐室和巷道的质量标准化建设。通过工作环境的刷新,约束影响职工的不安全行为,实现安全、质量相互促进,共同进步的局面。(6)做好职工心理调适。实践证明,心理对人们的行为既有正向的推动作用,又有反向的阻碍作用。研究表明,当前社会由于贫富差距、利益分配等原因造成的心理问题日益明显。要及时了解职工的心理动态,并做好宣传贯彻,引导职工做好心理调适,防止因此而引起不安全行为。具体要注重员工的工资和福利待遇是否公平、合
40、理,并按时发放,员工的晋级是否公正,通过互相交流和谈心等方式加以化解员工与领导者发生矛盾;员工家庭和个人生活中出现问题和困难,有关领导和部门要妥善解决。同时还要培养职工对本职工作的兴趣,从而调动其从事某项活动的积极性和创造性,控制和减少人为失误,保障安全生产。第65页/共93页（二）、物的不安全状态物的不安全状态定义：人机系统把生产过程中并发挥一定作用的机械、物料、生产对象以及其他生产要素统称为物。物都具有不同形式、性质的能量，有出现能量意外释放，引发事故的可能性。由于物的能量可能释放引起事故的状态，称为物的不安全状态。这是从能量与人的伤害间的联系所给以的定义。如果从发生事故的角度，也可把物的
41、不安全状态看作为曾引起或可能引起事故的物的状态第66页/共93页2、物的不安全状态事故案例分析案例一事故单位：张家界市金秋煤矿企业性质：乡镇集体发生时间：2008年1月4日20时05分发生地点：-74水平3101回采工作面事故类别：顶板事故性质：责任事故伤亡情况：死亡1人直接经济损失：46.09万元第67页/共93页 一、矿井概况矿井核定生产能力为12万吨/年。开采山西组三煤、石盒子组上层煤。矿井开拓方式为斜井开拓，分为50m和200m两个生产水平。矿井“五证一照”齐全。发生事故在74m水平上山。当向上掘进至6米时，遇到火成岩停止掘进。煤层赋存不规律，煤层厚度0-4米。工作面采用梯形木棚支护（
42、巷道净高1.8米，净上宽1.4米，净下宽2.2米，棚距0.6米）。第68页/共93页二、事故经过1月4日中班12时30分开始交接班。（调度室主任兼技术科长于金存安排了各作业点的工作，强调了各作业点应注意事项，要求杜绝空顶作业，使好护身板和前探支护及超前支护，并安排专职安全员盯面监督。带班队长汤汉兴又对3101等工作面的生产与安全要求作了具体安排）。14时，组长陈西安（遇难者）带领职工来到工作面，回采右帮煤，当回采到距平巷3米时，煤层厚度增加到4米左右，陈西安安排一名采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤，陈西安在棚梁下监护。20时05分，工作面突然发生冒顶，冒落的煤体与矸石推倒木棚，将陈西安埋于
43、下方。装车工发现后，在组织本组职工抢救的同时，立即向调度室作了汇报。（胡士俊立即向矿调度室汇报，调度室主任于金存向当天值班的安全副矿长王献林汇报，王献林）当即启动了应急救援预案。矿长甘兆玉、总工程师公丕禄以及有关科室人员先后赶到事故现场，并在现场成立了抢救指挥部。抢救中，首先是清理现场环境、加强支护，防止事故扩大，经轮流挖掘，21时左右将陈西安扒出。升井后，迅速送往临沂矿务局医院，经抢救无效死亡。第69页/共93页三、事故原因(一）事故的直接原因在没有任何支护的情况下违章进入棚梁上刨顶煤，导致冒顶，冒落的煤与矸石推倒木棚，将陈西安埋于下方，导致机械性窒息死亡。第70页/共93页(二)事故的间接
44、原因1、采煤工进入没有任何支护的棚梁上刨顶煤，导致冒顶，造成事故发生。2、矿井贯彻安全规章制度不力，安全管理不细致、不扎实，管理水平低；盯现场制度落实不严格。3、职工文化水平低，业务素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。职工培训结合现场教学不够，实实在在的操作技能没有得到明显的改善和提高。4、习惯性违章是这次事故发生的根源。5、矿井火成岩侵入剧烈，煤层赋存极不规律，呈鸡窝状等不规则形态，布置正规回采面困难，多采取穿采式采煤方法，存在较多的不安全因素。6、作业规程针对性不强，执行不力，现场监管不到位，也是这次事故发生的重要原因。第71页/共93页案例二秋湖煤矿“9
45、93 3”特大事故一、矿井概况双峰县秋湖矿业公司（原秋湖煤矿）位于娄底市双峰县蛇形山镇新洋村，秋湖煤矿开采的洪山殿煤田，煤层变质程度高（无烟煤），瓦斯生成量大，且顶底板岩石为厚层泥岩主采煤层4煤，3煤局部可采，煤层为低灰无烟煤。矿井采用一对斜井开拓。1969年建井初期矿井设计能力为3万t/a，1987年改扩建后生产能力达到6万t/a。目前矿井已通过暗斜井采至-170m水平（三水平）。矿井通风方式为中央并列式，属突出矿井，可采的3煤、4煤均为煤与瓦斯突出煤层。324采区开采矿井北翼-170m水平与-130m水平之间的4煤层，煤层厚约2.0m，倾角1625。矿井采用集中运输石门、共用上山方式开拓，
46、前进式短壁采煤法，手镐落煤，冒落法管理顶板。采区南翼的3248回采工作面斜长约85m，沿走向已回采约130m，目前为矿井的主要生产工作面；采区北翼的3247工作面已于2002年6月停采，其下方的3249工作面斜长约10m，为3248工作面的配采工作面。3249补充切眼掘进工作面与3249工作面回采工作面串联通风。第72页/共93页采区正在掘进的煤巷掘进工作面有3249补充下山、32410上山和32410下山，均为回采面的开切眼。由于3249补充下山工作面前方遇断层而停掘，后在-170m水平324运输石门北帮重新开掘了3249补充切眼，开口约5m后遭遇断层，改在岩石中作45上山找煤，在掘进9m后
47、由底板方向揭开并进入4煤层。煤矿虽然编制了防突安全技术措施，但没有认真贯彻执行。没有采取防突技术措施，就直接揭煤；巷道见煤以后，虽然采取了钻孔排放措施，但孔深仅为2.7m，不足以消除工作面的突出危险性。第73页/共93页二、事故概况2002年9月3日2时10分左右，324采区3249补充切眼掘进工作面发生了一起特大煤与瓦斯突出事故。突出发生后，抛出的煤炭（包括部分矸石）充满或部分充满了3249补充切眼、324运输石门和3249煤上山等巷道。按实际清理的煤炭和剩余未清理巷道内堆积煤炭的体积计算，突出煤量约为600t，涌出瓦斯量约为7.5万m3。突出的煤炭造成3249切眼的3名工人和32410上山
48、的3名工人被煤炭掩埋而窒息死亡；喷出的瓦斯造成3249工作面、3248工作面及324运输石门内33名工人被瓦斯窒息死亡，另有4人因瓦斯窒息而受伤。同时突出还造成了采区内电缆、风筒和矿车等设备不同程度地破坏。第74页/共93页三、事故原因分析鉴于事故工作面采煤工均已遇难，没有当事人见证突出发生的过程，经审查矿井、采区和工作面的有关资料，了解煤层赋存条件与地质情况、周边开采情况，特别是事故工作面近期及事故当班的作业情况，分析引起此次事故发生的原因为：1.直接原因:(1)3249补充切眼区域的4煤具有严重的突出危险性。(2)324采区已开采至-170m水平，采深达300m左右，煤层瓦斯含量和地应力都
49、比上水平大，突出危险性相应增大；(3)3249补充切眼掘进工作面刚穿过一断距为6m的逆断层，地质构造变化带煤层的突出危险性增大；(4)附近的3249工作面采空区，距事故工作面约20m，采动产生的应力集中造成地应力增大，对事故工作面煤体的稳定性造成了一定的影响。（5）使用手镐掏柱窝或落煤是诱发本次突出的直接原因。第75页/共93页2.间接原因:（1）采取的防突措施不能有效地消除工作面的突出危险性是造成这次突出的主要原因。（技术管理不到位）（2）对干部和职工的防突安全知识教育和培训工作不力，没有对突出煤层的防突工作引起高度的重视；（3）3249补充切眼的施工，没有编制专门的作业规程和“四位一体”的
50、防突措施，没有编制专门的石门揭煤设计；（没有专门的防突设计）（4）串联通风和安全防护措施不到位是事故扩大的主要原因。综上所述，正是由于在这种突出危险性很大的区域进行采掘作业，而没有采取有效的“四位一体”防突技术措施来消除突出危险性，也没有采取震动爆破等安全防护措施，采取手镐掏柱窝或落煤，直接导致了这次特大煤与瓦斯突出事故的发生。第76页/共93页 3 3、物的不安全状态的原因 生产活动中一时也未间断过能量的利用，在利用中，人们给以能量种种约束与限制，使之按人的意志进行流动与转换，正常发挥能量用以做功。一旦能量失去人的控制，便会立即超越约束与限制，自行开辟新的流动渠道，出现能量的突然释放，于是，