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1、3/19/2023体温呼吸血压脉搏2.pulse4.bloodpressure1.body temperature3.respiration生命体征（vitalsigns）：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，是维持生命的基本征候，是衡量机体身心状况的可靠指标。第1页/共88页3/19/2023本章重点生命体征的观察和护理生命体征的测量方法体温单的绘制第2页/共88页3/19/2023知识构成第一节体温的评估和护理第二节脉搏的评估和护理第三节呼吸的评估和护理第四节血压的评估和护理第3页/共88页3/19/2023认知正常体温、脉搏及生理变化认知正常体温、脉搏及生理变化掌握异常脉搏的评估内容掌握异常
2、脉搏的评估内容学习目标学习目标归纳出异常体温的评估及护理要点归纳出异常体温的评估及护理要点掌握体温的测量方法及注意事项掌握体温的测量方法及注意事项第4页/共88页3/19/2023重点1.定义：体温过高、稽留热、弛张热、间歇热2.体温过高的护理3.体温的测量方法难点常见热型第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理第5页/共88页3/19/2023体温是指身体内部胸腔、腹部和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。什么是体温？第6页/共88页3/19/2023 大家知道体温是如何形成的吗？新陈代谢第7页/共88页3/19/2023体温怎样能处于恒定？体温是怎样调节的？第8页/共88
3、页3/19/2023知识拷贝你的体温是多少？你的体温是多少？正常吗？正常吗？你是怎样估计自己的体温的？你是怎样估计自己的体温的？第9页/共88页3/19/2023部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.037.0（98.6F98.6F）（36.337.236.337.2，97.399.0F97.399.0F）肛温肛温37.537.5（99.5F99.5F）腋温腋温36.536.5（97.7F97.7F）（36.537.736.537.7，97.799.9F97.799.9F）（36.037.036.037.0，96.898.6F96.898.6F）F=F=9/5+32 9/5+3
4、2 =（F-32F-32）5/95/9（一）正常体温（一）正常体温一、正常体温及生理性变化第10页/共88页3/19/2023（二）生理性变化说说你生活中有关体温差异的例子1.年龄2.昼夜因素3.性别4.运动、激动、进食等第11页/共88页3/19/2023张某男32岁；2003年5月20日9时，因肺炎球菌肺炎入院,经检查，T：39、P：102次/分、R：18次/分 BP：120/85mmHg；病人主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸疼、稍有气急、紫绀。患者有吸烟习惯、第一次入院。病例一思维飞越第12页/共88页3/19/2023病例分析1.体温过高2.气体交换功能受阻3.知识缺乏1.病人体温23
5、天内降到正常水平；2.病人24小时内气体交换功能改善。护理问题护理目标护理措施?第13页/共88页3/19/2023（一）体温过高定义：由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增多而散热减少，导致体温超过正常范围。1.原因（1）感染性（2）非感染性二、异常体温的评估和护理第14页/共88页3/19/20232.发热过程（1）体温上升期产热散热临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗（2）高热持续期产热=散热（在较高水平上）临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、尿少（3）体温下降期产热散热临床表现：大量出汗、皮肤温度降低，年老体弱者防止出现虚脱、休克现象。第15页/共88页3/1
6、9/2023分为四种：（以口温为标准）（以口温为标准）3.临床分级u低热37.537.9u中热38.038.9u高热39.040.9u超高热41人体最高耐热为40.641.4,高达43则很少存活，直肠温度持续超过41可引起永久性脑损伤第16页/共88页3/19/20234.常见热型 稽留热稽留热continuedfevercontinuedfever特点：特点：TT持续在持续在39403940，持持续数天续数天或数周，或数周，24h24h波波动范围不超过动范围不超过1 1。常见病：常见病：急性传染病急性传染病 如：伤寒如：伤寒、肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎第17页/共88页3/19/2023驰
7、张热驰张热RemittentfeverRemittentfever特点：特点：高温在高温在3939以上，以上，24h24h波动范围超过波动范围超过1 1以上以上最最低低T T仍高于正常。仍高于正常。常见病：常见病：败血症败血症、风湿热、风湿热、化脓性感染化脓性感染4.常见热型 第18页/共88页3/19/2023间歇热间歇热IntermittentfeverIntermittentfever特点：特点：高热与正常体温交替有规高热与正常体温交替有规律地反复出现，高温在律地反复出现，高温在3939以上以上数小时或几天数小时或几天，低温在正常范围或以下数低温在正常范围或以下数小时或几天小时或几天。常
8、见病：常见病：见于疟疾见于疟疾4.常见热型 第19页/共88页3/19/2023不规则热不规则热IrregularfeverIrregularfever特点：特点：发热无规律，发热无规律，持续时间不定。持续时间不定。常见病：常见病：流行性感冒、流行性感冒、癌性发热癌性发热4.常见热型 第20页/共88页3/19/2023拓展练习王女士，68岁，发热5天，体温持续在39以上，24h温差大于1，最低体温37.5，皮肤潮红，呼吸、脉搏加快。评估患者病情患者需要提供什么样的帮助？第21页/共88页3/19/20235.体温过高的护理（1）密切观察病情（2）对症处理（3）补充水分和水分（4）口腔护理（5
9、）皮肤护理（6）卧床休息（7）安全护理（8）心理护理第22页/共88页3/19/2023病情观察病情观察发热测量体温测量体温：高热病人高热病人每每4h4h测测T T一次一次，T T恢复正常恢复正常3d3d后后改为改为每日每日1 1次或次或2 2次次。物理降温物理降温30min30min后测后测T1T1次次，观察：观察：P P、R R、BPBP，伴随，伴随症状，发热的症状，发热的 原因及治疗效果原因及治疗效果 观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。第23页/共88页3/19/2023 采取药物和物理降温采取药物和物理降温 较好的是物理降温：较好的是物理降温：冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。行降
10、温措施30min后应测量体温降温第24页/共88页3/19/2023补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流易消化流质或半流 少量多餐少量多餐多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000ml必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液第25页/共88页3/19/2023促进舒适休息，减少消耗，高热者卧床休息。休息，减少消耗，高热者卧床休息。口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，易发生口腔感染，保持口腔清洁。易发生口腔感染，保持口腔清洁。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。心理护理经常探视病
11、人，耐心解释、安慰。经常探视病人，耐心解释、安慰。第26页/共88页3/19/2023体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T35 2.2.原因原因 散热过多：低温环境散热过多：低温环境 产热减少：全身衰竭危重病人产热减少：全身衰竭危重病人 体温调节中枢受损：颅脑外伤体温调节中枢受损：颅脑外伤、麻醉药、败血症等麻醉药、败血症等1.1.定义定义（二）体温过低第27页/共88页3/19/20234.临床表现发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷3.临床分级重度中度轻度致死温度致死温度3235303230瞳孔散大，瞳孔散大，对光反射消失对光反射消
12、失。2325第28页/共88页3/19/2023护理措施1 1密切观察病情变化：密切观察病情变化：监测生命体征每小时监测生命体征每小时1 1次次 2.2.保暖：添加衣服、新生儿置暖箱保暖：添加衣服、新生儿置暖箱3.3.中、热饮中、热饮4.4.提高室温2224。病因治疗病因治疗积极指导第29页/共88页3/19/2023三、温度计的种类与构造三、温度计的种类与构造你用过哪种体温计？第30页/共88页3/19/2023多样的多样的“表表”情情第31页/共88页3/19/2023多样的多样的“表表”情情第32页/共88页3/19/2023口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长
13、，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。第33页/共88页3/19/2023第34页/共88页3/19/2023病案二李某，男，36岁，烧伤入院。双上肢烧伤，遵医嘱给予吸氧，抗感染治疗等。如何为患者测量体温？知识探究第35页/共88页3/19/2023四、体温的测量方法第36页/共88页3/19/2023消毒方法有二种将体温表浸泡在消毒中，将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干使用前清水洗净擦干浸泡浸泡5min5min甩表甩表第二盒浸泡第二盒浸泡30min30min冷冷开水冲洗开水冲洗擦干擦干放清洁盒备
14、用。放清洁盒备用。方法一：病人单独用方法一：病人单独用方法二：病室集体消毒方法二：病室集体消毒常用消毒液：70%酒精、1:20084消毒液、0.5%过氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。五、体温计的消毒与检查知识探究第37页/共88页3/19/2023体温计的检查法甩表至甩表至3535以下以下同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下以下的水中的水中3 3分钟分钟后取出，读数后取出，读数误差在误差在0.20.2或以或以上上，水银柱有，水银柱有裂痕者裂痕者，均不能使用。，均不能使用。知识探究第38页/共88页3/19/2023课堂总结正常体温：正常体温：正常值正常值、生理变化、生理变化
15、体温异常体温发热：概念、分度、发热：概念、分度、热程、热程、热型、护理热型、护理体温过低：概念、护理概念、护理体温的测量：体温计的种类和构造体温计的消毒、检查第39页/共88页3/19/2023病案周先生，肺炎病人，T：39.5，P：120次/分，颜面潮红，皮肤灼热，伴有尿量减少，口唇干燥。试评估患者病情，有何护理问题？第40页/共88页3/19/2023思思 考考 题题1.体温上升期的病人其表现有哪些？2.高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？3.患者顶某，38岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为 哪些因素会影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？4.患者李某
16、，男，40岁，持续高热2周，体温40左右，日差不超过1。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？第41页/共88页3/19/2023第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理重点：1.定义：速脉、缓脉、间歇脉、脉搏短绌。2.脉搏的正常范围3.绌脉的测量方法第42页/共88页3/19/2023脉搏是如何形成的？试着描述一下你的脉搏情况。第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理第43页/共88页3/19/2023一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏1.脉率正常成人在安静状态下，脉率为60100次/m
17、in2.脉律节律均匀3.脉搏的强弱强弱相同 4.动脉壁的情况有弹性（二）生理性变化第44页/共88页3/19/2023病案一病案一王先生，自感心慌、头晕前来医院就诊，门诊医生听诊心脏时记录心率为84次/分，快慢不一，且心律不规则，心音强弱不等，脉搏为52次/分。你认为该病人出现了什么情况？如何为该病人测量脉搏？第45页/共88页3/19/2023二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏1脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。第46页/共88页3/19/20232节律异常（1）间歇脉：在一系列正
18、常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称期前收缩。见于各种心脏病或洋地黄中毒等患者。（2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。多见于心房纤颤者。二、异常脉搏的评估及护理第47页/共88页3/19/2023二、异常脉搏的评估及护理3强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝
19、脉。4.动脉壁异常动脉壁弹性减弱，触之有条索感，如按琴弦。多见于动脉硬化患者。第48页/共88页3/19/2023（二）护理措施1.卧床休息2.密切观察病情3.心理护理4.自护指导二、异常脉搏的评估及护理第49页/共88页3/19/2023三、脉搏的测量方法三、脉搏的测量方法第50页/共88页3/19/2023【注意事项】1.剧烈运动后休息20min再诊脉。2.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性3.脉搏短绌的患者，应由两名护士同时测量，一人听心率，一人听脉率，由听心率者发出“开始”“”“停止”的口令，计数1min。三、脉搏的测量方法三、脉
20、搏的测量方法第51页/共88页3/19/2023第三节第三节 呼吸的评估和护理呼吸的评估和护理重点：1.定义：潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难2.呼吸的正常范围3.危重患者呼吸的测量方法4.改善呼吸功能的护理技术难点：改善呼吸功能的护理技术第52页/共88页3/19/2023一、正常呼吸及生理性变化一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸1.频率正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min。2.节律节律规则3.深浅一致4.无声5.不费力（二）生理性变化描述一下你的呼吸状态。描述一下你的呼吸状态。第53页/共88页3/19/2023病案一病案一李某，男，4岁，急诊入院。现患者口唇紫绀，吸气费力，鼻翼
21、煽动，胸闷烦躁。评估患者可能出现何种问题？如何确定你的推断？第54页/共88页3/19/2023二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理（一）异常呼吸的观察1.频率异常（1）呼吸增快24次/分（2）呼吸减慢10次/分第55页/共88页3/19/2023（一）异常呼吸的观察2.节律异常（1）潮式呼吸陈-施呼吸（2）间断呼吸毕奥呼吸二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理第56页/共88页3/19/2023（一）异常呼吸的观察3.深度异常（1）深度呼吸库斯莫呼吸（2）浅快呼吸二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理第57页/共88页3/19/2023（一）异常呼吸的观察4.
22、声音异常（1）鼾声呼吸（2）蝉鸣样呼吸二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理第58页/共88页3/19/2023二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理（一）异常呼吸的观察 5.呼吸困难（1）吸气性上呼吸道梗阻（2）呼气性下呼吸道梗阻（3）混合性第59页/共88页3/19/2023（二）异常呼吸的护理1.心理护理2.遵医嘱给药3.保持呼吸通畅4.吸氧5.安置合适体位6.提供舒适环境7.健康指导二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理第60页/共88页3/19/2023三、测量呼吸的测量方法三、测量呼吸的测量方法为你的同桌测量呼吸第61页/共88页3/19/2023病案
23、二病案二张某，男，72岁，有长年吸烟史。胃大部切除术后第2天，出现频繁剧烈咳嗽现象。分析原因，提供护理措施第62页/共88页3/19/2023四、改善呼吸功能的护理技术四、改善呼吸功能的护理技术（一）有效咳嗽（二）叩击（三）体位引流（四）湿化和雾化（五）吸痰（六）吸氧第63页/共88页3/19/2023重点：1.血压的正常范围2.测量血压的方法难点：影响血压值的外界因素第一节第一节 血压的评估和护理血压的评估和护理第64页/共88页3/19/2023第一节第一节 血压的评估和护理血压的评估和护理血压是如何形成血压是如何形成的？的？第65页/共88页3/19/2023血压的意义血压的高低可直接影
24、响全身各组织器官的血液供给。若血压过低，可造成组织器官供血不足。相反，血压过高，增加心脏负担，久而久之，导致心衰，同时血管弹性下降，脆性增加，脑动脉破裂，出现脑出血。第66页/共88页3/19/2023一、正常血压及生理性变化（一）正常血压以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压9013939mmHg（12.018.6kPa）舒张压608989mmHg（8.012.0kPa）脉压3040mmHg（4.05.3kPa）第67页/共88页3/19/2023病案一患者，女，17岁，车祸外伤入院，经治疗病情稳定，近日将出院。早晨外出锻炼，回病房后测量血压130/90mmHg.试分析患者
25、血压状况。第68页/共88页3/19/2023（二）生理性变化1.年龄与性别2.昼夜和睡眠3.环境温度4.体位改变5测量部位6其他“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计一、正常血压及生理性变化第69页/共88页3/19/2023二、异常血压的评估及护理（一）异常血压1.高血压指正常状态下，成人收缩压 140mmHg，和（或）舒张压 90mmHg。2.低血压指正常状态下，成人收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，称为低血压。3.脉压变化（1）脉压增大：脉压超过40mmHg称脉压增大。（2）脉压减小：脉压低于30mmHg称脉压减小。第70页/共88页3/19/2023（二）护理措施1
26、监测血压2劳逸结合3心理护理4健康教育二、异常血压的评估及护理第71页/共88页3/19/2023三、血压测量技术第72页/共88页3/19/2023血压的测量 血压计的种类和构造常用的血压计有：汞柱式血压计表式血压计电子血压计血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压第73页/共88页3/19/2023血压计的种类第74页/共88页3/19/2023第75页/共88页3/19/2023血压计的构造 输气球和调节空气压力的活门袖带为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层布套长50cm 下肢袖带长约135 cm，比上肢袖带宽2 cm；小儿袖带宽度是上
27、臂长度的1/2-2/3压力表第76页/共88页3/19/2023测压计测压计汞柱式:结构玻璃管面标有双刻度,一侧为0300mmHg,最小分度值为2mmHg一侧为040kPa,最小分度值为0.5kPa玻璃管上端盖以金属帽与大气相通，下端和汞槽相通,汞槽内有水银特点测得数值准确可靠，但较笨重不易携带，且玻璃管部分易破裂第77页/共88页3/19/2023表式又称弹簧式血压计。外形似表,呈圆盘状，正面盘上标有刻度及读数，盘中央有一指针,以提示血压数值。特点携带方便，但准确性不如汞柱式血压计电子血压计 袖带内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。
28、特点是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性不如汞柱式血压计第78页/共88页3/19/2023测量血压的方法用物准备血压计听诊器记录本、笔上肢肱动脉血压测量法第79页/共88页3/19/2023测量方法测量方法1、准备工作：2、病人体位：0点、肱动脉、心脏在同一水平位。3、缠袖带：下缘距肘窝23厘米。4、测量：搏动音消失（160mmHg）袖带内压力大于收缩压第一声（X）袖带内压力等于收缩压。减弱或消失（Y）袖带内压力等于舒张压。5、整理记录：第80页/共88页3/19/2023 患者取坐位或仰卧位被测肢体应和心脏处于同一水平，坐位时平第四肋软骨；卧
29、位平腋中线平整地将袖带置于上臂中部，距肘窝下缘2-3cm第81页/共88页3/19/2023 下肢下肢腘腘动脉测量法动脉测量法 患者仰卧位，或侧卧位将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3-5cm，将听诊器胸件置于腘动脉搏动处，同上肢测量法测量记录时应注明下肢血压，因上下肢血压值之差及袖带相对过窄，可导致收缩压偏高，而舒张压差异不大第82页/共88页3/19/2023电子血压计测量法 接通电源，接上充气插头，将袖带换能器“”“”放于肱动脉搏动处，扣好袖带按键充气片刻后，血压计发出蜂鸣声，显示屏显示收缩压和舒张压读数 第83页/共88页3/19/2023注意事项 需密切观察血压者应做到四定 定时间、定
30、部位、定体位、定血压计，有助于测定血压的准确性和对照的可比性为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压 应测健测肢体排除影响血压的外界因素 袖带过宽、过窄；袖带缠得过紧、过松；肢体位置过高、过低和水银不足等因素对血压值的影响第84页/共88页3/19/2023(1)袖带过宽、袖带过紧、肱动脉高于心脏水平、视线低于汞柱测得血压值偏低；(2)袖带过窄、袖带过松、肱动脉低于心脏水平、视线高于汞柱测得的血压值偏高。第85页/共88页3/19/2023发现血压听不清或异常，应重复测量 应将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻再复测，一般连续测23次，取其最低值当舒张压的变音和消失音之间有差异时 应记录两个读数，即变音消失音数值如180/9070mmHg第86页/共88页3/19/2023血压的记录 以分数形式记录于体温单血压的相应时间栏内 第87页/共88页3/19/2023感谢您的观看！第88页/共88页