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1、【掌握】1肺结核病人的护理评估及护理措施；2结核菌素试验的方法及判断标准；3肺结核病人的健康指导。【熟悉】1肺结核的临床分型及其临床表现；3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。【了解】肺结核的病因及发病机理。教 学 目 标第1页/共59页肺肺 结结 核核Pulmonary tuberculosis 由结核分歧杆菌（人型）侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。第2页/共59页 结核病是一个严重为害人民健康的传染病，至今仍在全球范围内流行。我国结核菌感染者近3.33.3亿，现有结核病人600600余万，占世界结核病人的1 14 4，每年死于结核病的人数达2525万，是其余各种传染病死亡总数的2 2倍。
2、WHOWHO于19931993年4 4月向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态。总之，肺结核是一个病因明确，防有措施，治疗有方的传染病，只有查出必治、治必彻底才有可能使结核病的流行情况得到控制。第3页/共59页致病因素 一、结核菌：公元1882年德国微生物学家罗伯特科赫（Robert Koch）首先发现结核杆菌，至今已一个多世纪，结核病在某些发达国管已得到基本控制，但在第三世界国家，它仍是一个常见病、多发病。第4页/共59页第5页/共59页结核杆菌特征：生长缓慢。人工培养46周才能繁殖成明显菌落。染色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。对外界抵抗力较强：怕湿热7010分钟，951分钟，可将细菌杀死。夏天
3、阳光下直接暴晒2小时即可杀灭。也可用化学消毒剂将其杀灭。第6页/共59页第7页/共59页二、传染途径：传染源：为排菌的肺结核病人，主要是涂片阳性病人，是主要传染源，传染性强。传染途径：1.飞沫感染2.尘埃感染3.消化道感染第8页/共59页第9页/共59页免疫力初次感染：细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结原发性结核自行吸收/钙化 全身原发进行性结核病再次感染：局部剧烈组织反应干酪样坏死液化空洞三、人体的反应性第10页/共59页型：原发型肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎临 床 类 型第11页/共59页症状较轻 原发综合征：结核菌从原发病灶通过淋巴管到肺门
4、淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎病灶可自行吸收或钙化有潜在发的可能型：原发型肺结核第12页/共59页第13页/共59页急性：急性粟粒型肺结核：、全身毒血症状重、可并发结核性脑膜炎、线：病灶细小如粟粒、等大均匀慢性：亚急性或慢性血行播散型肺结核 病情缓慢，多于线检查发现，病灶稳定或已硬结愈合型：血行性播散型肺结核第14页/共59页第15页/共59页最常见最常见的继发性肺结核人体免疫力降低时，潜伏的结核菌重新繁殖以渗出和细胞浸润为主，伴有干酪样病灶干酪性肺炎干酪性肺炎：明显毒血症状，线为片状、絮状，可有空洞结核球结核球：空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶或干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包
5、膜型：浸润型肺结核第16页/共59页第17页/共59页第18页/共59页肺结核的晚期类型病程迁延痰中常有结核菌，是重要传染源线：肺纹呈垂柳状阴影，健侧代偿性肺气肿重者：肺组织广泛破坏，纤维大量增生，肺叶收缩型：慢性纤维空洞型肺结核第19页/共59页第20页/共59页机体处于高敏状态，结核杆菌侵入胸膜腔引起渗出性胸膜炎。全身中毒症状，胸痛和呼吸困难。胸腔积液：少量肋膈角变钝中等量中、下肺野均匀致密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高型：结核性胸膜炎第21页/共59页第22页/共59页全身症状：午后低热，乏力，食欲减退，体重减轻、盗汗呼吸系统症状：咳嗽、咯血、失血性休克、窒息、胸痛、呼吸困难小量咯血：1
6、00ml/d毛细血管中等量咯血：100500ml/d小血管大量咯血：500ml/d以上临 床 症 状第23页/共59页视诊：患侧呼吸运动减弱，语颤加强叩诊：浊音听诊：呼吸音减低、湿罗音 肺结核好发于肺上叶的尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩胛区叩略浊，咳嗽后闻及湿罗音，对侧代偿性肺气肿体 征第24页/共59页结核菌检查：痰找结核菌影像学：结核菌素试验：旧结素（）：结核菌的代谢产物纯结素纯结素（）：结素的纯蛋白衍生物0.1ml前臂曲侧中部皮内注射，4872h测皮肤硬结5mm：阴性；59mm:弱阳性；1019mm：阳性；20mm或局部水泡坏死：强阳性实验室及其他检查第25页/共59页第26页/共59页
7、结素试验阳性：受过结核菌感染或接种过卡介苗：仅有结核菌感染，不一定发病结素试验强阳性：活动性结核病灶结素试验阴性：结核菌感染不够48周；机体变态反应未完全建立；应用糖皮质激素、免疫抑制剂、年老体弱。实验室及其他检查第27页/共59页病史临床表现X线检查痰中找到结核菌临床诊断分类的四个部分：肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查（涂、集、培）、活动及转归（进展期、好转期和稳定期）诊 断 要 点第28页/共59页抗结核化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程早期：A群菌为主，杀菌和抑菌效果最邓联合和适量：使用两种或两种以上的抗结核药，杀死不同生长速度的菌群，避免耐药菌优势生长规律和全程：化疗成功的
8、关键治 疗 要 点第29页/共59页常用抗结核药物：全杀菌剂：INH和RFP，对细胞内外均有杀灭作用，不受酸碱环境影响半杀菌剂：链霉素，在碱性环境作用最强，对细胞内结核菌作用较小；吡嗪酰胺能吞噬酸性环境中的结核菌抑菌剂：对氨水杨酸钠和乙胺丁醇治 疗 要 点第30页/共59页INH：副作用：眩晕，周围神经炎，精神异常，发热，皮疹等注意事项：避免与抗酸药同时用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态定期查肝功能可抑制抗凝血药代谢常用抗结核药的副作用与注意事项第31页/共59页RFP：副作用：可逆性丙氨酸氨基转移酶升高胃肠道不适白细胞、血小板减少流感样综合征和急性肾衰降低避孕药、降糖药、茶碱等的药效注
9、意事项：监测肝脏毒性和过敏反应常用抗结核药的副作用与注意事项第32页/共59页链霉素：副作用：听神经损害，眩晕，听力减退 口周麻木 过敏性皮疹注意事项：听力、平衡能力检查 尿常规及肾功能变化常用抗结核药的副作用与注意事项第33页/共59页吡嗪酰胺：副作用：可引起发热 肝功能损害、黄疸 痛风注意事项：警惕肝脏毒性 注意关节疼痛、皮疹 定期监测转氨酶和尿酸 避免日光过度照射常用抗结核药的副作用与注意事项第34页/共59页乙胺丁醇：副作用：视神经损害，视力减退，中心 盲点，绿色视觉丧失 皮疹注意事项：查视觉灵敏度和颜色辨别力对氨水杨酸：副作用：胃肠道及过敏反应，恶心呕吐，腹痛 腹泻，皮疹，黄疸及肝功
10、能损害注意事项：定期查肝功能 常用抗结核药的副作用与注意事项第35页/共59页方法：两阶段疗法和间歇疗法方案：长程化疗：联合采用INH、链霉素、对氨水杨酸短程化疗：链霉素、INH、RFP化疗方法与化疗方案第36页/共59页毒性症状：化疗加糖皮质激素咯血：小量镇静剂、止咳剂、脑垂体后叶素及其他止血药物手术治疗：对 症 治 疗第37页/共59页患者，孙XX，女，22岁，入院日期200611主诉：间断发热，咳嗽，声音嘶哑4个月，加重7天。现病史：患者于4个月前无诱因出现咳嗽、发热，体温于38度左右，并出现声音嘶哑，在家按感冒治疗无好转，曾到XX医院检查，诊断为 喉炎，服中药治疗，症状时重时轻，于7天
11、前，患者病情加重，即到本市人民医院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治疗。期间患者足月顺产1男婴。因仍咳嗽、高热，拍片检查，发现肺部病灶，怀疑肺结核。自发病以来，患者无鼻塞，时感咽痛，偶有咳黄痰，无咯血，偶胸闷，气短，无胸痛，无心悸，感乏力，无夜间盗汗，体重无锐减，进食，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。病 例 分 析第38页/共59页 T：38度 P:95次 BP：120/80mmhg 查体：一般情况可，肺部听诊双肺呼吸音粗。心腹（）生理反射正常，病例反射未引出。辅助检查：血分析：WBC 5.93 RBC 2.93HB 52g PLT 325 血沉：70mm/h 胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上见
12、斑点索条状致密影。喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物。病 例 分 析第39页/共59页 1.患者系孕产妇，免疫力差；2.发热，咳嗽，咳黄痰，咽痛，声嘶等慢性中毒症状；3.胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上见斑点索条状致密影；4.血分析：N 0.831RBC 2.93HB 52g PLT 325，血沉：70mm/h；5.喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔有黄色分泌物 诊 断 依 据第40页/共59页初步诊断：急性粟粒性肺结核合并感染，结核性喉炎，贫血鉴别诊断：肺炎，上感治疗：1.完善PPD,痰找抗酸杆菌等相关辅助检查明确诊断；2.建议进行正规的抗结核治疗，并抗感染病
13、 例 分 析第41页/共59页一、护理诊断知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染、预防知识。活动无耐力：与结合毒性症状有关。营养失调：低于机体需要量与消耗增加有关潜在并发症：窒息、咯血。二、护理目标 学会基本消毒隔离方法，无传播发生。能理解并配合饮食护理计划，改善营养状况。理解治疗，配合完成治疗计划。护理诊断、依据及措施第42页/共59页（一）生活护理 肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，提高机体的抗病能力。轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和
14、休息，做到劳逸结合。保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦，以最佳的心理状态接受治疗。护理措施第43页/共59页（二）饮食护理 结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需高度重视饮食营养的护理。向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时。护理措施第44页/共59页制定全面的饮食营养摄入计划。蛋白质能提供热量，增加机体的抗病能力及机体修复能力，病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人海日蛋白质总量应为90-120g90-120g；食物中的维生素
15、C C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B B对神经系统及胃肠神经有调节作用，应每天摄人一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。护理措施第45页/共59页 保持体内水、电解质子衡。应补充足够的水分。鼓励病人多饮水，每日不少于1.5-2L1.5-2L，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄，必要时遵医嘱给予静脉补充。第46页/共59页（三）病情观察 体温变化、咳嗽、气急等变化。观察有无咯血窒息危险。监测结核菌素转阴情况，观察x线检查结果，血沉变化等。护理措施第47页/共59页（四）治疗配合化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程 抗结核化学药物治疗(简称化疗)化疗对结核病的控制起着决
16、定性作用。凡是活动性肺结核(有结核毒性症状，痰菌阳性，x x线显示病灶进展或好转阶段)病人均需进行化疗护理措施第48页/共59页药名药名缩写缩写主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼H H，INHINH周围神经炎，偶见肝功能损害周围神经炎，偶见肝功能损害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害高尿酸血症高尿酸血症链霉素链霉素S S，SMSM听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB视神经炎视神经炎对氨基水杨酸对氨基水杨酸P P，PASPAS肝功
17、能损害，胃肠道不适肝功能损害，胃肠道不适l常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关l发生严重反应应立即停药l有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂半杀菌剂抑菌剂第49页/共59页(1)(1)病情观察 评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化。(2)(2)休息与卧位 小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位，同时有利于健侧肺的通气功能。尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。保持病室安静，避免不必要的交谈。咯血的护理第50页/共59页(3)(3)咯血的护理 守护并安慰病人
18、，使之有安全感。告诉病人咯血时不能屏气。保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生，如有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。高浓度吸氧。第51页/共59页大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时为病人漱口。对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药。若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。咯血时要注意防治阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症。
19、第52页/共59页 (4)(4)应用垂体后叶素的护理 冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。(5)(5)饮食与排便的护理 大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮 食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。第53页/共59页 宣传结核病的传播与预防知识 排菌病人可将结核病传染给密切接触者。应向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒、隔离的重要性，指导其采取积极的预防方法。有条件者，病人应单居一室，痰涂片阳性者需住院治疗，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。指导消毒、隔离第54页/共59页 注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理，如用512的甲酚皂溶液浸泡2h以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷。被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上 病人外出时应戴口罩。第55页/共59页第56页/共59页第57页/共59页第58页/共59页感谢您的观看！第59页/共59页