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1、 定定 义义 肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染.多有肠外结核引起，临床表现有腹痛，腹部肿块，腹泻便秘交替及全身中毒症状。第1页/共36页 经口感染吞下含结核杆菌的痰液 血行播散粟粒性结核 直接蔓延女性生殖器结核1、肠结核的感染途径肠结核的病因和机制肠结核的病因和机制第2页/共36页主要好发于回盲部主要好发于回盲部 因此常有因此常有 右下腹疼右下腹疼痛和压痛痛和压痛2、病理特点、病理特点第3页/共36页肠肠结结核核增生型增生型易致肠道梗阻易致肠道梗阻溃疡型溃疡型易致穿孔粘连易致穿孔粘连腹泻腹泻粘液便粘液便包块包块梗梗阻阻便便秘秘包块包块肠结核分型免疫力强，感染轻，肉芽组织增生和纤维
2、化细菌量多，毒力大，发生干酪样坏死，形成溃疡第4页/共36页溃疡型肠结核感染菌量多、毒力大充血、水肿、炎症渗出性病变干酪样坏死第5页/共36页 增生型肠结核：肠壁因大量结缔组织增生而增厚，同时因瘢痕性收缩而肠壁因大量结缔组织增生而增厚，同时因瘢痕性收缩而致肠腔狭窄，近端肠管明显扩张；致肠腔狭窄，近端肠管明显扩张；肠粘膜增生形成许多息肉状突起；肠粘膜增生形成许多息肉状突起；有些区域肠粘膜有坏死及溃疡形成。有些区域肠粘膜有坏死及溃疡形成。第6页/共36页症症 状状腹痛：腹痛：多位于右下腹常有多位于右下腹常有上腹或脐周上腹或脐周疼痛多为隐痛或钝疼痛多为隐痛或钝痛有时痛有时进餐可诱发伴便意，排便后即有
3、不同程度缓解进餐可诱发伴便意，排便后即有不同程度缓解 并发肠梗阻并发肠梗阻腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进、腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠肠型与蠕动波。型与蠕动波。腹泻与便秘：腹泻与便秘：腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现大便次数：一般大便次数：一般2 24 4次次/日，重者达日，重者达1010余次余次/日，日，不伴有不伴有里急后重。里急后重。大便性状：粪便呈糊状，一般不含有粘液或脓血，重者大便性状：粪便呈糊状，一般不含有粘液或脓血，重者含少量含少量粘液、脓液粘液、脓液，但便血少见。，但便血少见。腹泻与便秘交替：这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。腹泻与便秘交替：这与病
4、变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核以便秘为主要表现。临床表现临床表现第7页/共36页全身症状全身症状 肠外结核表现肠外结核表现溃疡型肠结核1 1、结核毒血症：长期发热（热型不同），伴有、结核毒血症：长期发热（热型不同），伴有盗汗、倦怠、消瘦、贫血等表现。盗汗、倦怠、消瘦、贫血等表现。2 2、肠外结核表现，如活动性肺结核症状。、肠外结核表现，如活动性肺结核症状。增生型肠结核1 1、全身情况一般较好，无发热或有时低热。、全身情况一般较好，无发热或有时低热。2 2、多不伴有肠外结核表现。、多不伴有肠外结核表现。第8页/共36页体征体征-腹腹 部部 肿肿 块块常位于右下腹，固定，中等质地，轻度或中
5、度压痛常位于右下腹，固定，中等质地，轻度或中度压痛增生型肠结核多见多见溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎溃疡型肠结核合并有肠系膜淋巴结结核溃疡型肠结核合并有肠系膜淋巴结结核第9页/共36页并并 发发 症症肠梗阻肠梗阻多见多见慢性穿孔慢性穿孔肠瘘肠瘘肠出血肠出血较少见较少见急性肠穿孔急性肠穿孔偶有偶有第10页/共36页实验室检查实验室检查血常规：中度贫血，无并发症时白细胞计数一中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。般正常。血沉：多明显增快，可作为估计多明显增快，可作为估计结核病活动程结核病活动程度的指标之一。度的指标之一。结核菌素试验：强阳性有助于诊断大便常规：多为糊
6、样，一般无肉眼粘液和脓血，多为糊样，一般无肉眼粘液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。X X线胃肠钡餐造影线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价对肠结核的诊断具有重要价值值第11页/共36页 肠结核（肠结核（溃疡型溃疡型）:盲肠及邻近升结肠和回肠末端粘膜盲肠及邻近升结肠和回肠末端粘膜皱襞破坏，皱襞破坏，边缘不规则，充填不佳、肠腔狭窄边缘不规则，充填不佳、肠腔狭窄。钡剂到达回盲。钡剂到达回盲部即排入升结肠远端和横结肠，病变区只有少量钡剂残留。部即排入升结肠远端和横结肠，病变区只有少量钡剂残留。横结肠回肠升结肠盲肠正常结肠溃疡型肠结核第12页/共36页横横结
7、结肠肠盲肠盲肠升结肠升结肠肠结核（肠结核（增殖型增殖型）：）：回肠末端、回肠末端、盲肠及邻近升结肠边缘不规则，粘盲肠及邻近升结肠边缘不规则，粘膜紊乱，并有大小不等的透亮区，膜紊乱，并有大小不等的透亮区，肠腔亦较狭窄、缩短肠腔亦较狭窄、缩短。一年后复查一年后复查:升结肠轮廓升结肠轮廓规则，仅盲肠明显缩小，规则，仅盲肠明显缩小，回肠末端有扩大，表示有回肠末端有扩大，表示有所好转。所好转。回回肠肠末末端端第13页/共36页病变主要在回盲部病变主要在回盲部病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，边缘呈鼠咬状），大小及
8、形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌菌具具确诊意义确诊意义。结肠镜检查结肠镜检查第14页/共36页诊诊 断断中青年患者有肠外结核中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；，主要是肺结核；临临床表现床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等等结核毒血症状；结核毒血症状；X X线钡餐检查线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；管变形和肠腔狭窄等征象；结肠镜
9、检查结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；第15页/共36页1、消除症状消除症状2 2、改善全身情况、改善全身情况3 3、促使病灶愈合、促使病灶愈合4 4、防治并发症、防治并发症 强调强调早期治疗早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。，因为肠结核早期病变是可逆的。治 疗第16页/共36页（一）、休息与营养（一）、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。休息与营养可加强患者的抵抗力，是治
10、疗的基础。（二）、抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。（二）、抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。治疗原则：治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合。第17页/共36页（三）、对症治疗三）、对症治疗腹痛腹痛可用抗胆碱能药物。可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。，需进行胃肠减压。第18页/共36页 四、手术治疗四、手术治疗(适应证适应证)完全性肠梗阻；完全性肠梗阻；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；
11、急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者。诊断困难需剖腹探查者。第19页/共36页护理诊断1、疼痛：与结核杆菌侵犯肠道感染有关2、腹泻：与溃炎性肠结核有关3、营养失调：与结核杆菌毒性作用有关4、焦虑：第20页/共36页护理措施一、一般护理一、一般护理1 1、休息与活动急性发作期卧床休息，缓解期适当运动，增强抵抗力。2 2、饮食:高蛋白、高维生素、高热量的易消化的半流质或软食。戒烟酒，忌牛奶和乳制品。第21页/共36页护理措施二、病情观察密切观察腹痛腹胀的程度、性质、腹泻次数、量，结核
12、毒血症状。三、用药护理 治疗原则：治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合。四、心理护理第22页/共36页预预 后后 本病的预后取决于本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。第23页/共36页结核性腹膜炎结核性腹膜炎概述概述 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。漫性腹
13、膜感染。本病以中青年多见，男女比例约为本病以中青年多见，男女比例约为1:21:2。第24页/共36页病因和发病机制病因和发病机制 由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核等，其感染途径有：发于肺结核等，其感染途径有：1 1、直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结、直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，较常见。结核、输卵管结核等，较常见。2 2、血行播散：活动性肺结核（急性粟粒、血行播散：活动性肺结核（急性粟粒型肺结核），骨、睾丸结核等，少见。型肺结核），骨、睾丸结核等，少见。第25页/共36页病病 理理 可分为可分为渗出、粘连、干酪三型渗出、粘连、
14、干酪三型，以粘连型最，以粘连型最多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。渗出型：腹膜渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。水。第26页/共36页粘连型：有粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏。肠袢相互粘连
15、，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。器紧密缠结，易发生肠梗阻。干酪型：以干酪型：以干酪样坏死病变为主干酪样坏死病变为主，肠曲、大，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。第27页/共36页临床表现临床表现 因病理类型和机体反应性不同而异。一般起因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐
16、匿，无明显症状。高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。1 1、全身症状、全身症状结核毒血症常见，发热与盗汗。结核毒血症常见，发热与盗汗。后期后期 可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口角炎、维生素炎、口角炎、维生素A A缺乏症等。缺乏症等。2 2、腹痛腹胀腹痛腹胀可出现脐周、下腹持续性隐痛、可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝钝 痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可偶可 表现为急腹症。表现为急腹症。3 3、腹泻多见，一般不超过、腹泻多见，一般不超过3 3-4 4次次/日，日，为为糊状便。糊状便。有时腹泻与便秘交替
17、出现。肝脾可肿大。有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。第28页/共36页体征体征3、腹部触诊腹部触诊腹壁柔韧感常见腹壁柔韧感常见；腹部压痛多轻；腹部压痛多轻 微；少数压痛严重（微；少数压痛严重（干酪性干酪性），且有反跳痛。），且有反跳痛。4 4、腹水以少量至中量多见，常有腹胀感（、腹水以少量至中量多见，常有腹胀感（渗渗出性）。出性）。5 5、腹部肿块常位于脐周，大小不一，边缘不、腹部肿块常位于脐周，大小不一，边缘不 整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的 大网膜、肿大的肠系膜淋巴结大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的、粘连成团的 肠曲或干酪样坏死脓性物积
18、聚而成。肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。第29页/共36页并发症并发症肠梗阻：最常见，多见于粘连型。肠梗阻：最常见，多见于粘连型。肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。第30页/共36页实验室和其他检查实验室和其他检查1、血常规、血沉与结核菌素试验：血常规、血沉与结核菌素试验：HbHb、WBCWBC多正常、可升高；多正常、可升高；ESRESR：病变活动；：病变活动；PPDPPD（+）。）。2 2、腹水常规：渗出液、腹水常规：渗出液 草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；比重比重1.0181.018；蛋白质含量大于蛋白质含量大于30
19、g/L30g/L；WBC WBC 500/mm500/mm3 3，以淋巴细胞为主。，以淋巴细胞为主。第31页/共36页4 4、X X线检查：线检查：腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。胃肠胃肠X X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹腹 水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。5 5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患 者，腹膜广泛粘连者属禁忌。者，腹膜广泛粘连者属禁忌。第32页/共36页第33页/共36页诊断标准诊断标准 中青年患者，有结核病史，伴
20、有其他脏器结核证据中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感肿块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞性，细胞学检查未找到癌细胞 X X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 结核菌素试验呈强阳性结核菌素试验呈强阳性 抗结核治疗抗结核治疗(2(2周以上周以上)有效可确诊有效可确诊 第34页/共36页治治 疗疗 关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结关键是及早给予规则、合理、足
21、够疗程的抗结核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的发症的目的1 1、抗结核化疗：强调全程规则治疗、抗结核化疗：强调全程规则治疗。对粘连型、对粘连型、干酪型病例，应联合用药，维持治疗干酪型病例，应联合用药，维持治疗1.51.5年以上年以上2 2、大量腹水，可适当放腹水减轻症状、大量腹水，可适当放腹水减轻症状3 3、肾上腺皮质激素的应用：、肾上腺皮质激素的应用：血血性性播播散散、全全身身中中毒毒症症状状严严重重，多多发发浆浆膜膜腔腔积液者，可短期应用肾上腺皮质激素。积液者，可短期应用肾上腺皮质激素。第35页/共36页感谢您的观看。第36页/共36页