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1、美国癌症协会将每年美国癌症协会将每年1212月定为肺癌关注月月定为肺癌关注月第1页/共40页第2页/共40页第3页/共40页主要内容主要内容肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌癌症止痛工作现状及存在问题癌症止痛工作现状及存在问题如何进行癌痛规范化处理如何进行癌痛规范化处理阿片类药物副作用处理阿片类药物副作用处理规范化疼痛处理的目标规范化疼痛处理的目标第4页/共40页一、肺癌骨痛止痛治疗临床验证概貌第5页/共40页2008年区域医院OXYPMS进展汇报医院医院医院医院/科科科科室室室室病种病种病种病种完成例完成例完成例完成例数数数数 105105医院医院医院医院肺癌肺癌肺癌肺
2、癌4 4 六安市六安市六安市六安市人民医人民医人民医人民医院院院院肺癌肺癌肺癌肺癌1010 肺科医肺科医肺科医肺科医院院院院肺癌肺癌肺癌肺癌1010 合肥市合肥市合肥市合肥市一院一院一院一院肺癌肺癌肺癌肺癌1010 第6页/共40页2008年区域医院OXYPMS进展汇报医院医院医院医院/科科科科室室室室病种病种病种病种完成例完成例完成例完成例数数数数 弋矶山弋矶山弋矶山弋矶山医院医院医院医院肺癌肺癌肺癌肺癌1010 中医附中医附中医附中医附院院院院肺癌肺癌肺癌肺癌8 8 蚌医附蚌医附蚌医附蚌医附院院院院肺癌肺癌肺癌肺癌2 2 安医附安医附安医附安医附院院院院肺癌肺癌肺癌肺癌4 4 第7页/共4
3、0页2008年区域医院OXYPMS进展汇报医院医院医院医院/科科科科室室室室病种病种病种病种 完成例完成例完成例完成例数数数数 安徽省安徽省安徽省安徽省立医院立医院立医院立医院肺癌肺癌肺癌肺癌7 7 芜湖二芜湖二芜湖二芜湖二院院院院肺癌肺癌肺癌肺癌5 5 蚌埠三蚌埠三蚌埠三蚌埠三院院院院肺癌肺癌肺癌肺癌5 5合计合计合计合计肺癌肺癌肺癌肺癌7575 第8页/共40页二.癌症止痛工作现状及存在问题第9页/共40页调研时间调研时间199219971998例数例数15431555病人来源病人来源 三省市肿瘤医院（三省市肿瘤医院（3）和）和 31省市肿瘤医院和综合医院省市肿瘤医院和综合医院 综合医院（
4、综合医院（6）住院病人）住院病人疼痛例数疼痛例数 789(51.1%)958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例不同病期疼痛发生的比例早期早期30.0%中期中期50.6%晚期晚期66.4%疼痛的程度疼痛的程度轻度轻度57.7%53.8%中度中度30.7%27.3%重度重度11.6%5.3%剧烈剧烈0.7%疼痛原因疼痛原因 主要由癌症引起主要由癌症引起 78.6%85.1%和癌症有关和癌症有关6.0%10.7%由治疗引起由治疗引起8.2%22.9%和癌症无关的疼痛和癌症无关的疼痛 7.2%2.9%有两种以上的原因有两种以上的原因 6.7%精神原因精神原因13.9%我国癌痛两次调研的结果第10页/
5、共40页上海市癌痛调研结果三阶梯治疗原则遵照情况三阶梯治疗原则遵照情况口服给药者：口服给药者：65.5 65.5 肌注：肌注：18.818.8按时给药者：按时给药者：50.550.5 按需给药：按需给药：49.549.5按阶梯给药：强阿片类用药占按阶梯给药：强阿片类用药占50.950.9用药个体化：剂量不足者用药个体化：剂量不足者71.271.2第11页/共40页本次肺癌止痛工作存在问题1 1、病人怕成瘾，未按时用药2、医生用药剂量不足或用法不恰当3、药品管理控制严4、副反应：恶心呕吐，便秘等5、费用担心第12页/共40页三、如何进行癌痛规范化处理？遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则合理选择
6、止痛药物，详细观察止合理选择止痛药物，详细观察止痛效果和不良反应痛效果和不良反应第13页/共40页1、三阶梯镇痛方案非阿片类镇痛药或弱阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度第14页/共40页轻度疼痛轻度疼痛疼痛控制疼痛控制不佳时不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSA
7、IDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物 改良后的癌痛阶梯治疗方案疼痛治疗的现代观念第15页/共40页WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Taked
8、a,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 第16页/共40页2.WHO三阶梯止痛治疗原则2.1口服给药口服给药长期服药、口服方便，增加患者自主性。长期服
9、药、口服方便，增加患者自主性。长期服药、口服方便，增加患者自主性。长期服药、口服方便，增加患者自主性。注注注注射射射射给给给给药药药药需需需需别别别别人人人人帮帮帮帮助助助助，且且且且注注注注射射射射给给给给药药药药后后后后血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。可予直肠给药可予直肠给药可予直肠给药可予直肠给药有有有有资资资资料料料料表表表表现现现现，很很很很少少少少有有有有人人人人需需需需注注注注射射射射给给给给药药药药，除除除除非非非非在在在在生生生生命的
10、最后几天。命的最后几天。命的最后几天。命的最后几天。第17页/共40页2.WHO三阶梯止痛治疗原则2.2按时给药按时给药：v目的：目的：v提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓度v避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受迅速耐受迅速耐受迅速耐受v做法：做法：v按时有规律给药按时有规律给药按时有规律给药按时有规律给药v不能等到疼痛出现后再使用下一剂量不能等到疼痛出现后再使用下一剂量不能等到疼痛出现后再使用下一剂量不能等到疼痛出现后
11、再使用下一剂量v下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予第18页/共40页WHO三阶梯止痛治疗原则2.3按阶梯给药按阶梯给药v指根据疼痛程度、按阶梯方式使用更强的指根据疼痛程度、按阶梯方式使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图）止痛剂（见止痛阶梯图）v首先使用非阿片类药物首先使用非阿片类药物首先使用非阿片类药物首先使用非阿片类药物v不能达到止痛者用弱阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物v仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物仍不能止痛者，
12、应当使用强阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物v非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者其对骨痛者其对骨痛者其对骨痛者v特殊情况可加用辅助药物特殊情况可加用辅助药物特殊情况可加用辅助药物特殊情况可加用辅助药物第19页/共40页WHO三阶梯止痛治疗原则2.42.4个体化给药个体化给药v阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量v凡能使
13、疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量v对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据：根据：根据：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体，病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体，病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体，病人疼痛情况增加或减少用药剂量。任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需
14、阿片当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定类药物剂量及血浓度要求相对恒定类药物剂量及血浓度要求相对恒定类药物剂量及血浓度要求相对恒定第20页/共40页 控释吗啡滴定方案：第1天，控释吗啡10-30mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。初始剂量滴定初始剂量滴定第21页/共40页举例举例:药名药名 日量日量 按时用药按时用药 解救用药解救用药第一日第一日 即释吗啡片即释吗啡片 10mg q4h 5mg6次次第二日第二日 即释吗啡片即释吗啡片 90mg 15mg q4h 10mg3次次第三日第
15、三日 即释吗啡片即释吗啡片 120mg 20mg q4h第四日第四日 缓释吗啡片缓释吗啡片 120mg 60mg q12h 第22页/共40页详细观察详细观察 在疼痛治疗开始后要密切观察疼在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应，以获得最痛缓解情况及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应佳疗效及最小不良反应第23页/共40页3.如何进行疼痛评估？治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。必须正式评估患者的疼痛。必须正式评估患者的疼痛。治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期效果。效果。
16、第24页/共40页疼痛评估数字疼痛程度分级法（数字疼痛程度分级法（NRSNRS）。）。根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）。）。第25页/共40页疼痛评估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 影响 无法 剧痛痛 睡眠 睡眠 13 46 710 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛第26页/共40页疼痛评估正确的疼痛评估。正确的疼痛评估。选择理想药物并正确使用，可使选择理想药物并正确使用，可使 9090以上癌痛患者消除疼痛。以上癌痛患者消除疼痛。第27页/共40页四、阿片类药物副作用处理四、阿片类药物副作用处理便秘便秘预防措施预防措施：增加液体量；增加每日纤维摄入量
17、；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂 （番泻叶（番泻叶 SenokotSenokot 片，片，2 2片，每日早晨服用或番泻叶片，每日早晨服用或番泻叶4.54.59 9克，泡茶饮）。克，泡茶饮）。第28页/共40页阿片类药物副作用处理便秘便秘如果发生进展性便秘如果发生进展性便秘：估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂：的泻剂：番泻叶片番泻叶片4 4片，片，2/2/日。或舒立通日。或舒立通颗粒剂颗粒剂1 12 2 茶匙，晚饭后或早餐前
18、以一杯水送服，不应茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应 嚼粹嚼粹1 12 2次次/日。日。增加服用含镁离子的牛奶，增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/30-60mL,1/日。日。乳果糖乳果糖30-60mL30-60mL，1/1/日。日。山梨醇山梨醇30mL/30mL/次。次。考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。第29页/共40页阿片类药物副作用处理便秘便秘如果持续性便秘如果持续性便秘 重新估计便秘的原因和程度重新估计便秘的原因和程度 检查是否由阻塞发生检查是否由阻塞发生 短暂灌肠或盐水或自来水灌肠短暂灌肠或盐水或自来水灌肠 考虑应用动力调节
19、药物（西沙必利考虑应用动力调节药物（西沙必利10mg10mg，4/4/日，口服；或灭吐灵，日，口服；或灭吐灵，10-20mg10-20mg，口服，口服，4/4/日。）日。）第30页/共40页阿片类药物副作用处理恶心或呕吐：恶心或呕吐：-呕呕吐吐剧剧烈烈者者可可改改直直肠肠给给药药或或经经皮皮透透入入贴剂贴剂 -部部分分病病人人用用药药几几天天机机体体适适应应后后，呕呕吐吐可自行停止可自行停止 -止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等第31页/共40页嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。-减少药物的剂量减少
20、药物的剂量 -换用其它阿片类药物换用其它阿片类药物 -应用应用CNSCNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。兴奋剂如咖啡因、利他林等。第32页/共40页阿片类药物副作用处理呼吸抑制呼吸抑制-长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼 吸抑制极少发生呼吸抑制。吸抑制极少发生呼吸抑制。-偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物 镇静作用时，可产生呼吸抑制。镇静作用时，可产生呼吸抑制。-CNSCNS抑抑制制剂剂可可拉拉强强呼呼吸吸抑抑制制，应应予予重重视视如如：苯苯二二氮氮草草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。类、三
21、环类抗抑郁药、巴比妥类等。-抢救呼吸抑制，用纳酪酮（抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml0.4mg+N.S10ml）-纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功 能，却不拮抗镇痛作用。能，却不拮抗镇痛作用。第33页/共40页阿片类药物副作用处理阿片类药物副作用处理尿潴留尿潴留-阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用，阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用，可致尿潴留。可致尿潴留。-部分病人继续用药，身体适应后症状可消部分病人继续用药，身体适应后症状可消 失。失。-停药或换用其它阿片类药物。停药或换用其它阿片类药物。第34页/共40页对哌替
22、啶用于癌痛应有的认识：对哌替啶用于癌痛应有的认识：哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6h注射吗啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3h口服效价低口服效价低反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性哌替啶
23、的哌替啶的2 2倍倍代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥、焦虑、症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。癫痫发作。第35页/共40页 持续有效地消除疼痛；持续有效地消除疼痛；控制躯体症状；控制躯体症状；给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。最大限度地提高生活质量。五、规范化疼痛处理的目标五、规范化疼痛处理的目标Right Patient,Right Patient,Right Drug,Right TimeR
24、ight Drug,Right Time第36页/共40页理想的疼痛药物治疗选择合理的药物选择合理的药物给予合适的剂量给予合适的剂量遵照合理的途径给药遵照合理的途径给药按正确的用药间期给药按正确的用药间期给药防止持续性疼痛、减轻爆发痛防止持续性疼痛、减轻爆发痛不断地对药物剂量进行滴定不断地对药物剂量进行滴定可防止、预测及治疗不良反应可防止、预测及治疗不良反应合理应用协同止痛药物合理应用协同止痛药物第37页/共40页 利用“规范化疼痛处理”这一利器 使癌痛病人能够使癌痛病人能够生命与生活质量并存生命与生活质量并存!第38页/共40页 谢谢 谢谢！第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页