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1、内内 容容糖尿病糖尿病+围手术期围手术期糖尿病糖尿病+感染感染糖尿病糖尿病+青少年青少年第1页/共45页糖尿病糖尿病+围手术期围手术期流行病学流行病学糖尿病发病人数日益增多大约40%50%的糖尿病患者一生中需要接受各种手术接受外科手术的中老年病人中有10%15%患有糖尿病第2页/共45页糖尿病与外科手术的相互影响糖尿病与外科手术的相互影响-1 1手术相关因素加重糖代谢紊乱手术相关因素加重糖代谢紊乱应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)胰岛素拮抗激素炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放糖原分解 手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖100-125g）、创伤、术后分解代谢蛋白质、脂肪动员DKA
2、风险麻醉对低血糖反应性+禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节不当低血糖发生率第3页/共45页手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险显著高于非糖尿病者糖尿病糖尿病并发症并发症低血糖低血糖酮症酮症免疫功免疫功能低能低下下细胞代细胞代谢障谢障碍碍糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口抗张能力下降，组织修复能力减弱，术后切口难愈合。糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。糖尿病与外科手术的相互影响糖尿病与外科手术的相互影响-2 2糖尿病增加患者手术
3、危险及术后并发症风险糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险第4页/共45页 1 1、控制血糖、控制血糖空腹血糖7.8mmol/L，餐后 13.9mmolL，并不需要停止手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。第12页/共45页术后处理术后处理1 1、血糖管理、血糖管理1次/2-4小时监测血糖术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术
4、前的1/2以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。2 2、积极防治感染、积极防治感染根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。第13页/共45页特殊状况下患者的围手术期处理方法 1 1、微创手术、微创手术腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用原则和一般的手术相似。第14页/共45页 2 2、老年患者、老年患者患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。3 3、特殊监护病房患者、特殊监护病房患者手术后需要进
5、入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。第15页/共45页糖尿病与感染糖尿病与感染 流行病学流行病学糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.8%。高血糖程度与感染频度呈正相关在糖尿病死因中，感染占第三位。第16页/共45页糖尿病和感染相互影响糖尿病对感染的影响白细胞趋化、吞噬作用受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，患者易发生感染。糖尿病影响感染的预后感染对于糖尿病的影响直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致1型DM；间接影响：a.对抗胰岛素激素增加(皮质激素、生长激素
6、、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素);b.不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。第17页/共45页DM有关感染足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、疖肿、肺结核、霉菌感染第18页/共45页糖尿病合并感染的糖尿病合并感染的预防预防积极治疗糖尿病，严格控制血糖。注意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血
7、症。注意环境卫生，室内空气流通，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动。养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。注意休息，保证充足的睡眠。定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。第19页/共45页糖尿病合并感染的糖尿病合并感染的治疗治疗严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗菌素的种类必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要第20页/共45页糖尿病糖尿病+青少年青少年青少年时期青少年时期(通常指通常指1515岁之前岁之前)发生的糖尿病，发生的糖尿病，统称为青少年糖尿病。临床上不作为独立诊统称为青少年糖尿病。临床上不作为独
8、立诊断。断。世界范围内世界范围内1515岁以下的儿童新发岁以下的儿童新发 T1DMT1DM 7 7万万/年年 。（几乎（几乎200200例例/天）天）第21页/共45页2 2型糖尿病发病率呈现型糖尿病发病率呈现不断增高的趋势不断增高的趋势美国：青少年新诊断的糖尿病患者中美国：青少年新诊断的糖尿病患者中T2DM占占43%日本：过去的日本：过去的20年中，增长了年中，增长了1倍倍北京市北京市8-18岁的中小学生岁的中小学生进行分层整体随机抽样调查进行分层整体随机抽样调查共入组共入组17311人，人，其中其中21.58%超重、肥胖超重、肥胖2型糖尿病达型糖尿病达2.14，糖调节受损达糖调节受损达4.
9、28第22页/共45页 诊诊诊诊 断断断断与成年人糖尿病诊断标准相同与成年人糖尿病诊断标准相同 *WHO1999WHO1999年标准年标准 OGTTOGTT：葡萄糖：葡萄糖1.75g/kg,1.75g/kg,最大剂量为最大剂量为75g75g 第23页/共45页分型及病因分型及病因1 1型糖尿病型糖尿病 *占青少年糖尿病的绝大多数。占青少年糖尿病的绝大多数。*遗传倾向遗传倾向+自身免疫自身免疫+外部环境外部环境 细胞损伤细胞损伤 *血清中存在自身抗体，如血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADICA,IAA,GAD 第24页/共45页2型糖尿病型糖尿病 病因：病因：遗传因素（多基因）遗传因素
10、（多基因）+环境因素（高脂肪高热量食物、环境因素（高脂肪高热量食物、体力活动减少）体力活动减少）+生理性胰岛素抵抗（青春期发育）生理性胰岛素抵抗（青春期发育）or病理性胰岛素抵抗（肥胖）病理性胰岛素抵抗（肥胖）胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：高血压、高血脂、黑棘皮病（颈背部、腋下、皮高血压、高血脂、黑棘皮病（颈背部、腋下、皮褶处）、多囊卵巢综合征等褶处）、多囊卵巢综合征等第25页/共45页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 MODY：单基因常染色体显性遗传：单基因常染色体显性遗传基因突变基因突变胰岛素分泌障碍胰岛素分泌障碍自身抗体阴性自身抗体阴性多累及家系中多累及家系中3代或代或3代以上代以上 其它：胰腺发
11、育不全、胰腺切除术后、胰腺炎等其它：胰腺发育不全、胰腺切除术后、胰腺炎等第26页/共45页 临床表现临床表现临床表现临床表现 多尿、口渴、体重下降、食欲增加多尿、口渴、体重下降、食欲增加多尿、口渴、体重下降、食欲增加多尿、口渴、体重下降、食欲增加 、虚弱无力、视物模糊。、虚弱无力、视物模糊。、虚弱无力、视物模糊。、虚弱无力、视物模糊。婴幼儿症状不易察觉，常因夜间遗婴幼儿症状不易察觉，常因夜间遗婴幼儿症状不易察觉，常因夜间遗婴幼儿症状不易察觉，常因夜间遗尿就诊。尿就诊。尿就诊。尿就诊。病史较长的患儿：消瘦、精神不振、病史较长的患儿：消瘦、精神不振、病史较长的患儿：消瘦、精神不振、病史较长的患儿：
12、消瘦、精神不振、倦怠无力。倦怠无力。倦怠无力。倦怠无力。第27页/共45页酮症酸中毒：酮症酸中毒：30%40%的的1型糖尿病的儿童以型糖尿病的儿童以DKA为首诊为首诊 年幼患儿发病率较年长儿为高年幼患儿发病率较年长儿为高 常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发 急性起病、进食减少、恶心、呕吐急性起病、进食减少、恶心、呕吐 持续剧烈腹痛，或伴肌紧张，易误诊为急腹症持续剧烈腹痛，或伴肌紧张，易误诊为急腹症 迅速出现脱水征和酸中毒（呼吸深长、烂苹果味）迅速出现脱水征和酸中毒（呼吸深长、烂苹果味）脉搏细数、血压下降、嗜睡、昏迷脉搏细数、血压下降、嗜睡、昏迷第28页
13、/共45页危危 害害急性并发症：急性并发症：酮症酸中毒：血糖升高酮症酸中毒：血糖升高血浆渗透压血浆渗透压水、电解质紊乱、水、电解质紊乱、低血糖：心慌、肌颤、手抖、出汗、极度乏力、烦躁不安低血糖：心慌、肌颤、手抖、出汗、极度乏力、烦躁不安慢性并发症：慢性并发症：大血管病变：心、脑大血管病变：心、脑 肾脏病变：起病肾脏病变：起病5-7年后发生年后发生第29页/共45页预预 防防 1 1型糖尿病无法预防型糖尿病无法预防 2 2型糖尿病可预防型糖尿病可预防 2 2型糖尿病青睐胖小孩型糖尿病青睐胖小孩 肥胖肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血糖升高血糖升高 预防预防T2DMT2DM，首先预防肥，首先预防肥胖胖第
14、30页/共45页预防肥胖从妈妈孕、育做起预防肥胖从妈妈孕、育做起 胎儿体重：胎儿体重：3-4kg比较适宜，产后比较适宜，产后3个月、个月、1岁、岁、11-14岁是脂肪细胞生长积累的关键时期岁是脂肪细胞生长积累的关键时期 孕期妈妈高血糖增加孩子肥胖风险孕期妈妈高血糖增加孩子肥胖风险 母乳喂养是预防儿童肥胖的保护因素瘦素、多不饱和脂肪母乳喂养是预防儿童肥胖的保护因素瘦素、多不饱和脂肪酸等）酸等）非母乳喂养易营养过剩非母乳喂养易营养过剩 脂肪细胞体积脂肪细胞体积、数量增多、数量增多脂肪堆积脂肪堆积第31页/共45页远离肥胖、远离糖尿病远离肥胖、远离糖尿病遗传因素占遗传因素占33%（不可变），（不可变
15、），环境因素占环境因素占67%（可干预）（可干预）1、避免摄入过多能量、避免摄入过多能量减少减少洋快餐洋快餐减少减少零食（使用大量的糖和油）零食（使用大量的糖和油）减少减少含糖饮料含糖饮料2、增加体育活动、增加体育活动看电视（保姆）、打游戏机代替课余体育锻炼（看电视（保姆）、打游戏机代替课余体育锻炼（+零食）零食）3、保证良好睡眠、避免长期精精神紧张、保持愉快的心情、保证良好睡眠、避免长期精精神紧张、保持愉快的心情第32页/共45页治治 疗疗有效的儿童和青少年糖尿病管理有效的儿童和青少年糖尿病管理*保证孩子正常的生长发育保证孩子正常的生长发育*防止频发的低血糖危险，血糖控制达标防止频发的低血糖
16、危险，血糖控制达标*减少或延缓糖尿病急慢性并发症减少或延缓糖尿病急慢性并发症*纠正心血管危险因素，如血压、血脂纠正心血管危险因素，如血压、血脂*培养孩子健康的情绪培养孩子健康的情绪第33页/共45页治疗目标治疗目标（考虑个体差异和年龄）考虑个体差异和年龄）年龄较小（尤其年龄较小（尤其 6岁）患儿严格控制常发生无意识低血糖，岁）患儿严格控制常发生无意识低血糖，因此年龄越小，血糖控制目标越不能太低。因此年龄越小，血糖控制目标越不能太低。年龄年龄餐前血糖餐前血糖mmol/L睡前或夜间血糖睡前或夜间血糖mmol/LHbA1c%学步儿童及学步儿童及6岁的学龄岁的学龄前儿童前儿童5.6-10.06.1-1
17、1.18.5,7.56-12岁岁5.0-10.05.6-10.08.013-19岁岁5.0-7.25.0-8.37.5*如果低血糖不多，尽如果低血糖不多，尽可能控制在可能控制在7.0美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADA）第34页/共45页饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗(一一一一)原则：原则：保证营养和正常发育保证营养和正常发育 减轻胰岛减轻胰岛 细胞的负担细胞的负担 维持标准体重，纠正代谢紊乱，维持标准体重，纠正代谢紊乱，根据年龄、性别、体重、血糖、注射胰岛素根据年龄、性别、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时的并发
18、症及平时的 饮食习惯随时调整膳食计划饮食习惯随时调整膳食计划 第35页/共45页饮食治疗饮食治疗(二二)热量计算热量计算：全日总热量全日总热量1000kcal+年龄年龄（70100）其中其中70100由由年龄、体重、活动量决定年龄、体重、活动量决定 凡因营养不良及消耗性疾病体重低于标准体重者凡因营养不良及消耗性疾病体重低于标准体重者总热量可酌情增加，肥胖患儿应适当控制总热量逐渐总热量可酌情增加，肥胖患儿应适当控制总热量逐渐减低体重减低体重 一般可参考如下建议：一般可参考如下建议：3岁以下为岁以下为9510046岁为岁为8590710岁为岁为808510岁以上为岁以上为7080第36页/共45页
19、 饮食治疗饮食治疗(三三)分配热量时需营养均衡分配热量时需营养均衡分配热量时需营养均衡分配热量时需营养均衡 碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：5560%5560%，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配 蛋白质：占总热量蛋白质：占总热量蛋白质：占总热量蛋白质：占总热量2020，肾功能不全者，根据肾功受损程度肾功能不全者，根据肾功受损程度肾功能不全者，根据肾功受损程度肾功能不全者，根据肾功受损程度0.50.8g/kg0.50.8g/kg 脂肪：占总热量脂肪：占总热量脂肪：占总热量脂肪：占
20、总热量20252025，其中饱和脂肪酸其中饱和脂肪酸其中饱和脂肪酸其中饱和脂肪酸10%10%，总胆固醇，总胆固醇，总胆固醇，总胆固醇300300mgmg（肥胖儿（肥胖儿（肥胖儿（肥胖儿200200mgmg）多进食高维生素、高纤维素食物多进食高维生素、高纤维素食物多进食高维生素、高纤维素食物多进食高维生素、高纤维素食物第37页/共45页运动治疗（一）运动治疗（一）益处：益处：改变患儿的生活方式改变患儿的生活方式 改善血糖控制改善血糖控制 维持标准体重维持标准体重 减少胰岛素用量减少胰岛素用量 改善骨骼及生长和强度，促进肌肉发育改善骨骼及生长和强度，促进肌肉发育 发展自我、学会与社会和团队合作发展
21、自我、学会与社会和团队合作 养成终身的健康习惯养成终身的健康习惯 减轻压力、提高生活质量减轻压力、提高生活质量 第38页/共45页运动治疗（二）运动治疗（二）注意事项：注意事项：有氧运动有氧运动 病情稳定后可参加学校的体育活动，避免竞技类病情稳定后可参加学校的体育活动，避免竞技类 运动方式和运动量个体化，循序渐进，量力而行，家长陪同运动方式和运动量个体化，循序渐进，量力而行，家长陪同 运动前作好饮食和胰岛素调节，达到二运动前作好饮食和胰岛素调节，达到二者平衡者平衡 择适宜的服装鞋袜，携带食物和水择适宜的服装鞋袜，携带食物和水 已有视网膜病变的患儿避免剧烈和撞击头部的运动已有视网膜病变的患儿避免
22、剧烈和撞击头部的运动 若出现发热、感冒、呕吐、若出现发热、感冒、呕吐、低低血糖及较严重的慢性血糖及较严重的慢性并发症不宜运动，和医生沟通并发症不宜运动，和医生沟通第39页/共45页药物药物治疗治疗胰岛素治疗需个体化：胰岛素治疗需个体化：方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况决定状况决定 胰岛素起始剂量：胰岛素起始剂量：22岁岁 0.25-0.5 0.25-0.5 u u/kg/kg 青春期儿童青春期儿童 0.7-1.0 0.7-1.0 u u/kg/kg 胰岛素全天用量：胰岛素全天用量：部分缓解期的患儿部分缓解期的患儿 0.5 0.5
23、u u/kg/kg 病程长的青春期前患儿病程长的青春期前患儿 0.7-1.0 0.7-1.0 u u/kg/kg 青春期青春期 1.2-1.5 1.2-1.5 u u/kg/kg或更高或更高 青春期结束后青春期结束后 胰岛素用量少于青春期胰岛素用量少于青春期 第40页/共45页青少年糖尿病管理的困难青少年糖尿病管理的困难婴幼儿婴幼儿 必须依赖父母或照顾者进行糖尿病管理必须依赖父母或照顾者进行糖尿病管理 进食和运动很不规律进食和运动很不规律 心情变化的表现很难区分正常与糖尿病相关的异心情变化的表现很难区分正常与糖尿病相关的异常常 难以忍受注射胰岛素和血糖监测带来的疼痛难以忍受注射胰岛素和血糖监测
24、带来的疼痛学龄儿童学龄儿童 需要适应和调整家庭和学校不同的环境变化需要适应和调整家庭和学校不同的环境变化 和其他孩子建立友谊和其他孩子建立友谊 学会糖尿病的自我管理以适应学校生活学会糖尿病的自我管理以适应学校生活 青春期青春期 青春期相关的胰岛素抵抗青春期相关的胰岛素抵抗 有沮丧、焦虑、不自信等情绪变化的危险有沮丧、焦虑、不自信等情绪变化的危险第41页/共45页糖尿病儿童在学校：糖尿病儿童在学校：家长、医护人员应一起制定糖尿病管理计划，并与学校联家长、医护人员应一起制定糖尿病管理计划，并与学校联系系 当前孩子的胰岛素用量、监测程序、孩子的自我管理能力当前孩子的胰岛素用量、监测程序、孩子的自我管
25、理能力 高血糖、低血糖时孩子的特征表现高血糖、低血糖时孩子的特征表现 必需准备的装备和供给必需准备的装备和供给 正餐和加餐正餐和加餐 父母的紧急联系信息父母的紧急联系信息 老师、家长、医护人员一起完成计划，老师、家长、医护人员一起完成计划，保证孩子获得安全的学习环境保证孩子获得安全的学习环境 第42页/共45页教育和心理健康护理教育和心理健康护理 糖尿病糖尿病饮食和活动的不同是他们从小不能像饮食和活动的不同是他们从小不能像 正常孩子一样生活、学习，易出现心理问题。正常孩子一样生活、学习，易出现心理问题。（不安、抱怨、抑郁、逆反等）（不安、抱怨、抑郁、逆反等）为孩子创造和谐、温暖的生活环境为孩子创造和谐、温暖的生活环境 社会各方给予他们足够的同情支持和公平对社会各方给予他们足够的同情支持和公平对待待 造机体外出活动和相互交流的机会造机体外出活动和相互交流的机会第43页/共45页感谢您的关注！第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页