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1、病史汇报12床，患者谢忠才，男性，57岁，因尿痛、血尿、上腹痛一周，于2012年8月19日入院。现病史：患者一周先无明显诱因开始出现肉眼血尿及尿痛，血尿为全程红色，伴明显尿痛及下腹部腹痛不适，伴畏寒发热，最高体温达39度，在当地医院就诊，诊断为尿路感染，予于抗感染治疗后，效果不明显。近三天，上诉症状进行性加重，排尿终末有脓血块排出，行尿路CT示：膀胱前上方异常密度影，脐尿管感染可能性大。门诊拟“下腹部包块、尿路感染”进一步诊治收住我科，查体：体温36.5OC，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压135/69mmHg。心肺体查未见明显异常。全腹软，未扪及包块，下腹部腹肌稍紧，下腹部压痛明显，无反
2、跳痛，双肾区无隆起，双肾肋下未触及，双侧输尿管行走区无压痛，双肾区无叩击痛，耻骨上无隆起，未扪及膀胱。外生殖器发育正常。发病以来神清，精神稍差，饮食、睡眠尚好，大使无明显异常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压病，糖尿病等病史，否认肝炎，伤寒，结核等传染病，否认食物、药物过敏史。个人史：生长原籍，无疫源、疫水接触史，无传染病接触史，嗜烟30年，约10支/天，否认饮酒史，否认性病和冶游史。婚育史：已婚已育，爱人与子女均体健，夫妻关系和睦。家庭史：否认家庭中有遗传病史、免疫性疾病史、肿瘤病史及精神病史。心电图示：短P-R间期，胸片示：主动脉硬化，双肺纹理增强。B超：下腹部不均质包块，考虑
3、炎性包块可能。尿常规：白细胞升高：60/ul，红细胞16/ul于8月27日在联合麻下脐尿管肿物切除术。术后留置尿管固定通畅，引出清亮尿液，留置右腹膜后引流管，引出淡红色血性液。三天后拔除右腹膜后引流管，切口敷料干洁。术后六天拆线，切口愈合好，9天后拔除尿管。9月6日治愈好出院。第1页/共15页概述 胎儿在第3周后，在卵黄囊后壁与内胚层交接向外突出，形成一管状憩室，突入蒂中为尿囊。尿生殖窦膀胱部的顶端与尿囊相通。随着膀胱发育，沿前腹壁向盆腔下降，连接在脐与膀胱间的尿囊拉长退化成一条壁厚的管状，称为脐尿管。第2页/共15页脐尿管畸形是一种少见的泌尿系统先天性疾病，系胚胎期尿囊管残余在发育过程中未能
4、自行纤维化闭塞而形成，以脐尿管瘘、脐尿管囊肿、脐尿管窦相对多见，脐尿管憩室较为少见。脐尿管上皮细胞可发生不典型增生，后天性病变可继发脐尿管癌变。脐尿管是由胚胎期尿囊管退化而形成的一个纤维条索从膀胱尖延伸至脐属于腹膜外结构。位于腹中线腹横筋膜与腹膜之问的疏橙结缔组织。一般成人脐尿管长约10 cm，直径810 mm，顶部直径约2mm脐尿管畸形有4种类型：脐尿管未闭锁而残留，形成脐尿管瘘。退化不全，两端闭锁，而中问留一囊肿，即脐尿管囊肿。仅与膀胱顶部相连部分未闭锁，形成膀胱顶部憩室。脐端未闭锁而形成脐尿管窦道。第3页/共15页临床表现与诊断脐尿管囊肿是由于脐尿管的两端闭锁而中间开放，管腔上皮分泌的黏
5、液积聚形成囊肿。相对先天性脐尿管未闭的其他类型，脐尿管囊肿发病较迟，若无炎症、溃疡等并发症，可终生无症状，偶在体检时发现。病史从数天至数年不等，可因肿块、疼痛、尿频及尿急发病。囊肿较大时患者下腹正中可触及包块，可合并感染。慢性感染性囊肿不一定有明显的压痛。感染波及膀胱时尿中可见红、白细胞。造影显示膀胱顶部压迹。第4页/共15页CT是检查、诊断脐尿管囊肿最佳的方法之一，能明确病变的部位、范围及邻近组织结构的关系。B超示膀胱顶部液性暗区。B超检查可见脐与耻骨上区之间囊性肿物，可与膀胱顶部相邻但不相通，第5页/共15页治疗由于残留的脐尿管任何部分均可发生癌变，故各类先天性脐尿管异常疾病一旦确诊，在感
6、染控制后宜尽早切除。脐尿管囊肿保守治疗复发率高，长期的炎症刺激还可诱发肿瘤，故一旦确诊，应彻底切除，并防止因切除不彻底导致残留脐尿管的炎症、溃疡或诱发肿瘤形成。对感染后形成脓肿的患者应先行脓肿切开引流并抗感染治疗，等炎症完全消退后再行手术治疗。第6页/共15页护理一、术前护理 1、心理护理：由于脐周疼痛，尤其是伴有脐尿管瘘患者，长期有液体自脐孔溢出，严重影响患者的生活质量，产生焦虑，自卑，羞涩等心理。提供安静舒适的病区环境，护士应与病人建立相互依赖友好的护患关系，尊重患者隐私，耐心倾听，向患者讲解病相关知识、手术方式及手术的必要性，介绍康复病例，增强其对疾病治愈的信心。第7页/共15页2、手术
7、区皮肤护理：术前保持脐周皮肤清洁、干燥、舒适做好手术区皮肤护理尤其重要，指导并协助患者及时清洗脐孔及周围皮肤，避免手抓，防止脐部感染后细菌沿瘘管扩散到膀胱后出现尿频、尿急等膀胱刺激症状，从而加重病痛。早期足量抗生素的应用，积极治疗原发病灶，感染者静脉应用抗生素，用o05高锰酸钾清洗，或以0.5%碘伏消毒两次。待炎症好转后手术。3、术前准备：常规监测生命体征，嘱其注意天气变化，防受凉；遵医嘱完善各项术前检查（包括B超检查，膀胱造影），积极控制感染、治疗其它基础疾病；指导患者行皮肤准备：术前一天沐浴，术前30分钟备皮；术前禁食12小时，禁饮4小时。第8页/共15页二、术后护理1、体位护理：术后按硬
8、膜外麻醉常规护理。持续低流量吸氧，去枕平卧6h后取斜坡卧位休息，膝下放一软枕，并定时翻身，次日给予半卧位2、饮食护理：术后禁食6小时后，无恶心、呕吐等不适，可进流质并逐渐过度到普食，指导患者食高蛋白、高维生素、易消化饮食。第9页/共15页3、病情观察：术后持续心电监护仪严密监测生命体征及血氧饱和度，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化；遵医嘱静脉补液抗感染止血对症治疗；注意观察腹部体征，如有腹痛、腹肌紧张等腹膜炎体征，及时报告医生。4、切口护理：腹带固定腹部切口；严密观察切口敷料情况，如切口有渗血、渗液应及时通知医生更换敷料，保持切口周围皮肤的清洁干燥。第10页/共15页5、疼痛的护理术后病人
9、可能引起疼痛等不适，因个体差异，分析引起病人疼痛的原因，按疼痛程度进行心理疏导，让其听听音乐、聊聊天来分散病人的注意力，必要时给予止痛剂。第11页/共15页6、防止腹压升高：保持二便通畅，给予便秘者通便药物；注意保暖，防受凉至剧烈咳嗽，增加腹压；指导患者咳嗽时用手护住伤口。7、出院指导：告知患者疾病相关知识；指导其适当运动，劳逸结合；沐浴时注意保护伤口，近期勿盆浴；合理膳食，保持大便通畅；嘱其若有不适，门诊随访。第12页/共15页讨论脐尿管囊肿患者，尤其是伴有脐尿管瘘患者，长期有液体自脐孔溢出，严重影响患者的生活质量，患者求治心切。因此做好患者的心理护理，加强手术区皮肤护理是奠定手术成功的基础。术后严密观察病情，做好切口护理及健康指导，是脐尿管囊肿切除术患者护理工作的关键。第13页/共15页谢谢！第14页/共15页感谢您的观看！第15页/共15页