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1、200410 1前言（1）TBITBI常并发有失抑制和攻击行为、人格改变等。激越行为可达常并发有失抑制和攻击行为、人格改变等。激越行为可达35%35%-96%96%，精神运动兴奋在严重，精神运动兴奋在严重TBITBI后为后为31%31%-71%71%，较轻的，较轻的TBITBI为为5%5%-71%71%。急性激动一般在外伤后遗忘症消失前消失。急性激动一般在外伤后遗忘症消失前消失。急性激动危险因素包括额颞损伤、定向障碍伴有内科并发症和使用急性激动危险因素包括额颞损伤、定向障碍伴有内科并发症和使用AEDsAEDs。第1页/共29页200410 2前言（2）AchAch主要由主要由MeynertMe
2、ynert基底核处产生，借助轴束投射与各皮质连接在脑损伤基底核处产生，借助轴束投射与各皮质连接在脑损伤TBITBI行为改变上可用资料不多。行为改变上可用资料不多。AchAch缺乏导致缺乏导致ADAD。5-HT 5-HT 在非脑损伤病人，在非脑损伤病人，5-HT5-HT在攻击行为的作用已得到证实。在攻击行为的作用已得到证实。5-HT5-HT功能障碍是攻击行为的常见标志，攻击功能障碍是攻击行为的常见标志，攻击和冲动伴有和冲动伴有CSFCSF中中5-HT5-HT代谢产物代谢产物5-5-羟吲哚乙酸（羟吲哚乙酸（5-HIAA5-HIAA）的降低，冲动可由）的降低，冲动可由SSRIsSSRIs治疗而降低。
3、治疗而降低。第2页/共29页200410 3前言（3）DA DA 在动物模型，在动物模型，DADA能性机制有利于攻击行为能性机制有利于攻击行为的产生，对背盖腹部或黑质的电刺激亦是如此。的产生，对背盖腹部或黑质的电刺激亦是如此。DADA和和NENE的增加可能与动物模型的增多攻击行为的增加可能与动物模型的增多攻击行为相关联。相关联。比较攻击性脑损伤与非攻击性脑损伤病人（对比较攻击性脑损伤与非攻击性脑损伤病人（对照组）的照组）的CSFCSF中的中的5-HIAA5-HIAA两组没有显著性差异。两组没有显著性差异。DADA的代谢产物高香草酸（的代谢产物高香草酸（HVAHVA）上亦无差别。）上亦无差别。在
4、攻击性组，在攻击性组，NENE代谢产物代谢产物3-3-甲氧基甲氧基-4-4-羟苯乙羟苯乙二醇（二醇（MHPGMHPG）显著性增加。至今，在）显著性增加。至今，在TBITBI攻击攻击性行为，性行为，DADA和和NENE的作用仍不清楚。的作用仍不清楚。第3页/共29页200410 4冲动和攻击行为的解剖基础哺乳动物的哺乳动物的CNSCNS攻击行为组成包括边缘脑的皮质和皮质下间的复杂相攻击行为组成包括边缘脑的皮质和皮质下间的复杂相互连接，边缘脑居间促成情感和动机（力）状态。互连接，边缘脑居间促成情感和动机（力）状态。这个系统包含额眶皮质、海马、旁海马回、岛叶、颞叶端、嗅皮质、这个系统包含额眶皮质、海
5、马、旁海马回、岛叶、颞叶端、嗅皮质、扣带回皮质、杏仁核、膈核、下丘脑与挑选的丘脑核。由额眶皮质来扣带回皮质、杏仁核、膈核、下丘脑与挑选的丘脑核。由额眶皮质来的投射扩伸到环路中的皮质下核后投射返归至额眶皮质而完成。的投射扩伸到环路中的皮质下核后投射返归至额眶皮质而完成。第4页/共29页200410 5冲动和攻击行为的解剖基础前额部皮质涉及到行使认知功能，如计划、启动和评估，同时还调节行为和一时的念头（冲动）。前额部皮质涉及到行使认知功能，如计划、启动和评估，同时还调节行为和一时的念头（冲动）。额眶部皮质代谢降低，就会增长有人格障碍人的攻击行为。在健康人也会空想到攻击行为。额眶部皮质代谢降低，就会
6、增长有人格障碍人的攻击行为。在健康人也会空想到攻击行为。第5页/共29页200410 6神经解剖基础闭锁性头部损伤常见的大多损伤额眶部和颞皮质前部，此外尚有遍及脑的连接通路的白闭锁性头部损伤常见的大多损伤额眶部和颞皮质前部，此外尚有遍及脑的连接通路的白-灰质交界处的弥漫灰质交界处的弥漫性轴束损伤。对额前部皮质损伤，特别是额眶和腹前侧区会有战斗性、冲动性和攻击性增强。性轴束损伤。对额前部皮质损伤，特别是额眶和腹前侧区会有战斗性、冲动性和攻击性增强。对对TBITBI幸存者的幸存者的fMRIfMRI研究发现激动是伴有额眶和颞基部区的低灌注的。研究发现激动是伴有额眶和颞基部区的低灌注的。第6页/共29
7、页200410 7神经解剖基础低灌注意味着额眶部或伴同的环路去活化而导致冲动控制和传感调节的失败。低灌注意味着额眶部或伴同的环路去活化而导致冲动控制和传感调节的失败。这种去活化可由许多从获得性脑损伤到自我诱导的想象的攻击状态的机理中促成的。这种去活化可由许多从获得性脑损伤到自我诱导的想象的攻击状态的机理中促成的。额眶损伤可中断到边缘脑的输入投射，导致去神经性高敏感和边缘脑的点燃，由此而发生攻击行为。额眶损伤可中断到边缘脑的输入投射，导致去神经性高敏感和边缘脑的点燃，由此而发生攻击行为。第7页/共29页2023/3/218处 理第8页/共29页200410 9昏迷期，谵妄导致的激动可用药物应减少
8、能降低认知功能的药物。可用药物应减少能降低认知功能的药物。良好环境，避免刺激病人，帮助病人重新定向。良好环境，避免刺激病人，帮助病人重新定向。药物应少或无不良反应或相互间反应者。药物应少或无不良反应或相互间反应者。持续的急性后行为障碍需要更多照顾：激惹、烦躁、冲动需积极应持续的急性后行为障碍需要更多照顾：激惹、烦躁、冲动需积极应用药物或住精神病院。用药物或住精神病院。第9页/共29页200410 10药物治疗原则要注意要注意TBITBI病人对药物反应的高度敏感性。病人对药物反应的高度敏感性。安眠、镇静剂或抗胆碱能性药物可以导致实质上的认知和功能上障碍。安眠、镇静剂或抗胆碱能性药物可以导致实质上
9、的认知和功能上障碍。开始剂量要小，缓慢增加剂量是对开始剂量要小，缓慢增加剂量是对TBITBI侵击行为药物治疗的原则。侵击行为药物治疗的原则。第10页/共29页200410 11抗精神病药物分为常规性和非规则性两种。前者经由阻断分为常规性和非规则性两种。前者经由阻断D D2 2受受体而作用，后者较弱的阻断体而作用，后者较弱的阻断D D2 2受体，也阻断受体，也阻断D D1 1和和5-HT5-HT2 2受体。受体。常规性药物对常规性药物对TBITBI病人的激动和攻击行为有效，病人的激动和攻击行为有效，但动物和在人的研究，对但动物和在人的研究，对DADA的阻断作用可阻碍脑的阻断作用可阻碍脑损伤后的运
10、动恢复，这仅见于急性损伤后，在急损伤后的运动恢复，这仅见于急性损伤后，在急性以后的神经康复上的作用仍不清楚。性以后的神经康复上的作用仍不清楚。在在TBITBI病人，低效的更多的抗胆碱性药物潜在的病人，低效的更多的抗胆碱性药物潜在的导致更大的认知损伤，其他的不良反应有帕金森导致更大的认知损伤，其他的不良反应有帕金森综合征、迟发运动障碍和其他不随意运动障碍。综合征、迟发运动障碍和其他不随意运动障碍。第11页/共29页200410 12抗精神病药物利培酮（维思通，利培酮（维思通，risperidonerisperidone）和奥氮平（）和奥氮平（olanzapineolanzapine）证实对有痴呆
11、的老年病人的激动和攻击行为有）证实对有痴呆的老年病人的激动和攻击行为有效。效。奥氮平对奥氮平对TBITBI病人的侵袭行为有效，但有显著性的不良反应。病人的侵袭行为有效，但有显著性的不良反应。利培酮对精神分裂症的攻击行为等有效，但在利培酮对精神分裂症的攻击行为等有效，但在TBITBI病人如何是不知的。病人如何是不知的。第12页/共29页200410 13情绪稳定剂FDAFDA批准锂、丙戊酸和奥氮平与抗惊厥（批准锂、丙戊酸和奥氮平与抗惊厥（AEDsAEDs）药物用于治疗躁狂（激动）。）药物用于治疗躁狂（激动）。AEDsAEDs还有止痛，治疗偏头痛与周围神经病等作用。还有止痛，治疗偏头痛与周围神经病
12、等作用。第13页/共29页200410 14情绪稳定剂锂（Lithium）在脑损伤时可减少侵击行为，但可引起震颤、恶心和认知障碍而受到限用。在脑损伤时可减少侵击行为，但可引起震颤、恶心和认知障碍而受到限用。TBITBI病人似乎对锂的神经毒性更易受损，甚至锂在血清治疗水平。病人似乎对锂的神经毒性更易受损，甚至锂在血清治疗水平。应用较小剂量可免上述不良反应，锂由肾排泄，故肝功障碍时可用。应用较小剂量可免上述不良反应，锂由肾排泄，故肝功障碍时可用。第14页/共29页200410 15情绪稳定剂卡马西平（Carbamazepine,CBZ）卡马西平是一种卡马西平是一种AEDAED，稳定电压，稳定电压-
13、依赖钠通道，用于急性或急性后外伤性的激动和攻击行为病人。依赖钠通道，用于急性或急性后外伤性的激动和攻击行为病人。CBZCBZ在慢性应用时可导致肝代谢性的药物清除率（诱导酶作用）。在病人用多种药物时就较复杂。在慢性应用时可导致肝代谢性的药物清除率（诱导酶作用）。在病人用多种药物时就较复杂。不良反应有恶心、皮疹和稀有肝中毒和粒性白细胞减少，对认知功能也有影响。不良反应有恶心、皮疹和稀有肝中毒和粒性白细胞减少，对认知功能也有影响。第15页/共29页200410 16情绪稳定剂丙戊酸（VPA）丙戊酸是一种丙戊酸是一种AEDAED，抑制，抑制GABAGABA降解，有利于突降解，有利于突触后的触后的GAB
14、AGABA传导，有立即释放和持续释放两传导，有立即释放和持续释放两种制剂。后者一天用一次即可，是种制剂。后者一天用一次即可，是FDAFDA批准唯批准唯一能用于治疗精神病的药物。一能用于治疗精神病的药物。VPAVPA可用于急性和急性期后的有激动和攻击行可用于急性和急性期后的有激动和攻击行为的病人。为的病人。对认知功能影响不大。对认知功能影响不大。不良反应有体重增加、血小板减少、脱发、不良反应有体重增加、血小板减少、脱发、较小的胰腺炎和肝中毒。较小的胰腺炎和肝中毒。第16页/共29页200410 17拉莫三嗪（Lamotrigine）已证实对躁狂和双极抑郁症有效。已证实对躁狂和双极抑郁症有效。对脑
15、损伤病人的发作治疗时可伴有认知的改变。对脑损伤病人的发作治疗时可伴有认知的改变。如与如与VPAVPA相比，增加体重作用甚小。相比，增加体重作用甚小。要注意的可有皮疹，可演变成要注意的可有皮疹，可演变成“重型大疱性多重型大疱性多形红斑（形红斑（Stevens-Johnson Synd.Stevens-Johnson Synd.）”发生率发生率少于少于0.3%0.3%。当药物用量较少，逐渐加量，如药。当药物用量较少，逐渐加量，如药物每物每2 2周中不超过周中不超过25mg/d25mg/d。“逐渐加量逐渐加量”，此，此点对急性激动是不能接受的，因此应用其他药点对急性激动是不能接受的，因此应用其他药物
16、帮助。物帮助。第17页/共29页200410 18加马喷丁（Gabapentine）在两点开放标志试验证实，对躁狂有效，但双盲试验则无效。在两点开放标志试验证实，对躁狂有效，但双盲试验则无效。其他报告则以本药其他报告则以本药900-3600mg/d900-3600mg/d对门诊和住院对门诊和住院TBITBI病人的激动和情感上的不稳定取得疗效。病人的激动和情感上的不稳定取得疗效。它在肝中代谢极少，而由尿中排泄，对酒精成瘾肝炎或肝炎者是最好不过的。它在肝中代谢极少，而由尿中排泄，对酒精成瘾肝炎或肝炎者是最好不过的。第18页/共29页200410 19托泰（托吡酯，Topiramate）托泰是一种新
17、的托泰是一种新的AEDAED，对单纯部分发作可单独用药或作为辅助药物治疗。，对单纯部分发作可单独用药或作为辅助药物治疗。可引起体重减轻，由于食欲减退引起，对可引起体重减轻，由于食欲减退引起，对VAPVAP引起的体重增加，可能有利。引起的体重增加，可能有利。可引起精神症状，更为常见的是认知障碍，当用以治疗可引起精神症状，更为常见的是认知障碍，当用以治疗TBITBI时停服后，认知功能改进。时停服后，认知功能改进。第19页/共29页200410 20奥卡西平（Oxcarbazepine）奥卡西平是奥卡西平是CBZCBZ的酮类似物，具有抗躁狂、抗惊的酮类似物，具有抗躁狂、抗惊厥作用。厥作用。在肝中代谢
18、，导致较少的色素酶自我（诱导）在肝中代谢，导致较少的色素酶自我（诱导）代谢，因而不影响由肝代谢和在肝中排泄的其代谢，因而不影响由肝代谢和在肝中排泄的其他药物应用。他药物应用。可有轻低钠血症，但无明显的临床意义。白细可有轻低钠血症，但无明显的临床意义。白细胞减少未见报告，不良反应同胞减少未见报告，不良反应同CBZCBZ，但较轻。，但较轻。对对TBITBI相关的激动和攻击行为剂量为相关的激动和攻击行为剂量为600-600-2400mg/d2400mg/d。第20页/共29页200410 21情感稳定剂（1）药物药物剂量范围剂量范围/血清水平血清水平临床述评临床述评卡马西平卡马西平200-800mg
19、/d，6-12mg/ml骨髓抑制，肝毒性，皮疹，骨髓抑制，肝毒性，皮疹，增加其他药物代谢增加其他药物代谢丙戊酸丙戊酸500-3500 mg/d，50-125 mg/ml增加体重，血小板减少，肝增加体重，血小板减少，肝毒性，胰腺炎毒性，胰腺炎锂锂600-1800 mg/d，05-15 mEq/l震颤，认知障碍，增加体重，震颤，认知障碍，增加体重，缓慢增加剂量可避免发缓慢增加剂量可避免发生皮疹生皮疹拉莫三嗪拉莫三嗪100-400 mg/d NA皮疹可由缓慢增加而避免，皮疹可由缓慢增加而避免，体重增加甚少体重增加甚少第21页/共29页200410 22情感稳定剂（2）药物药物剂量范围剂量范围/血清水
20、平血清水平临床述评临床述评托吡酯托吡酯100-500 mg/d NA减少体重，认知障碍，减少体重，认知障碍，肾结石肾结石加马喷丁加马喷丁900-3600 mg/d NA肾排泄，肝功差可用肾排泄，肝功差可用奥卡西平奥卡西平900-3400 mg/d NA对同时应用的药物影响对同时应用的药物影响小，无骨髓抑制，很小，无骨髓抑制，很少低钠血症少低钠血症第22页/共29页200410 23-阻滞剂抗高血压抗高血压-肾上腺素能性受体拮抗剂心得安肾上腺素能性受体拮抗剂心得安60-520 mg/d60-520 mg/d对脑损伤后侵袭行为有作用。对脑损伤后侵袭行为有作用。但不良反应低血压和心动过缓限制它的应用
21、，可引起支气管哮喘或肺气肿，且可引起抑郁症。但不良反应低血压和心动过缓限制它的应用，可引起支气管哮喘或肺气肿，且可引起抑郁症。第23页/共29页200410 24抗焦虑性药物苯二氮卓类药有镇静、抗焦虑和抗惊厥作用，苯二氮卓类药有镇静、抗焦虑和抗惊厥作用，它们与脑中的抑郁性神经递质它们与脑中的抑郁性神经递质GABAGABA相互作用相互作用而起效。而起效。在某些在某些TBITBI病人的进袭作用能减少焦虑和激惹。病人的进袭作用能减少焦虑和激惹。不良反应有嗜睡、认知障碍、反常的激动和不良反应有嗜睡、认知障碍、反常的激动和耐药性，不作长期使用建议。耐药性，不作长期使用建议。对脑损伤病人应用镇静催眠药是矛
22、盾的，因对脑损伤病人应用镇静催眠药是矛盾的，因为它们潜在性的可能加重激动和侵袭行为。为它们潜在性的可能加重激动和侵袭行为。第24页/共29页200410 25抗焦虑药丁螺旋酮（Buspirone）5-HT15-HT1突触后受体的部分协同剂是重要的焦虑突触后受体的部分协同剂是重要的焦虑症的治疗药物，在脑损伤病人能减轻激动和侵症的治疗药物，在脑损伤病人能减轻激动和侵袭。袭。可与可与GABAGABA内部反应，因而不产生镇静。尚可用内部反应，因而不产生镇静。尚可用作抑郁症和强迫思维作抑郁症和强迫思维-观念症的辅助治疗。观念症的辅助治疗。由于病人可暂时感到攻击行为加重，所以开始由于病人可暂时感到攻击行为
23、加重，所以开始剂量要小，剂量要小，5 mg5 mg每日二次，逐步加量至最大剂每日二次，逐步加量至最大剂量量60 mg/d 60 mg/d。要数周才起效，在较急性攻击性病人需要此时要数周才起效，在较急性攻击性病人需要此时加用其他药物。加用其他药物。第25页/共29页200410 26抗抑郁药SSRIsSSRIs中的氟西汀、舍曲林、帕罗西汀（塞乐特）、西酞普兰（西普妙）均可用于脑损伤后的激动和攻击行中的氟西汀、舍曲林、帕罗西汀（塞乐特）、西酞普兰（西普妙）均可用于脑损伤后的激动和攻击行为。为。西酞普兰已证实对西酞普兰已证实对ADAD老人的激动有效。老人的激动有效。曲唑酮常用于老年科和脑损伤病人的激
24、动，有镇静作用。剂量范围曲唑酮常用于老年科和脑损伤病人的激动，有镇静作用。剂量范围:25-50mg/d:25-50mg/d可增至可增至400mg/d400mg/d。第26页/共29页200410 27拟交感神经药物哌醋甲酯（利他林）用以改进病人警觉性，减哌醋甲酯（利他林）用以改进病人警觉性，减少额叶损伤的激动；改善集中注意和执行功能。少额叶损伤的激动；改善集中注意和执行功能。对昏迷出现病人反应特别强烈，剂量对昏迷出现病人反应特别强烈，剂量10-10-60mg/d60mg/d。金刚烷胺由于抑制突触前金刚烷胺由于抑制突触前DADA再摄取，间接性的再摄取，间接性的作用在作用在DADA系统，剂量系统，剂量50-400mg/d50-400mg/d。作用机理在。作用机理在于能使昏迷发生病人的精神错乱清醒和增进知于能使昏迷发生病人的精神错乱清醒和增进知觉。觉。该组药物不良反应为激惹、精神病与厌食。该组药物不良反应为激惹、精神病与厌食。第27页/共29页200410 28AchEI可用于处理可用于处理ADAD时的认知功能，有助于缓和激动、攻击行为时的认知功能，有助于缓和激动、攻击行为.此类药物有他克林、安理申、艾斯能和加兰他敏。此类药物有他克林、安理申、艾斯能和加兰他敏。第28页/共29页200410 29感谢您的观看！第29页/共29页