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1、1研究疾病病因的步骤：研究疾病病因的步骤：提出病因线索提出病因线索得到病因线索得到病因线索提出病因假设提出病因假设验证病因假设验证病因假设确定病因确定病因病例对照研究病例对照研究(成组成组)病例对照研究病例对照研究(配对配对)队列研究队列研究干预试验干预试验ABCDABCDABCABCACACA AA A第1页/共75页2第一节第一节 概述概述（掌握）（掌握）第二节第二节 研究实例研究实例第三节第三节 研究设计与实施研究设计与实施（熟悉）（熟悉）第四节第四节 资料的整理与分析资料的整理与分析（掌握）（掌握）第五节第五节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制（熟悉）（熟悉）第六节第六节 注意的问题注
2、意的问题第七节第七节 优缺点优缺点（掌握）（掌握）第2页/共75页3第一节第一节 概概 述述 基本原理基本原理 研究示意图研究示意图 研究目的研究目的 研究类型研究类型第3页/共75页4概概 念念病例对照研究（病例对照研究（case-control study）是按照疾病状态将研究对象分为）是按照疾病状态将研究对象分为病例病例和和对照对照，分别追溯其既，分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一往（发病前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。种观察性研究。第4页/共75页5一
3、、基本原理一、基本原理 以确诊患某种特定疾病的病人作为以确诊患某种特定疾病的病人作为病例病例 以不患该病但具有可比性的个体作为以不患该病但具有可比性的个体作为对照对照 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联第5页/共75页6病例对照研究病例对照研究特点特点 回顾性回顾性 由由果果 因因研究研究 观察法观察法 不能验证病因不能验证病因第6页/共75页7例例1：为探索新生儿
4、黄疸的病因，某研究者选择了：为探索新生儿黄疸的病因，某研究者选择了100例确诊为新生儿黄疸的病例，同时选择了例确诊为新生儿黄疸的病例，同时选择了同期同医院确诊没有黄疸的新生儿同期同医院确诊没有黄疸的新生儿100例，然例，然后查询产妇的分娩卡片，了解其妊娠期间与分后查询产妇的分娩卡片，了解其妊娠期间与分娩过程的各种暴露情况，这种研究属于娩过程的各种暴露情况，这种研究属于A.队列研究队列研究 D.病例对照研病例对照研究究B.临床试验临床试验 E.历史队列研历史队列研究究C.横断面调查横断面调查第7页/共75页8例例2 2：在一所医院的：在一所医院的200200名男医生中，有名男医生中，有5050名
5、自名自动戒烟，动戒烟，150150人继续吸烟，研究者进行了人继续吸烟，研究者进行了2020年的随访观察，以确定两组肺癌的发生与死年的随访观察，以确定两组肺癌的发生与死亡情况，这种研究属于亡情况，这种研究属于A.队列研究队列研究 D.病例对照病例对照研究研究B.临床试验临床试验 E.筛查筛查C.横断面调查横断面调查第8页/共75页9二、研究示意图二、研究示意图二、研究示意图二、研究示意图研究开始研究开始时间时间 病例组病例组对照组对照组调查方向调查方向图图5-1 5-1 病例对照研究示意图（病例对照研究示意图（Greenberg 2002Greenberg 2002）暴露暴露非暴露非暴露非暴露非
6、暴露暴露暴露第9页/共75页10回顾性收集暴露情况 人数人数 暴露暴露 疾病疾病acbd病例对照第10页/共75页11三、研究目的三、研究目的 广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素 研究健康状态等事件发生的影响因素研究健康状态等事件发生的影响因素 疾病预后因素的研究疾病预后因素的研究 临床疗效影响因素的研究临床疗效影响因素的研究第11页/共75页12第二节第二节 研究实例研究实例 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果第12页/共75页13研究背景研究背景美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现
7、 19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者 年龄年龄1522岁岁 7例全是腺癌例全是腺癌 阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴阴道道腺腺癌癌仅仅占占阴阴道道癌癌的的5%10%，非非常常罕罕见见，50岁岁以以上发病。上发病。第13页/共75页14 Herbst Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 7 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 出生时与病例同等级病房；出生时间相差出生时与病例同等级病房；出生时间相差5 5天以内天以内
8、 调调查查员员用用调调查查表表对对病病例例、对对照照与与她她们们的的母母亲亲进进行行了调查，经统计学处理后的主要结果见表了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-25-2研究方法研究方法第14页/共75页15研究结果研究结果第15页/共75页16主要研究结果主要研究结果在比较的诸多因素中在比较的诸多因素中，多数在两组间无明，多数在两组间无明显统计学差异。但有显统计学差异。但有3个因素表现出显著的组个因素表现出显著的组间差异：母孕期使用过雌激素（间差异：母孕期使用过雌激素（P0.001）、母亲既往有流产史母亲既往有流产史（P0.01）和此次怀孕时的）和此次怀孕时的阴道出血阴道出血史史（P0.05）
9、。而三者的关系是，因）。而三者的关系是，因有后两种因素才使用雌激素。有后两种因素才使用雌激素。结论：母亲在妊娠早期服用雌激素使她们结论：母亲在妊娠早期服用雌激素使她们在子宫中的女儿日后发生阴道腺癌的危险性增在子宫中的女儿日后发生阴道腺癌的危险性增加。加。第16页/共75页17第三节第三节 研究设计与实施研究设计与实施 研究步骤研究步骤 设计要点设计要点 病例与对照的选择病例与对照的选择（重点）（重点）资料的来源与收集方法资料的来源与收集方法第17页/共75页18一、研究步骤一、研究步骤1.1.提出假设提出假设 根根据据以以往往疾疾病病分分布布的的记记录录或或现现况况调调查查得得到的结果，结合文
10、献资料，提出病因假设到的结果，结合文献资料，提出病因假设第18页/共75页192.2.制定研究计划制定研究计划选选择择病病例例与与对对照照比比较较的的方方法法：用用匹匹配配或或成成组组比比较较法法，或或两者同时使用两者同时使用 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计样本大小的估计根根据据病病因因假假设设与与研研究究所所具具备备的的条条件件,确确定定调调查查因因素素的的种种类类,数量及其检测方法数量及其检测方法,并考虑调查因素中的并考虑调查因素中的混
11、杂因素混杂因素第19页/共75页20 调查表的设计调查表的设计 偏倚及质量控制措施偏倚及质量控制措施 调查的实施与期中分析调查的实施与期中分析 资料整理与分析的方法资料整理与分析的方法 所需费用的概算所需费用的概算 人人员员分分工工与与需需要要的的协协作作单单位位第20页/共75页213.收集资料收集资料培训调查员与预调查培训调查员与预调查开展正式调查开展正式调查4.资料的整理和分析资料的整理和分析5.总结并提出研究报告总结并提出研究报告第21页/共75页22二、设计要点二、设计要点（一）病例与对照的选择（一）病例与对照的选择对对照照的的选选择择是是整整个个研研究究的的关关键键之之一一。研研究
12、究得得出出的的结结论论是是否否可可靠靠，首首先先要要看看对对照照的的选选择择是是否否合理。合理。病例与对照选择的病例与对照选择的基本原则基本原则：代表性代表性:病例组应能代表目标人群中患该病的总体；对照组能病例组应能代表目标人群中患该病的总体；对照组能代表产生病例代表产生病例的源人群的源人群 可比性：可比性：两组在年龄、性别、居住地、社会经济文化等主要特征方面应可两组在年龄、性别、居住地、社会经济文化等主要特征方面应可比比第22页/共75页231 1、病例的选择、病例的选择诊断可靠诊断可靠 使用金标准使用金标准选择选择确诊确诊的的新病例新病例较少选择现患病例，尽量不选死亡病例较少选择现患病例，
13、尽量不选死亡病例所选择的病例必须具有暴露于危险因素的可能所选择的病例必须具有暴露于危险因素的可能 回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少第23页/共75页24病例的来源病例的来源社区总体人群中全部病例或其随机样本社区总体人群中全部病例或其随机样本 医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例社区总体人群的病例社区总体人群的病例代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差难以避免选择性偏倚难以避免选择性偏倚第24页/共7
14、5页252 2、对照的选择、对照的选择n对照选择的基本原则对照选择的基本原则是对照能够代表产生病例的人群。是对照能够代表产生病例的人群。意味意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组病例组的研究对象。的研究对象。n对照须来自于产生病例的总体（对照须来自于产生病例的总体（源人群源人群），且未患有），且未患有所研究疾病以及与所研究疾病相同病因（或相互有影所研究疾病以及与所研究疾病相同病因（或相互有影响）的其它疾病。响）的其它疾病。n病例和对照的诊断方法应相同病例和对照的诊断方法应相同第25页/共75页26对照的来源对照的来源被被研研究究的的总总体体人人群群中
15、中非非该该病病病病例例的的全全部部或抽样人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等自然人群中的非病例抽样自然人群中的非病例抽样第26页/共75页27表表1 1 病例和对照的来源病例和对照的来源病例病例对照对照某人群中的所有病例某人群中的所有病例该人群中非病例人群随机抽样的样本该人群中非病例人群随机抽样的样本某抽样人群中的所有病例某抽样人群中的所有病例该抽样人群中所有的非病例或人群中该抽样人群中所有的非病例或人群中的一个子样本的一个子样本某人群中各个医院诊断的某人群中各个医院诊断的全部病例全部病例该人群各个医院中与调查疾病无关的
16、该人群各个医院中与调查疾病无关的其它病例抽样的对照样本其它病例抽样的对照样本某医院诊断的所有病例某医院诊断的所有病例同一医院中其它病例抽样或与病例同同一医院中其它病例抽样或与病例同社区居民抽样社区居民抽样以上任何一个方法选择的以上任何一个方法选择的病例病例从同胞、亲戚、邻居、同学中选取对从同胞、亲戚、邻居、同学中选取对照照第27页/共75页28对照的形式：对照的形式：病例与对照不匹配病例与对照不匹配 在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象 病例与对照匹配病例与对照匹配 以对结果有干扰作用的某些因素或特性作为匹配因以对结果有干扰作用的某些因素或特
17、性作为匹配因素，使对照与病例在匹配因素上保持一致素，使对照与病例在匹配因素上保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰第28页/共75页29 匹配法注意事项匹配法注意事项 匹配因素必须是已知的混杂因素匹配因素必须是已知的混杂因素 可疑病因不作为匹配因素可疑病因不作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4 避免避免 “匹配过度匹配过度（overmatching）”匹配的匹配的目的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 第29页/共75页30（二二）资资料料来来源源与与收收集集方方法
18、法 资资料料的的收收集集在在病病例例对对照照研研究究中中十十分分重重要要，方方式式方方法法不不恰恰当当，收收集集的的资资料料就就不不可可靠靠 统统计计处处理理无无法法纠纠正正的的系系统统误误差差。1.1.资资料料来来源源 医医院院病病案案记记录录疾疾病病登登记记报报告告等等摘摘录录致致病病因因素素数数据据需需检检测测病病人人的的标标本本或或环环境境获获得得询询问问调调查查获获得得第30页/共75页312.2.调查含义及遵循原则调查含义及遵循原则询问调查是个十分复杂而又细致的工作询问调查是个十分复杂而又细致的工作调调查查是是信信息息传传达达、接接受受和和反反映映的的过过程程，是是属属于于行行为为
19、科科学学的的范范畴畴。被被调调查查者者要要通通过过感感受受、回回忆忆、思思维、联想和反映等过程来回答问题维、联想和反映等过程来回答问题从从拟拟订订调调查查表表开开始始到到调调查查完完成成，不不论论哪哪一一步步不不恰恰当，都会产生偏倚当，都会产生偏倚第31页/共75页32调调查查表表的的设设计计需需要要多多学学科科专专家家的的参参与与（流流行行病病学学、临床医学、统计学、心理学、社会学）临床医学、统计学、心理学、社会学）调查实施前调查实施前 对调查员进行细致而严格的培训对调查员进行细致而严格的培训 编写调查员手册编写调查员手册 监督与审查监督与审查 总总之之，调调查查员员的的素素质质、调调查查的
20、的好好坏坏是是取取得得研研究究所所需需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。要的可靠资料的关键所在，应十分重视。第32页/共75页33第四节第四节 资料的整理与分析资料的整理与分析 描述性分析描述性分析 推断性分析推断性分析 成组比较法资料的分析成组比较法资料的分析 1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析第33页/共75页34一、描述性分析一、描述性分析对病例组和对照组的一般特征进行描对病例组和对照组的一般特征进行描述，如性别、年龄、职业、居住地、疾病述，如性别、年龄、职业、居住地、疾病临床类型等特征在两组的分布情况进行描临床类型等特征
21、在两组的分布情况进行描述。一般用述。一般用均数均数或或构成比构成比表示，并进行表示，并进行均均衡性检验衡性检验第34页/共75页35均衡性检验均衡性检验检检验验两两组组在在研研究究因因素素以以外外其其它它主主要要特特征征有有否可比性否可比性两两组组间间须须研研究究因因素素均均衡衡可可比比，才才能能认认为为两两组暴露率差异与发病有关组暴露率差异与发病有关均均衡衡性性检检验验，应应把把两两组组的的这这些些特特征征逐逐一一加加以比较，必要时作显著性检验以比较，必要时作显著性检验第35页/共75页36二、推断分析二、推断分析检检验验暴暴露露与与疾疾病病之之间间有有无无统统计计学学联联系系。以以成成组组
22、比比较较法法资资料料的的分分析析为为例例，介介绍绍如如何何进进行行病病例对照研究的资料分析。例对照研究的资料分析。1.资料的整理资料的整理成组病例成组病例-对照研究结果分析的四格表对照研究结果分析的四格表暴露史暴露史病例组病例组对照组对照组合计合计有有aba+b无无cdc+d合计合计a+cb+dN分类变量资料用卡方检验分类变量资料用卡方检验第36页/共75页37队列研究结果分析的四格表队列研究结果分析的四格表有病有病无病无病合计合计暴露组暴露组aba+b非暴露组非暴露组cdc+d合计合计a+cb+dN第37页/共75页38 表5 5-2-2 母亲孕期腹部母亲孕期腹部x x线照射与儿童患癌关系研
23、究线照射与儿童患癌关系研究 x x线照射病例组病例组 对照组对照组 合计合计 有 178(a)(a)93(b)(b)271(n(n 1 1)无 1121(c)(c)1206(d)(d)2327(n(n 0 0)合计合计 1299(m(m 1 1)1299(m(m 0 0)2598(T)(T)表明孕期表明孕期X X线照射与儿童患癌症有关联，但关联强度线照射与儿童患癌症有关联，但关联强度如何，要计算如何，要计算OROR四格表法四格表法第38页/共75页392.2.关联强度分析关联强度分析 OR（比值比，优势比）（比值比，优势比）OR指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素指病例组某因素的暴露比值与对
24、照组该因素的暴露比值之比，反映了病例组某因素的暴露比例的暴露比值之比，反映了病例组某因素的暴露比例为对照组的多少倍。为对照组的多少倍。第39页/共75页40与与RR一样，一样，OR反映暴露者患某种疾病的反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。危险性较无暴露者高的程度。前提条件前提条件 所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低 （5%0.05P0.05，即两组暴露，即两组暴露比例的差异无统计学意义比例的差异无统计学意义v若其若其95%CI95%CI不包含不包含1 1，等价于，等价于P0.05P0.05，即两组暴露，即两组暴露比例的差异有统计学意义比例的差异有统计学
25、意义公式：公式：第44页/共75页45结结果果表表明明母母亲亲孕孕期期腹腹部部X X线线照照射射，其其子子女女患患癌癌症症的的危危险险性性是是母母亲亲没没有有此此暴暴露露因因素素的的子子女女的的2.06 2.06 倍倍，95%95%的的可可信信区区间间为为1.591.592.672.67，可可以以认认为为母母亲亲孕孕期期腹腹部部X X线线照照射射是是儿儿童童患患癌癌症症的的危险因素。危险因素。第45页/共75页case control study46 匹配资料是由病例与对照结合成匹配资料是由病例与对照结合成对子对子，分，分析结果时不应把对子拆开分析析结果时不应把对子拆开分析 先将资料列成表先将
26、资料列成表5-45-4的格式的格式 注意表内的数字注意表内的数字a a、b b、c c、d d是病例与对照是病例与对照配成对的对子数配成对的对子数2、1:1配对资料的分析第46页/共75页case control study47第47页/共75页case control study48 食食管管癌癌发发病病因因素素的的研研究究中中发发现现，吸吸烟烟与发病有关，男性的资料归纳成表与发病有关，男性的资料归纳成表5-55-52 2=11.28,OR=4.33=11.28,OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.34.3倍倍 OR95%OR
27、95%可信限可信限第48页/共75页49第五节第五节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第49页/共75页50一、选择偏倚一、选择偏倚（selection bias）产生原因：产生原因：选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群常见的选择偏倚常见的选择偏倚入院率偏倚（又称伯克森偏倚，入院率偏倚（又称伯克森偏倚，Beckson biasBeckson bias）现患病例现患病例-新发病例偏倚（新发病例偏倚（prevalence-incidence biasprevalence-incidence bias）检出征候偏倚（检出征候偏倚（detection signal biasde
28、tection signal bias）第50页/共75页51入院率偏倚入院率偏倚假定某人群中患假定某人群中患A病和病和B病者各为病者各为1000人，患人，患A病和病和B病的人群中各有病的人群中各有20%的人具有某因素的人具有某因素X，而，而A病和病和B病病与与X因素因素并无真正的因果联系。并无真正的因果联系。表表1：人群：人群A病、病、B病患者数及病患者数及X因素因素的频率的频率OR=1疾病疾病有有X因素因素无无X因素因素总人数总人数X因素因素频频率（率（%）B（病例）（病例）200800100020A（对照）（对照）200800100020第51页/共75页52如果如果A病和病和B病的入院
29、率分别为病的入院率分别为50%和和20%，因有，因有X因素因素者的入院率为者的入院率为40%。请再计算。请再计算OR值。值。第52页/共75页53如果如果A病和病和B病的入院率分别为病的入院率分别为50%和和20%，因有，因有X因因素素者的入院率为者的入院率为40%。表表2：不同入院率入院患者与：不同入院率入院患者与X因素的关系因素的关系OR=(104 400)/(140 160)=1.86由此可见，由于不同的入院率而使疾病与某因素之间造由此可见，由于不同的入院率而使疾病与某因素之间造成虚假关联，即成虚假关联，即B病与病与X因素并不存在真实关联，而是因素并不存在真实关联，而是A病、病、B病及病
30、及X因素引起的入院率差异，使以医院患者作为病例对照因素引起的入院率差异，使以医院患者作为病例对照研究的对象来源所获得的研究结果产生了偏倚，即研究的对象来源所获得的研究结果产生了偏倚，即入院率偏入院率偏倚倚疾病疾病有有X因素因素无无X因素因素总人数总人数X因素因素频频率（率（%）B（病例）（病例）10416026439.4A（对照）（对照）14040054025.9第53页/共75页54现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚又称又称奈曼偏倚奈曼偏倚（Neyman biasNeyman bias），指因现患病例与新病例，指因现患病例与新病例的构成不同、只研究典型病例而排除轻症或非典型病例的构成
31、不同、只研究典型病例而排除轻症或非典型病例以及现患病例暴露状态发生改变而导致的偏倚。以及现患病例暴露状态发生改变而导致的偏倚。例如，以医院为基础研究冠心病心肌梗塞发生的预后情况例如，以医院为基础研究冠心病心肌梗塞发生的预后情况时，由于急性心肌梗塞发作后，部分病例在送医院前死时，由于急性心肌梗塞发作后，部分病例在送医院前死亡，而常未被计算在该病的总发病人数内。而部分轻型亡，而常未被计算在该病的总发病人数内。而部分轻型病例发作后经治疗得救，或有些病例因无痛发作，经检病例发作后经治疗得救，或有些病例因无痛发作，经检查才发现。这类病例可能会被排除在研究之外。而影响查才发现。这类病例可能会被排除在研究之
32、外。而影响对心肌梗塞预后研究的判断，产生偏倚对心肌梗塞预后研究的判断，产生偏倚第54页/共75页55检出征候偏倚检出征候偏倚某因素虽不是病因，但其存在有利于某些症某因素虽不是病因，但其存在有利于某些症状与体征出现，病人常因这些与致病无关的症状状与体征出现，病人常因这些与致病无关的症状就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高估计了暴露程度，而产生系统误差。估计了暴露程度，而产生系统误差。第55页/共75页56例如，例如，1975年有病例对照研究报道子宫内膜癌患年有病例对照研究报道子宫内膜癌患者的雌激素使用率高于一般人群，由此推断服用者的雌激素使用率高于
33、一般人群，由此推断服用雌激素与子宫内膜癌发生有关。雌激素与子宫内膜癌发生有关。1979年，年，Horwitz提出质疑，认为这是一种检出征候偏倚提出质疑，认为这是一种检出征候偏倚导致的虚假联系。导致的虚假联系。实际上，雌激素服用者实际上，雌激素服用者易阴道出血易阴道出血早期早期就诊就诊易于被早期发现患有易于被早期发现患有子宫内膜癌。从而被子宫内膜癌。从而被纳入病例组，造成病例组雌激素暴露比例远高于纳入病例组，造成病例组雌激素暴露比例远高于对照组的假象。对照组的假象。第56页/共75页57控制控制尽量随机选择研究对象尽量随机选择研究对象尽尽可可能能以以人人群群为为基基础础选选择择研研究究对对象象，
34、或或从从多多家家(类类)医医院院选选择择研研究究对对象象调查时明确规定纳入标准为新发病例调查时明确规定纳入标准为新发病例尽量选择不同病情、不同特征的患者作为病例组尽量选择不同病情、不同特征的患者作为病例组尽量采用敏感的疾病早期检查技术尽量采用敏感的疾病早期检查技术第57页/共75页58二、信息偏倚二、信息偏倚（information bias）回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免病例对照研究的主要弱点，很难完全避免第58页/共75页59三、混杂偏倚三、混杂偏倚（confounding bias）是由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究是由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与
35、疾病之间的联系。混杂因素是指与所研究因素与疾病之间的联系。混杂因素是指与所研究的暴露因素和所研究的疾病均有关的因素，这些的暴露因素和所研究的疾病均有关的因素，这些因素如果在病例组和对照组中分布不均，就可能因素如果在病例组和对照组中分布不均，就可能歪曲暴露与疾病之间的真正联系。歪曲暴露与疾病之间的真正联系。控制控制混杂因素作为匹配因素混杂因素作为匹配因素分层分析分层分析进行多因素分析进行多因素分析第59页/共75页60匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚匹配过度匹配过度 将将一一些些被被研研究究因因素素或或因因果果链链的的中中间间变变量量,或或将将一一些些不必匹配的因素作为匹配因素而造成不必匹配
36、的因素作为匹配因素而造成匹配过度的影响匹配过度的影响 可使研究得不出结果可使研究得不出结果 真实的结果被歪曲了真实的结果被歪曲了 浪费不少工作量浪费不少工作量匹配因素匹配因素 用明确的混杂因素用明确的混杂因素 匹配因素不要过多匹配因素不要过多 如性别、年龄、种族、社会经济水平等如性别、年龄、种族、社会经济水平等第60页/共75页 选择偏倚 失访偏倚 信息偏倚 混杂偏倚队列研究中的偏倚及其控制队列研究中的偏倚及其控制第61页/共75页一、一、选择偏倚选择偏倚 研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异，而导致研究结果的偏倚。selection bias第62页/共75页产生原
37、因产生原因 选择对象的方法不当选择对象的方法不当 最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全 志愿者队列志愿者队列 研究开始时未能发现早期病人等研究开始时未能发现早期病人等 预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象控 制第63页/共75页二、失访偏倚二、失访偏倚 lost to follow-up 研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。第五节 偏倚及其控制第64页/共75页控控 制制设计 选择便于随访的人群 在计算的研究样本的基础上扩大10%
38、10%实施 加强对随访员的管理 制定随访计划和监测措施 期中分析 整理资料 对于有缺项或漏项的对象进行补查第五节 偏倚及其控制第65页/共75页三、信息偏倚三、信息偏倚 information bias 在获取暴露、结局或其他信息时所在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差出现的系统误差或偏差第五节 偏倚及其控制第66页/共75页产生原因产生原因疾病、暴露标准不明确疾病、暴露标准不明确检验仪器不精确、检验技术不熟检验仪器不精确、检验技术不熟询问技巧不佳记录错误，造假等询问技巧不佳记录错误，造假等第五节 偏倚及其控制第67页/共75页 控控 制制提高临床诊断技术、明确各项标准提高临床诊
39、断技术、明确各项标准选择精确稳定的测量方法选择精确稳定的测量方法事前调准仪器事前调准仪器严格实验操作规程严格实验操作规程同等对待每个研究对象同等对待每个研究对象培训调查员，提高技巧，统一标准培训调查员，提高技巧，统一标准 第五节 偏倚及其控制第68页/共75页四、混杂偏倚四、混杂偏倚 confounding bias 与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系。果间的真实联系。第五节 偏倚及其控制第69页/共75页控控 制制设计阶段设计阶段 限制研究对象，
40、匹配限制研究对象，匹配分析阶段分析阶段 分层分析、标准化或多因素分析分层分析、标准化或多因素分析第五节 偏倚及其控制第70页/共75页71第六节第六节 病例对照研究的优缺点病例对照研究的优缺点第71页/共75页72病例对照研究的病例对照研究的优点优点n特别适用于少见病、罕见病的研究特别适用于少见病、罕见病的研究n所所需需样样本本量量较较小小，节节省省人人力力、物物力力，易易于于组组织实施织实施n研究周期短，可以较快获得结果研究周期短，可以较快获得结果n可可同同时时探探讨讨多多种种因因素素与与一一种种疾疾病病的的关关系系，特特别适合多病因疾病的病因研究别适合多病因疾病的病因研究第72页/共75页73病例对照研究的病例对照研究的局限性局限性n不适于研究暴露比例很低的因素不适于研究暴露比例很低的因素n易易发发生生各各种种偏偏倚倚，回回忆忆偏偏倚倚、选选择择偏偏倚倚难难以以避免避免n暴暴露露与与疾疾病病时时间间先先后后难难以以判判断断，无无法法直直接接得得出因果关系的结论出因果关系的结论n不不能能直直接接计计算算发发病病率率和和死死亡亡率率，只只能能估估计计相相对危险度对危险度第73页/共75页74Thank you！74第74页/共75页75感谢您的观看！第75页/共75页