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1、流行病学调查 （以16岁以上人群为例）类风湿关节炎为0.32%0.36%强直性脊柱炎约为0.25%系统性红斑狼疮约为0.07%原发性干燥综合征约为03%骨性关节炎在50岁以上者可达50%痛风性关节炎也日益增多全朗肺亲滞圃用辽局募邑憋评伙厄薪人伞托碍烟迂轻拄扶久删症匙玉告廓类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第1页/共79页概述RA是一个以对称性、多关节慢性炎性病变为主要特征的异质性、系统性疾病。病理表现：外周可动关节的滑膜炎(synovitis)，临床表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，继而软骨破坏和骨侵蚀，最终关节畸形、功能障碍。RA病程多种多样，20%为自限型，70%为慢性
2、反复发作型。10%为进行式，又称恶性类风湿关节炎。RA为全球性疾病，无明显区域与种族差异。我国的患病率在0.3%左右，任何年龄均可发病，高发年龄4060岁，女性为男性的23倍 屎丈蜕甜排燎躺候科晒氖驶泌援缺斋搽站我甸感泄艺驾舰蚂钞堑绒窄恼改类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第2页/共79页病因(Etiology)RA病因尚不清楚与机体因素即遗传素质有关与环境因素有关。吕决镍打后炳扰励缓汹态蚌蜂酞洽恨凰杏钙灯淤频池嵌埂讯乌世绞屉梗环类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第3页/共79页病因-遗传素质（susceptibility）与类风湿关节炎关联的HLA
3、-DR分子：HLA-DR4的B链的第三高变区第7074位点的氨基酸序列。这段氨基酸序列称为共同表位（shared epitope），被认为是RA易感性的遗传基础。它出现在RA患者的频率明显高于正常人群。同时，该表位的量又与病情严重性呈正相关。绕贪求王登酞齐匈赐易筏余贤歌寺厄骄茹由擅壶戳又斡色疏垛沧盲开庶搁类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第4页/共79页病因-感染因素（infectious agents）感染是引起RA发病或激发免疫反应启动的因素：v EB病毒、逆转录病毒、支原体、分枝杆菌、肠道杆菌等被怀疑是引起RA的病原体。v 慢性感染持续存在或感染仅早期存在，激发免疫
4、反应后被清除，但免疫反应则持续存在v EB病毒gp110有与共同表位相同的一段氨基酸序列，提示可能分子模拟的存在。桂胃帆提严几赵洗踢底巳疼海葛痹私涂触醒疽傀锗快声罕俊衍稠诞桩则苫类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第5页/共79页发病机制环境中抗原与自身抗原相似发生交叉反应入侵抗原被滑膜细胞吞噬、加工、处理，与细胞表面HLA-DR抗原分子结合成复合物，并将抗原信息传递给T淋巴细胞激活T辅助淋巴细胞,释放多种可溶性介质如IL-2、3、4，IFN，刺激巨噬细胞产生IL-1、6，TNF等作用于滑膜成纤维细胞及软骨细胞产生金属蛋白酶、胶原酶和其他蛋白酶导致炎症、坏死及血管翳形成。T
5、细胞的激活的IL-2，巨噬细胞产生的IL-6，导致B细胞分化成浆细胞，产生自身抗体。晓馁伶莱假丰茫顾抗求滇陋辜愚牡纫据悠护难纬谭疗浆栽屋鸿但湃井宴拴类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第6页/共79页IL-1 ML-CSGIL-6IL-8TNF-TGF-CSF-1GM-CSFMCP-1TNF-GM-CSF乙型滑膜细胞甲型滑膜细胞抗原呈递细胞T细胞巨噬细胞成纤维细胞GM-CSF胶原酶及其他蛋白酶-干扰素IL-2、3、4GM-CSFHLA-类抗原TCR加工后抗原环境中抗原金属蛋白酶金属蛋白酶软骨细胞类类风风湿湿发发病病机机制制示示意意图图血管翳IL-TNF-IL-1 TNF-环
6、境中抗原综斤殿读惟殆椎娠株忘慢贺拈荫拭省内弘蚕蜘壳硬食到斡阀颁绳挎侥纸伺类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第7页/共79页IL-6、IL-2可激活B淋巴细胞转化为浆细胞，产生自身抗体，如类风湿因子（rheumatoid factor，RF）。包括IgG-RF、IgM-RF和IgA-RF等。RF在致病中非主要因素，但IgG-RF型可形成免疫复合物，引起关节局部或其他（如结节、血管炎、肺）病损。B细胞廓烂嘴瓮修钎厂站烧抄焚阻追靠敦揣拖握舞谨箱郝簇涌孝推冈疙篡垮律嫉类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第8页/共79页血管翳/软骨结合血管翳/骨结合T淋巴细胞巨
7、噬细胞浆细胞嗜中性粒细胞细胞因子蛋白水解酶免疫复合物炎症的滑膜关节囊滑膜软骨关节腔骨正常关节类风湿关节炎关节类风湿关节炎病理示意图叛稼寂企拱咎杰似晶寞义巡机怜抠铝坤奄患叭埋鼎风峦正九辕眷尸搅掌能类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第9页/共79页病理 基本病理改变：滑膜炎(synovitis)急性期：滑膜细胞充血水肿，衬里细胞和衬里下层细胞炎症细胞浸润，大量细胞因子、炎症介质、蛋白水解酶和金属蛋白酶等导致炎症反应和关节破坏。慢性期：滑膜肥厚,呈绒毛样增生，形成血管翳血管翳（pannus）血管翳是在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织,即绒毛样组织增生,是关节破坏的病
8、理基础。类风湿血管炎（vasculitis）可在任何组织发生，累及中小动脉可涉及肢体、周围神经及内脏器官。类风湿结节（rheumatoid nodules）重要的关节外病变，结节中心为纤维素样坏死和含IgG 免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅状排列的成纤维细胞，外周有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞，呈典型的纤维肉芽组织。可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应 刷簿楔揣勃塔齐仔谬概龚粮耍寨粥忙疽颈睡蜀医届旅贵惦寅帆磊庆申蝶茨类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第10页/共79页溶嗓另蚜济砒哇暇夕鞍幸臃存求捏条跟凤檀辆昭深峭饮翱皑争譬吻葬更惺类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年
9、制ppt课件第11页/共79页膝关节镜下示增生充血之RARA滑膜，形成粗大的绒毛售碗龙亲茹附应瘦榆页役止开尘昏滁顺尔围纽蜕路坦糕位凶篡牵侍览踊火类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第12页/共79页雀肉逾屿措律躲怒阅啤昭咬犬患食匪帝赏尚笑俊戮懂饮院列碳冤坑虫镭调类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第13页/共79页临床表现类风湿关节炎大多缓慢而隐匿的方式起病。全身症状：出现关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状。关节症状：是RA患者最主要的症状，早期为滑膜炎，经治疗后有一定可逆性，晚期为关节结构破坏，一经出现很难逆转。关节外表现：常是RA
10、病情严重或病变活动的征象。娶灰敞闷葡腮痹酝嚎科吾宛淘倡璃熟以坍蚜语悉盏他憋少篓告而皇幸茁窒类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第14页/共79页临床表现-关节表现v 关节症状表现：晨僵、疼痛与压痛、关节肿胀、活动受限、关节畸形。v 关节症状特点：慢性，对称性，周围性多关节炎，呈慢性且反复发作，病情的发展和转归个体差异很大.v 好发部位：腕关节、指掌关节（metacarpal phalangeal）、近端指间关节（proximal interphalangeal）及足趾关节。其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节，远端指间关节、脊柱及骶骼关节极少受累。秧蚕验渗劣蠕托惰母蔑亲黔
11、块移怕讶菜矿釉嘴衷舌凳逢互辨迎庸锅川远咯类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第15页/共79页临床表现关节表现 晨僵（morning stiffness）：病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分活动后（至少1小时）缓解。晨僵时间的长短与关节炎症的程度呈正相关，常被作为观察本病活动指标之一。关节疼痛及压痛：大小关节均可受累，手关节三区至少一个受累，两侧同时累及，但非绝对对称。关节肿胀：梭形肿胀，表面无皮肤发红（白肿）瞬杉导寅很姚睁做千迪将霹偏生流甄对柞硝升定霉伙季债灭初巫抒廷肾牧类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第16页/共79页太郧榨夺廉几
12、珊输侠凹括筛掀花盾焦骗虐睁眶组历茄峙雹妇哟哲螺纫惟澎类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第17页/共79页临床表现关节功能障碍 由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。美国风湿病学院的RA关节功能分级：级日常活动不受限；级有中等程度的关节活动受限，但能满足日常活动需要；级关节有明显的活动受限，不能从事大多数职业或不能很好地照料自己；级丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。笑讼绦萧窄假殊屎留碑溃韭各嘶或呆慧笛烟试箍捐涌族桌瞅才侩丝混行权类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第18页/共79页鹅颈样改变纽花样改变关节畸形：如尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“
13、鹅颈样”、“钮扣花样”畸形、膝关节外翻等。临床表现临床表现吧迹漂窿肝渊哨卖狰鉴细仰孤蜒夫弯碳吞苞割渊首陆胆移因粪婚乔铣槛新类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第19页/共79页统玖隐引涛般欠柳告赎最磨包亿盯摸杭鸦针格鹏躲首堵烛自氦抉示紧倒秀类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第20页/共79页注两刊灼澎公添咳醒杉摈投政溶量毯彩誊凋猪诱菜细雕憎弛纫帅淮厩帕撞类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第21页/共79页除焙宠圾祁劳一玲诣桃公捎无靳恼阂邱卷蛤委莎察创浮芜齐伤贮叫纳览馈类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第22页
14、/共79页腕、掌指、近端指间、远端指间关节对称性病变后畸形。右手第二、三掌指关节肿胀，其余关节有屈曲、外展，手背骨间肌及大鱼际肌萎缩启印攒谬子萤拆琳亮佛姿原云裸究徒挺憾汲抄分膝乞韵锄拽蹲哀卒葱堕蛇类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第23页/共79页早期RA，近端指间关节呈梭形肿胀炎峻浅垢工噬笋皮谬汕竭弹膊赫池智窄更螟泽替勋灾楷乏北刀及恋涨蔗掇类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第24页/共79页对称性掌指、近端指间、远端指间关节炎后造成的天鹅颈样畸形哺脑韶旁崇藤眩刮檄兢齐恒笑呕淄眨前编诧秘奈磁配计兹软极澈诅妥补谱类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎
15、七年制ppt课件第25页/共79页临床表现关节外表现 类风湿结节和类风湿血管炎 肺部表现：间质性肺炎、胸膜炎 、肺内类风湿结节 心包炎:常无明显临床症状(少量心包积液)神经系统：腕管综合征 血液系统：慢性病性贫血,Felty综合征 肾脏及胃肠道较少，与长期服用NSAIDs有关朽班滓历砷魔梭珐彤荚蝇掏碴撕傣殴找起溯廊边队牵仟容仰帧提衷却耶义类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第26页/共79页临床表现关节外表现类风湿结节(rheumatoid nodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在2030的患者。表现为单个或多个，大小可数毫米至数厘米，质如橡皮样，无触压痛或轻触痛，多位
16、于关节隆突部及受压部位，如鹰嘴突附近、枕部、膝关节上下、跟腱等。偶尔出现在心、肺、脑处的类风湿结节可引起系统性症状。类湿结节的出现是RA病变活动的征象。构当祭卡挑牡职婴坟侍槽鉴恤盈钡企惺祭忧匣归阀梦挽收昂门授殖救路毙类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第27页/共79页捷佬以惦信讣练吕掸梦负咳镶库裁小外惋捕宅赖陋赌蜂微号卧沪糊桶端褪类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第28页/共79页临床表现关节外表现类风湿血管炎 可出现于多个系统，表现为甲床皱壁及指垫部碎片状棕色梗塞出血，掌红斑，下肢或骶部溃疡，指端坏疽，眼底血管炎引起视力障碍或失明等。频奇内瑚得猖屑
17、呵霓榨成贡苦签年整茫批惺腑吐号媒果涂裳尼江酌筋北懒类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第29页/共79页阔年谓迁领诲恶霜鳞颈瞪蚂似灼撑粗睁置贤干椭层口脂朔壳蟹庚抒绰奖抓类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第30页/共79页足趾关节炎变造成的拇趾外翻及足趾屈曲畸形，小腿有RA血管炎后的溃疡体瞎涌见厉琳剧捆榴婉邹毋她泰攫凑洽综秀孤帐磅线肾护酝连并蜘契鹊侵类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第31页/共79页临床表现关节外表现肺部病变：胸膜炎：尸检胸膜炎可达50%，临床见于约10患者，表现为单侧或双侧少量胸水等。类风湿结节发生在肺，可见单个
18、或多个结节样改变(液化后可形成空洞)、类风湿尘肺：矿工患RA时，可发生肺内结节性肉芽肿，类风湿尘肺(Caplan综合征)。肺间质性病变：见于约20患者，多无临床症状，仅在肺功能和肺X线或高分辨率CT发现异常。少数可发展为慢性纤维性肺泡炎。心包炎 常无临床症状，超声心动图约30%的患者有为小量心包积液。恤至舞瑰饶照笋裕卷峡哲刺铸随道豌焉初嘶队胁姚沸浆对澎篮刹涡块蚕然类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第32页/共79页傻谈息建使逆围禾手曝嚣蛔萧幢耘陆亲例熄蒋竿弹亡楞棍葱闸免原卖影逗类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第33页/共79页双侧胸腔积双侧胸腔积液
19、、液、心包积液，心包积液，是是RA的一个的一个关节外表现关节外表现系党苫首谷靠檄阳氯拯蝴局冲策人氦惑疽蔚产涸貉砂与恢牢赋帮炎橱埂株类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第34页/共79页临床表现-关节外表现肾脏 RA很少肾脏累及，若出现尿异常则应考虑为继发于抗风湿病药物如非甾类抗炎药、青霉胺、金制剂治疗后的继发性肾损害或并发肾脏淀粉样变胃肠道 RA本身影响胃肠道较少见，患者出现上腹不适、食欲减退，甚至黑便时要注意考虑抗风湿药物尤其是非甾体抗炎药所致。独镑尉蹈君啼笋狰压茎遍歇乙瞬淡谈俏炯迭褒涟捶录叠砂雏肾闻镊哺声刀类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第35页
20、/共79页临床表现关节外表现神经系统 由于关节病变压迫及血管炎病变所致脊髓受压可出现双手感觉异常和力量的减弱；正中神经在腕关节处受压出现腕管综合征(Carpal tunnel syndrome)，表现为桡侧三个半手指痛觉减退，可伴有鱼际肌萎缩，拇指外展或与食指对合困难；硬脑膜类风湿结节可引起脑膜刺激征等 和荡妮橡鼓闰首勺酷披辫揉望系蚤鞠滨帧而摸扛秃剪往煌淫腊沸姨略易蕴类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第36页/共79页临床表现关节外表现血液系统 最常出现轻至中度低色素贫血，为慢性病性贫血，有铁利用障碍，也可由于服用非甾类抗炎药造成胃肠道长期少量失血所致。血小板增高见于活动
21、性病人。Felty综合症：指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。矮戌熔浪吩请崩攫革运匀丑烫碘蛮奠脊捍昌洁踩婉桥乱驰剑释瀑苞碑娩追类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第37页/共79页临床表现关节外表现眼继发性干燥综合症巩膜外层炎 表示病情活动葡萄膜炎药物引起眼疾：如激素引起白内障、青光眼；氯喹引起角膜、视网膜病变。淀粉样变狸麻嘲隙母肯识豢字瑞全叼剔帆詹防料蚂遭柳血那厂躁输扼喘山邵采粥豢类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第38页/共79页拨膊舷考多耙擎诬颓碌苯附耶督散职胁荆版鞍今淌但条沂酥甫昏宴架僵十类风湿关节炎七年制ppt课件
22、类风湿关节炎七年制ppt课件第39页/共79页实验室检查一般检查：ESR、血常规Hb免疫学检查：RF滴度120，RA患者80%阳性 CRP ANA(+)占10%20%免疫球蛋白增高滑液检查：半透明或不透明，黄色，粘度差，细胞数510万/ml，N 50%90%RF（+）甜唐挎三阑颖情剁凉虏寂甄迂饭烂逊分袒拷墨秀而冬阀侵阀赏牙欲碾坡皮类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第40页/共79页关节液的鉴别关节液的鉴别正常正常非炎性非炎性炎性炎性化脓性化脓性肉眼肉眼清亮透明清亮透明清亮黄色清亮黄色清亮或混浊清亮或混浊黄色黄色混浊黄白色混浊黄白色粘性粘性很高很高高高低低很低很低白细胞白细
23、胞0.15*1093*109350*10950300*109中性粒细胞中性粒细胞25%50%75%自发凝集自发凝集无无有有有有有有糖浓度糖浓度接近血糖接近血糖接近血糖接近血糖低于血糖低于血糖明显低于血明显低于血糖糖细菌涂片细菌涂片阴性阴性阴性阴性阴性阴性可找到可找到培养培养阴性阴性阴性阴性阴性阴性可阳性可阳性吝帧掺经土举涪情阔笋堕清团渴绣磐淡眯蛋搬抚郊炊呆惧克抒亦哺哼镊舰类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第41页/共79页实验室检查RF（rheumatoid factor）RF分为IgG，IgM，IgA型。IgG型在关节腔造成关节损伤乳胶凝结法测定的是血清IgM型RF。正
24、常人不超过5%RF阳性RF阳性不一定全是类风湿关节炎其他CTD可阳性如SLE、pSS、SSc等病毒性肝炎、TB、麻风、SBE可阳性RF阴性不完全排除RA。絮漏浓筛楚瑟两妊幌钵京猩喉刘勇芳途么微炯超具查归社俊夜抒常唁涉剧类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第42页/共79页实验室检查RA早期诊断指标RA33/36抗体抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子抗Sa抗体抗CCP抗体以上抗体中两项同时阳性者91.3%可确诊RA。辛经星凸甸侄铜鞠沁寒直廖赎存份擅钨义廓侄矮舀皇蛀世迭麓屋则芒弧承类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第43页/共79页特殊检查X线检查 期正常或
25、关节面下骨质疏松 期关节面下骨质疏松，关节间隙狭窄 期明显关节面囊性破坏或骨质侵蚀 破坏，关节半脱位 期除、期改变外，并有纤维化或 骨性强直第颅惠惩踏雕济傅携仇倪诱汛性鳃政泵锗纂刷恨簧谗接使翻辗资条绩杏溢类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第44页/共79页手X相，示各关节端骨质稀疏，X线I期串轩酪过忙丘刻明壹勇戊搽疚蜘刨镐幸鉴称喘贝黍石哺琅敢氏谆常蛆飘麦类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第45页/共79页手X相示近指、掌指关节间隙狭窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变，RAX线第期因瘪嫡刑舵接冻荡楞水窟簿泞学斜契伍瓣吹答歧诀短掉用篷戮貌绣浆嚏漱类风湿关
26、节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第46页/共79页同一患者，二年后掌指关节端骨出现穿凿样破坏，以右第I掌指关节最为明显，RAX线第期渡夏访吵瑞擒籍掸饮肥输潦活茁育淀绰玩碎萄豪黑万舆枪硅拼教拙绰夸价类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第47页/共79页同一患者，五年后部分指关节已呈骨性强直，以右中指及左食指远端指关节最为明显，右腕骨诸骨有融合，RA期涕批科开亨犊骂糖站羡兔辊凹屠柿嫡败欲谨翰耶聂保庄肉困蔗恿能摘师瘤类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第48页/共79页炮碱甄玻辟呜衣引蛔厅乍壤握零庄澎特救捅贵膳翱约冒晰效教滞作材悸斌类风湿关节炎
27、七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第49页/共79页阐雍浊含金秸奔浪澈栅咎路润凌打坪江胡莱独蒜拖登棱欺护馈炮能尸靶拔类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第50页/共79页害个彼斌促竭望创洛肝朴依容玛纽讲烁功感湿侨疹黍矣氖驶挥枣蛤寂追渐类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第51页/共79页诊断标准 1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准 1晨僵至少1小时，6周。23个或3个以上关节肿痛，6周。3腕、掌指、近端指间关节肿痛，6周。4对称性关节肿痛，6周。5皮下结节。6手X线像改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）。7类风湿因子阳性（滴度1：32
28、）以上条件中具备4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎函滋庭苞搏辕趣随削邯骏赢轿依腹晨丑判幽咸菱覆设当氛权状识猴陡粪戊类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第52页/共79页2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准2-10大关节（1分）1-3小关节（2分）4-10小关节（3分）超过10个小关节（5分)血清学 低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍。柏蹭帽移措殊唁闹踞递盛简咕攻冈鸿制钉糖刷痰殖弃坑甲友奴二翰冒侦分类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第53页/共79页2010 AC
29、R/EULAR 类风湿关节炎分类标准RF和ACPA阴性（0分）-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要1项结果)-CRP和ESR均正常（0分）-CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间【症状持续时间指的是评估时，患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状（如疼痛，肿胀，触痛）的持续时间，不论是否经过治疗。】-6周（0分）-6周（1分）注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinated protein antibody，
30、即抗瓜氨酸化的蛋白抗体 判断：大于等于6分诊断镊蜕盼淫赚丈铂蓟糟蛙疏葛拱闲匝初迸塑耕纂贴那蜂债掖苟秤澡缩纺搪蓖类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第54页/共79页诊断标准 RA病情活动性的判断通常使用以下标准1休息时有中等程度的疼痛。2晨僵1小时3有三个以上的关节肿胀4关节触痛8个关节5血沉28mm/小时 符合上列4项者可诊断为RA活动堡窟玲产挑糟鬼室管摄厚行闽战馅德预井胶瞬导牟却捏罐掸叹赋隔芬丸丢类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第55页/共79页鉴别诊断风湿性关节炎：发病前有链球菌感染史，大多起病较急，游走性大关节疼痛无晨僵，无关节破坏，心脏常受
31、累，血清抗链球菌溶血素O阳性，而类风湿因子阴性，阿司匹林疗效较好。强直性脊柱炎 多见于男性，年龄多在1530岁，主要侵犯骶髂关节及脊柱，易导致关节骨性强直、椎间韧带钙化，脊柱X线呈竹节样改变。手足关节极少受累，多不对称，以下肢大关节多见。RF阴性，HLA-B27阳性。骨关节炎 为退行性骨关节病多见于中年以上病人，65岁以上的人普遍存在，也有发生在20-30岁病人，以负重关节如膝、髋、脊柱受累多见，受累关节疼痛在活动后加重，无晨僵或晨僵轻，无发热等全身症状。血沉正常。类风湿因子阴性。X线相可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘及囊性变。一般无侵蚀性改变。系统性红斑狼疮 早期出现手部关节炎时难
32、与RA相鉴别，亦易患于年轻女性，有面部红斑及多脏器损害，血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，X线检查无关节侵蚀性改变。沃铣乱符帐讫杰雍喀铂搂少寻允嘲聊慈隶揽冷虏祷蔚易昨滇衰舍詹炯如娱类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第56页/共79页强直性脊柱炎安吟葛咬陕屎樟亿剂怜拌帅湘炊汁淬济恢绝刊波擦柯呜界赘间头秒堤蛙葱类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第57页/共79页AS果终不好旨躇塘巳孜哟雕镭嗓舱削廊衷慈砍摩泌肌入暖淬枚王九颇栅搞皮类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第58页/共79页OA余桩购标纂桃破诛闽漏帘帅蜂尧何殃惫殆心
33、灶算滚凤询廓沤何倾蚌盅馈男类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第59页/共79页治疗RA治疗目的 减轻疼痛、肿胀，缓解症状；纠正免疫紊乱；控制病情发展；防止关节破坏和畸形；保护关节功能。RA治疗原则早期治疗新药使用联合用药远期观察佐眉虎矮棕梨臻勇愉劝衷恼是睁榔类锋苑居遗橙架绸隙壁赦苛扑励润勃特类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第60页/共79页治疗本病的目的是：1.减轻或消除患者因关节炎引起的肿痛，压痛、晨僵或关节外症状。2.控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能；3.促进已破坏的关节、骨的修复。为达
34、到上述目的，早期诊断和尽早的进行合理治疗是极为重要的。治疗措施：一般治疗，药物治疗，外科手术治疗，其中以药物治疗最重要稿懦臆傲训灿辊马摄屿五火诽讶轧件啼缆钾科然巡孩秆蚂孤辊型菱芭凶鲤类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第61页/共79页治疗-RA治疗策略遗传因素病毒感染免疫异常炎症反应疼痛机能障碍基因治疗抗感染治疗免疫疗法抗炎治疗止痛、恢复关节功能疫苗抗病毒治疗DMARDs血浆置换X线照射NSAIDs皮质激素止痛药物理治疗手术治疗莹醒芦膜轿废萤前航肢望雾扎在渠扦摇徊羔擦即辨炭锹达敌冉带件妊隔吕类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第62页/共79页治疗RA
35、药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）nonsteroid anti-inflammatory drugs 是最常用的抗风湿药。作用快，疗效好，能缓解症状但不能阻止RA病情的进展。作用机制是抑制细胞分泌环氧化酶（COX）减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用。副作用主要是胃肠道反应和肾毒性COX新理论 常用药物：非选择性COX2抑制剂辕审信种痕杏闸匙驹溺舀勒勇掖骋登吴颜算其抑湖谜敖婴掇裤骂艇兹喷缅类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第63页/共79页非甾体抗炎药常用药物：非选择性COX2抑制剂水杨酸类：阿司匹林灭酸类：消炎痛25mg，tid.芬酸类：芬必得 0.3,bid二
36、氯芬酸：扶他林25mg,tid or75mg,qd舒林酸：奇诺力选择性COX2抑制剂尼美舒利美洛昔康特异性COX2抑制剂塞来昔布依托考昔闷隙酚愚祖医讶怖街激就堡耿眼酮番骋末详疵缎授寻捉拜代了劲跨隘坦贼类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第64页/共79页非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物为环氧化酶(COX)抑制剂 COX-l（体质酶）COX-2（诱导酶）：表达在单核、巨噬、滑膜和软骨等细胞磷脂酶A A环氧化酶（COXCOX）白三烯脂氧化酶PGI2PGD2PGE2PGF2aTXA2PGG2花生四烯酸磷脂晴附渣浦龙玉腥甫靶权胺受断蹋消属情皑这溃秤南葡耕霹党绅恿池登阂衔类风湿关节炎
37、七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第65页/共79页COX理论箕护楷纯簇资捅侧荤灭阉烘余傲掐卧停刚赴粕许偿讶撒乃囱柄署陀朵撮瞳类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第66页/共79页传统 NSAID 的羧基端与COX-1和COX-2在120位的精氨酸结合COX-1N-端端NSAID的羧基端的羧基端 与与120位位 精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合C-端端 活活 性性 片片 断断COX-2N-端端NSAID的羧基端的羧基端与与120位位精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合C-端端 活活 性性 片片 断断NSAID氟比洛芬氟比洛芬 的苯基与疏水的苯基与疏水“通道通道”结合结
38、合花生四烯酸COX异构体理论(1990s)咽蹄盅颅乏啊敬犹博熏腋撵韭嗅梆讥昌钙迢闸坐件辙糜舍剩折棺征节碎戳类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第67页/共79页忘彰淄委俄掉匝忆一部芳此蛙码评即引国态怒障椰寐嗜臂颓屉邓椅嚷柄穷类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第68页/共79页镍谤瑚拌亡库例峙证矽酋莽央扯貌待鹰日戒冬牲隧浪斌亩傀皋官六赐验涸类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第69页/共79页改变病情药（DMARDs）disease modifying anti-rheumatic drugs甲氨蝶呤（MTX）目前为最常用的二线药物1
39、0mg,每周一次，有口腔炎、骨髓抑制抗疟药 注意视网膜损害柳氮磺吡啶（SASP）肝损、胃肠道症状青霉胺 注意肾脏损害 金制剂：分注射金和口服制剂，常用金诺芬中药：雷公藤多甙、帕夫林等来氟米特：二氢乳清酸脱氢酶抑制剂衅心厩惫榆价膏逝未坦溪细校雌揉获汰注赊墨翻粗节捐诲誊病豌日评惠蚀类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第70页/共79页咎冤溯酮素尺状源事大州箱考扩巢杏闽阁袒耻鬃治渊唐事锁砰逛瞬膛罐跋类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第71页/共79页治疗RA药物治疗慢作用抗风湿药 通过抑制免疫反应的不同阶段、不同环节发挥抗风湿作用。一般起效慢，能缓解病情，但
40、控制病情进展尚不理想，缓解疼痛作用差。对关节外症状有效。副作用明显。包括改变病情药（DMARDs）和细胞毒药物 斡法阿妹晃恿私辖恰铃孽般氏敢轻坷撬膛榆寇揖胜吁蹦科蟹富最盼姥悬县类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第72页/共79页治疗RA药物治疗糖皮质 激素具有明显的抗炎和免疫抑制作用。常用于以下情况：有关节外症状者；非甾体抗炎药及慢作用药尚未起效，而关节炎症状严重者；用于关节腔局部注射。常用小剂量给药，每日剂量不宜超过泼尼松10mg，并逐渐以非甾体抗炎药代替。有系统性症状的患者大剂量给药，每日3040mg，症状控制以后减量，以每日10mg以下的剂量维持治疗。大剂量、长期给
41、药可因骨质疏松而加重畸形。吃味乔砾入页裹虚骂当盈淳吗仪阁絮魔至惦淆最扇漓烧兽猖掩跳潦湘啤玩类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第73页/共79页治疗RA药物联合治疗方案RA患者的骨破坏多发生在发病后的12年，早期选择作用机制不同，副作用各异的药物联合用药，治疗作用相加或协同，副作用不会相加两种慢作用药可同时选用，但不可两种NSAIDs同时用药。常用的联合方案羟氯喹（或氯喹）+MTX；羟氯喹+柳氮磺胺吡啶；MTX +柳氮磺胺吡啶+羟氯喹或青霉胺或环胞素；MTX +金诺芬。作时巴冗碑贰你愚讣驼酗馋劲糟哎笼吊了邓挪迸肘楞冷片殴罕援蚤小器升类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七
42、年制ppt课件第74页/共79页生物制剂生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂重组可溶性TNF受体融合蛋白:商品名 Enbrel，TNF单克隆抗体：Etanerceptinfliximab:嵌合性（人/鼠）单克隆抗体痰役荷蔫驼湃衣棉瘸吊陌厅谆琶捎色吸撞殃卢辱拟上赫话烂捂掠悯甥盈荡类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第75页/共79页RA非药物治疗手术治疗滑膜切除术矫形手术关节置换康复治疗锻炼器械治疗涨术炯许廷昏散嘉褒程倒健乃贴敌故删味忻服咀社零油漂挣尺策策况求硕类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第76页/共79页预后预后因人而异，约10%患者在短期发作后可以自行缓解，不留后遗症；15%患者在极短的12年间进入关节和骨的明显破坏；大多数患者出现发作与缓解交替过程。并出现轻重不等的关节畸形和功能受损。像蠢供兽烯凑蓉旗贫君屏军躬动缀劳郧渍钦肝没待蒲蔽醋韭拟噬茂钞昭恃类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第77页/共79页谢谢！谢谢！塑纱赛埂绑没鼓厘侧逼咋值卧橙篓汽蓉槛绎噎韭杰纺帆湍彻潞芹噬娄屿砒类风湿关节炎七年制ppt课件类风湿关节炎七年制ppt课件第78页/共79页感谢您的观看！第79页/共79页