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1、PBL 思 路第1页/共51页查房人员介绍主 查 人-李XX病例介绍-赵XX问题解答-李XX问题解答-王XX问题解答-吕XX第2页/共51页 护理查房内容查房目的A个案分享BLOREMIPSUMDOLORSITC胆囊结石疾病相关知识C第3页/共51页护理查房目的掌握胆囊结石掌握胆囊结石病因病因、分类及分类及临床表现，临床表现，巩固巩固专科知识，拓展新知识。专科知识，拓展新知识。提高理论与实践相结提高理论与实践相结合、与患者的有效合、与患者的有效沟通沟通能力能力,准确采集病史准确采集病史能够熟练应用能够熟练应用护理程护理程序，序，对胆囊结石围手术对胆囊结石围手术期患者实施整体护理期患者实施整体护
2、理科室护士其他参与者病人普及疾病的相关普及疾病的相关知识，增进对胆囊知识，增进对胆囊结石疾病治疗趋势结石疾病治疗趋势的了解的了解,懂得如何懂得如何预防、救治预防、救治责任护士得到启责任护士得到启发，使患者获得专发，使患者获得专业、优质的护理服业、优质的护理服务务掌握预防知识，掌握预防知识，学会管理自己，学会管理自己，提高生活质疗提高生活质疗第4页/共51页病史简介床号床号：1010床床姓名姓名：王平：王平住院号住院号：123456123456性别性别：男：男年龄年龄：6363岁岁诊断诊断：胆囊结石并胆囊炎：胆囊结石并胆囊炎 第5页/共51页 病史简介 主诉主诉:右上腹阵发性绞痛4天，入院时间：
3、0128-05-06-11:30。来时由平车推病室。入院时T：38.2 P：90次/分R：22次/分 BP：142/95mmHg.以右上腹部疼痛右上腹部疼痛为主要表现，为阵发性绞痛阵发性绞痛，并放射至肩背部放射至肩背部，疼痛难忍伴有恶心、伴有恶心、呕吐呕吐，食欲不振。查体：腹肌紧张，右上腹压痛阳性右上腹压痛阳性，反跳痛弱阳性，墨菲氏征阳墨菲氏征阳 遵嘱一级护理，禁食水，抗感染、抑酸、补液、对症治疗。做好疼痛评估，及时采取有效措施，减轻患者疼痛不适，消除患者恐惧心理。完善检查，定于在全麻实施腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，于治愈出院。主诉右上腹阵发性绞痛4天，加重7小时入院时间 方式急诊急诊20
4、18-05-05-11:30 2018-05-05-11:30 平车平车入院生命体征T T：38.2 38.2 P：90次/分 R：22次/分 BPBP：142/95mmHg142/95mmHg临床表现右上腹部疼痛、阵发性绞痛、放射至肩背部、伴有恶心、右上腹部疼痛、阵发性绞痛、放射至肩背部、伴有恶心、呕吐呕吐查体（体征）腹肌紧张、右上腹压痛阳性、右上腹压痛阳性、反跳痛弱阳性、墨菲氏征墨菲氏征阳性阳性治疗抗感染、抑酸、补液治疗护理一级，禁食水，心理护理、术前后护理，管路管理手术2018.5.8在全麻实施腹腔镜胆囊切除术出院指导2018.5.14治愈出院第6页/共51页 病史简介 检验及影像检查
5、实验室检查（阳性指标）白细胞（WBC）：17.57（109/L）3.5-9.5 中性粒细胞百分比86.2%5070 血清总胆红素测定 36.63umol/L 026 第7页/共51页 病史简介 影像检查上腹部CT提示：1、胆囊颈部结石 2、胆囊底部多发结石心电图：房性早搏，ST段改变心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻度）B超：胆囊张力偏高，胆囊结石伴胆囊炎X线：未见明显异常腹部MRI：未见明显异常第8页/共51页第9页/共51页胆石症胆石症：指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9%-10.1%，平均5.6%，近年随着生活水平的提高，人们的饮食结构发生变化
6、，胆石病的发病特点也发生变化，我国胆石症已由以胆管的胆色素结石为主转变胆囊的胆固醇结石为主。什么是第10页/共51页胆囊结石胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病，主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长会增加，女性多见。什么是第11页/共51页临床表现 症状症状 胆绞痛：（典型症状）饱餐后诱发、睡眠时、上腹部、右上腹部、阵发性、向右肩背放射 上腹隐痛、胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、厌油腻 感染中毒症状:T、P、WBC寒战高热、中毒性休克 继发性病变:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸等第12页/共51页临床表现 体征右上腹有
7、压痛右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性 第13页/共51页 是不是胆结石急性胰腺炎：常有饮酒及暴饮暴食等诱因，表现为上腹持续性胀痛，向腰背部放射，恶心、呕吐、发热、黄疸血、尿淀粉酶升高B超或上腹部CT可见胰腺形态饱满消化性溃疡并穿孔：有慢性反复腹痛，突发加重，上腹部刀割样剧痛，伴腹膜炎体征，呈板状腹，肝浊音界消失腹部立位平片显示膈下游离气体鉴别诊断：第14页/共51页是不是胆结石急性心肌梗死急性心肌梗死：表现为胸前区压榨性疼痛伴胸闷，大汗，严重者有濒死感心电图特异性心电图特异性STST段抬高并段抬高并有血清心肌酶增高。有血清心肌酶增高。鉴别诊断：第15页/共51页是不是胆结石症症 状状右上腹
8、阵发性绞痛并向右肩部放射 体体 征征墨菲氏征阳性辅助检查辅助检查B超提示胆囊结石此病人符合以下三点，可确诊胆囊结石并胆囊炎胆囊结石并胆囊炎第16页/共51页是什么原因导致？是什么原因导致？第17页/共51页解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆汁作用1.促进脂肪的消化与吸收2.促进脂溶性维生素的吸收3.中和胃酸，促进肠道吸收铁和钙的作用 第18页/共51页病 因胆道感染胆道异物胆道梗阻代谢因素胆道功能异常其他 雌激素；遗传因素 胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。第19页/共51页病理生理饱餐、进食油腻食物后胆
9、囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛结石长时间嵌顿和压迫胆囊颈部，或排入并嵌顿与胆总管，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸小结石可经过胆囊管排入胆总管，通过胆总管下段时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎此外，结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌第20页/共51页 是什么类型？是什么类型？第21页/共51页胆石类型(按结石化学成分分类)胆石类型胆胆固固醇醇结结石石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆胆色色素素结结石石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软
10、而脆，剖面呈层状。X线不显影。混混合合性性结结石石：60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石）此病人术后此病人术后确定为胆固确定为胆固醇结石醇结石第22页/共51页高危人群 胆结石病人中女性占70%，且怀孕次数越多，发病率越高。雌激素水平增高，影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，易形成结石肥胖者体重超过正常标准15%者，胆结石的发病率比正常人高5倍，20岁至30岁的肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍婚后女性，尤其婚后女性，尤其肥胖患者肥胖患者1第23页/共51页饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石甜食过多促进胰岛素分泌，会加
11、速胆固醇沉积经常不吃早餐会使胆汁酸含量减少，胆汁浓缩，易于结石形成 饮饮食不规食不规律律高危人群2第24页/共51页不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石 蛔蛔虫感染虫感染者者 日本学者对手术取出的胆红素钙结石进行分析，发现55%结石是以蛔虫卵为核心 我国胆结石成分中虫卵占20%-84%不等，高发地区占70%以上高危人群3胆道蛔虫第25页/共51页胆囊收缩功能低下，胆囊排空不畅胆道静脉曲张血中胆红素升高等多种因素 肝硬化病人肝硬化病人高危人群4第26页/共51页如何治疗？如何治疗？第27页/共51页治疗措施非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗腹腔镜
12、胆囊切除术（首选）传统开腹胆囊切除术小切口胆囊切除术第28页/共51页治疗措施非手术治疗非手术治疗禁食、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡禁食、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素解痉、止痛解痉、止痛监测血糖及心、肺、肾等器官功能监测血糖及心、肺、肾等器官功能防治并发症防治并发症第29页/共51页治疗措施手术治疗手术治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有临床临床症状症状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性
13、发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能第30页/共51页如何护理？如何护理？第31页/共51页疼痛：疼痛：与胆囊结石突然嵌顿有关与胆囊结石突然嵌顿有关目标：目标：患者疼痛减轻或得到控制患者疼痛减轻或得到控制措施：措施：分析产生疼痛原因分析产生疼痛原因介绍缓解疼痛方法如协助患者取右侧卧位，胆绞痛时用手按摩介绍缓解疼痛方法如协助患者取右侧卧位，胆绞痛时用手按摩疼痛区域可增加舒适感疼痛区域可增加舒适感协助患者取舒适体位，指导
14、其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸避免诱发或加重疼痛的因素，疼痛发作时，应禁食水，以减少避免诱发或加重疼痛的因素，疼痛发作时，应禁食水，以减少胆囊收缩，减轻疼痛胆囊收缩，减轻疼痛做好疼痛管理，观察疼痛的程度、性质，部位，准确评分，及做好疼痛管理，观察疼痛的程度、性质，部位，准确评分，及时告知医生，遵医嘱使用止痛解痉药，观察镇痛效果，禁用吗时告知医生，遵医嘱使用止痛解痉药，观察镇痛效果，禁用吗啡啡控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 术前护理诊断第32页/共51页 术前护
15、理诊断目标：目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定措施：措施：评估患者焦虑程度，安慰患者，解除焦虑心理，树立战胜疾病信评估患者焦虑程度，安慰患者，解除焦虑心理，树立战胜疾病信心心多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理患者的紧张心理评价：评价：患
16、者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理 焦虑：焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关第33页/共51页 护护理查体理查体第34页/共51页 术后护理诊断自理能力下降自理能力下降:与术后卧床、切口疼痛、放置引与术后卧床、切口疼痛、放置引流流 管有关管有关潜在并发症潜在并发症 :出血、感染、胆瘘等出血、感染、胆瘘等舒适的改变舒适的改变:与术口疼痛以及各种管道的放置有与术口疼痛以及各种管道的放置有关关知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病的防治及康复知识缺乏疾病的防治及康复知识清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与手术全麻、年龄有关与手术全麻、年龄有关第35
17、页/共51页术后护理诊断自理能力下降自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛、放置引流管有与术后卧床、切口疼痛、放置引流管有关关目标：目标：病人的需求得到满足病人的需求得到满足措施：措施：尽量尽量满足病人日常生活需要满足病人日常生活需要口腔护理口腔护理bidbid、向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足足按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性病人的主观能动性评价：评价：病人住院期间的需求基本得到满足第36
18、页/共51页 潜在并发症：潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘等出血、胆瘘、胰瘘等目标：目标：能及时发现患者出现的并发症能及时发现患者出现的并发症措施：措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质征及引流液的量、颜色和性质加强腹部术口及各种引流管的护理加强腹部术口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等酶等加强营养支持加强营养支持及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价：评价：患者未出现并发症患者未出现并发症术后护理诊断第37页/共51页舒适的改变：舒适的改变：与手
19、术所致的组织创伤以及各种管道的放置与手术所致的组织创伤以及各种管道的放置有关有关目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息病人术后不适程度减轻，得到较好休息措施：措施：提供适宜的环境提供适宜的环境 协助患者取舒适卧位协助患者取舒适卧位 遵医嘱口服塞来昔布，减轻疼痛，增加舒适感遵医嘱口服塞来昔布，减轻疼痛，增加舒适感 告知麻醉刺激咽部不适感原因，指导缓解方法告知麻醉刺激咽部不适感原因，指导缓解方法 做好切口及引流管的护理，适时拔管做好切口及引流管的护理，适时拔管 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求，鼓励早期下床活动需求，鼓励早期下床活
20、动评价：评价：患者的舒适需求基本得到满足，咽部仍感不适患者的舒适需求基本得到满足，咽部仍感不适术后护理诊断第38页/共51页术后护理诊断知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解疾病的相关
21、知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理第39页/共51页术后护理诊断清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与手术全麻、年龄大有关与手术全麻、年龄大有关目标：目标：患者呼吸道保持通畅患者呼吸道保持通畅措施：措施：指导患者深呼吸、有效排痰方法，有效咳嗽，观察呼吸，指导患者深呼吸、有效排痰方法，有效咳嗽，观察呼吸，血氧饱和度变化血氧饱和度变化协助患者每协助患者每1-21-2小时翻身拍背一次，促进痰液排出小时翻身拍背一次，促进痰液排出咳嗽时保护伤口，以缓解切口的张力，减轻疼痛咳
22、嗽时保护伤口，以缓解切口的张力，减轻疼痛保持室温保持室温18-22c18-22c，湿度在，湿度在50%-60%50%-60%遵医嘱使用化痰药，并给予雾化吸入遵医嘱使用化痰药，并给予雾化吸入tidtid评价：评价：患者掌握排痰方法，能有效排痰患者掌握排痰方法，能有效排痰第40页/共51页 健 康 教 育胆囊手术后为什么要早期活动手术后久卧床易静脉血栓促进血液循环，有利于伤口愈合，避免压力性损伤发生，防止血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增加食欲。减少尿储留，防止泌尿道感染增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生第41页/共51页 胆囊结石病人为什么取右侧卧位胆囊结石病人
23、为什么取右侧卧位因为胆囊形状就像一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。健 康 教 育第42页/共51页 为什么胆囊结石患者常夜间发病为什么胆囊结石患者常夜间发病1.夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿。2.夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管。健 康 教 育第43页/共51页出院指导饮食指导饮食指导选择营养丰富，高蛋白质、高维生素、清淡宜消化的食物。如;鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果等；术后一个月，尽可能少吃易产气含碳酸食物。如:牛奶、可乐等饮品。低脂饮食
24、，忌油腻、煎炸食物。如；猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。避免食用高胆固醇食物。如动物内脏、家禽、皮蛋黄、鱼籽等。戒烟戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物。如辣椒、芥末。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。烹饪方法宜采用煮、蒸、烩、焖，忌用炸、煎等。随着身体的恢复，逐渐增加油脂摄入量，前提是不出现腹痛、腹泻等症状。第44页/共51页出院指导作息运动指导作息运动指导生活起居有规律，保证足够的睡眠，注意保暖，预防感冒。根据自己的体力合理安排锻炼，如散步、慢跑等，增强机体抵抗力。出院后可从事轻体力工作，一月内避免重体力劳动。若出现腹部不适等异常情况，应及时去医院就诊。第45页/共51页出院指导定期复查 定期复查以防炎症的长期刺激诱发胆囊癌 未行手术治疗的尽早手术治疗 出院后出现黄疸、陶土样大便等情况应及时到医院就诊 无特殊情况，可于术后一个月、半年到门诊复查腹部彩超 第46页/共51页预后怎样.结石性胆囊炎治疗预后：手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50 岁以下的病人中约0.1%，在50 岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95%的病例，手术后症状可得到缓解,预后良好，达到治愈。第47页/共51页相关知识链接第48页/共51页总结本次查房意义护理措施落实提高专科护理质量第49页/共51页第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页