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1、1提问！提问！窦性停搏较长时间无P波，长PP间距与正常PP间距不成倍数关系，通常大于正常PP间距的2倍以上。或P与QRS均不出现（双结病变）常有逸搏或逸搏心律第1页/共69页2提问！提问！室早第2页/共69页3阵发性室上性心动过速AVNRT心动过速的发生机制示意图心动过速的发生机制示意图第3页/共69页4房室结折返心电图特点心室率快速而匀齐，150-250次/分QRS波形态与时限正常，但存在差传、束支阻滞可增宽变形可见逆行P波，常重叠于QRS内或终末部 R-P70ms双径路现象：跳跃，延长50ms食道调搏或心内电生理第4页/共69页5室上速和室速的鉴别QRS形态QRS的匀齐性基础病和发作时的血
2、液动力学特殊情况房室分离室性融合波和心室夺获第5页/共69页6不典型室速房室分离第6页/共69页7室性心动过速夺获和融合第7页/共69页8心室夺获和融合波第8页/共69页第四部分心律失常 2 Cardiac Arrhythmia第9页/共69页10心律失常的主要内容窦性心律失常期前收缩（早搏）心动过速（室上速和室速）扑动和颤动传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）逸搏第10页/共69页11第五节 扑动和颤动心肌兴奋性增高、不应期缩短、伴传导障碍心房或心室内多发微折返所致心房扑动和颤动心室扑动和颤动第11页/共69页12心房扑动和颤动大多见于器质性心脏病如冠心病、高血压、风心病、心肌病、甲亢、酒精中毒
3、及各种导致心房扩大疾病等。临床特征：症状取决于心室率、持续时间和个体耐受力。心率快时可有心慌、胸闷，可诱发心绞痛、心衰。第12页/共69页13房扑（atrial flutter）心电图P波消失，代之以形态一致的锯齿样F波，F波间无等电位线，频率为250-350次/分。、aVF和V1导联最清楚。心室律规则，QRS形态正常。传导比例不恒定或有文氏传导可不规则，出现差传、束支阻滞QRS宽大畸形。第13页/共69页14心房扑动心电图第14页/共69页15心房扑动心电图第15页/共69页16房颤(atrial fibrillation)心电图无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），频率为35
4、0-600次/分。以V1导联最明显。心室率绝对不规则，QRS波形态正常。出现差传、束支阻滞QRS宽大畸形。第16页/共69页17心房颤动心电图第17页/共69页18心房颤动心电图第18页/共69页19房颤伴预激心室率非常快，大多在200次/分R-R间期绝对不规则QRS波群宽窄不一临床血液动力学相对稳定第19页/共69页20房颤伴预激第20页/共69页21房颤伴三度第21页/共69页22心房颤动心房失去协调一致的收缩，可引起心排血量降低，易形成附壁血栓（栓塞）。常规治疗基础上，加强抗凝力度。射频消融术第22页/共69页23房扑和房颤的鉴别？F波的形态和频率QRS的匀齐性和频率第23页/共69页2
5、4心室扑动与颤动形成机制：心肌明显受损，缺氧或代谢失常异位激动落在易损期临床表现：意识丧失、抽搐、心音和大动脉搏动消失、无血压；可迅速死亡抢救措施：电除颤第24页/共69页25心室扑动与颤动心电图室扑：心电图无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次/分室颤：心跳停止前的征象。心电图 QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200-500次/分第25页/共69页26心室扑动与颤动心电图第26页/共69页27心室扑动与颤动致死性心律失常，多为临终前表现，积极快速地进行抢救！争分夺秒争分夺秒第27页/共69页28心律失常的主要内容窦性心
6、律失常期前收缩（早搏）心动过速（室上速和室速）扑动和颤动传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）逸搏第28页/共69页29第六节 心脏传导异常窦房结 结间束 房室结希氏束左右束支浦肯野氏纤维 心脏的起搏传导系统40第29页/共69页30心脏传导异常主要内容传导阻滞（病理性）干扰脱节（生理性）预激综合征第30页/共69页31心脏传导阻滞分类根据部位窦房、房内、房室、室内根据阻滞程度一度：传导延缓二度：部分激动传导中断三度：完全中断二度又分为莫氏 I 型和 II 型 文氏现象第31页/共69页32窦房传导阻滞 SAB心电图不能确定 I 和 度窦房传导阻滞二度（心房和心室漏搏）心电图特点莫氏I型（文氏型）：
7、PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，但长PP间期短于2倍基本PP间期莫氏II型：长PP为短PP的倍数窦房阻滞后可出现逸搏或逸搏心律第32页/共69页33二度I型窦房阻滞第33页/共69页34二度II型窦房阻滞第34页/共69页35窦房阻滞与谁鉴别窦性停搏第35页/共69页36Lets Have a Rest第36页/共69页37房室传导阻滞 AVB发生部位：房室结、希氏束、束支。阻滞部位越低，潜在起搏点稳定性越差，危险性越大。按程度分为三度，心电图均可诊断一度AVB二度AVB三度AVB第37页/共69页38一度AVB心房激动都能传至心室，PR延长0.20s。心率没有明显改变时，PR延长
8、超过0.04sQRS形态和时限多正常第38页/共69页39二度AVB心电图上表现为部分 P 波后无QRS波，有以下几种类型：Mobitz I 型（文氏现象）Mobitz II 型高度AVB第39页/共69页40二度 I 型 AVB心电图特点P-R间期逐渐延长，直至一个P波后漏掉QRS波群，随后恢复的P-R又缩短相邻R-R间期逐渐缩短最长的R-R间期最短R-R间期的2倍预后较好第40页/共69页41二度 I 型 AVB第41页/共69页42二度 II 型 AVB心电图特点P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群P-R间期可正常，亦可延长最长的R-R间期为最短R-R间期的整数倍预后较差第42页/共6
9、9页43二度 II 型 AVB第43页/共69页44二度 I、II 型 AVB鉴别均有QRS的脱落PR间期的变化RR间期变化和倍数关系第44页/共69页45高度AVB连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度AVB。如3 1、4 1传导等第45页/共69页46三度（完全性）AVB心电图特点P波与QRS毫无关系，各保持自身的节律P-R间期绝对不等，而RR绝对规则心房率快于心室率心室率及QRS形态取决于阻滞部位：在希氏束以上，心室率为40-60；希氏束以下，心室率常为20-40，QRS宽大畸形预后极差，往往需安装起搏器第46页/共69页47三度AVBPPPPPPPPPRRRRPPPPPPPR
10、RRR第47页/共69页48房室传导阻滞临床表现一度AVB通常无症状二度AVB常有心悸、乏力等不适高度和三度AVB的症状取决于发病原因和心室率的快慢。常有心悸、气短、头晕、黑蒙或晕厥，甚至发生阿斯。有症状的AVB常需安装起搏器20第48页/共69页49室内传导阻滞希氏束在室间隔上方分为右束支和左束支（左前分支、左后分支），分别支配右心室和左心室。一侧束支发生传导阻滞，激动从对侧心室跨越室间隔后，再缓慢激动阻滞一侧的心室，时间上可延长40-60ms。心电图主要包括：右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滞。第49页/共69页50室内传导阻滞示意图第50页/共69页51右束支传导阻滞 RBBB右束支
11、细长且为单侧冠脉分支血供，其不应期比左束支长，易发生传导阻滞。心电图特点：QRS后半程延迟QRS时限0.12 s；V1-2导联呈rsR型或M形而和V5-6导联S波增宽有切迹(0.04s)，aVR导联呈QR型，R波宽带切迹；V1R峰时间0.05s V1-2导联ST段轻度压低，T波倒置，和V5-6导联T波方向与S波相反，仍为直立。时限0.12 s则为不完全性RBBB。第51页/共69页52右束支传导阻滞第52页/共69页53右束支传导阻滞Q第53页/共69页54左束支传导阻滞 LBBB左束支粗而短，且为双侧冠脉分支血供，故不易发生传导阻滞。器质性病变。心电图特点：全程缓慢QRS时限0.12 s；V
12、1-2呈rS或宽深QS，和V5-6的R波增宽、顶峰粗钝或切迹（M）和V5-6q波消失；V5-6R峰时间0.06s；ST-T方向与主波相反，电轴左偏。时限0.12s为不完全性LBBB。第54页/共69页55左束支传导阻滞第55页/共69页56左束支传导阻滞第56页/共69页57左前分支阻滞 了解心电图特点电轴左偏-30-90通常-45、aVF 导联呈rS波形，SS；、aVL导联呈qR型，RaVLRQRS时限不增宽，无ST-T继发性变化。第57页/共69页58左前分支阻滞第58页/共69页59左后分支阻滞 了解心电图特点电轴右偏+90180通常+120、aVL 导联呈rS波形；、aVF导联呈qR型
13、，RRQRS时限不增宽，无ST-T继发性变化40第59页/共69页60左后分支阻滞第60页/共69页61三分支阻滞 了解第61页/共69页62室内阻滞多无明显症状，但严重的三分支阻滞可能发生心室停搏，出现心悸、头晕、晕厥甚至阿斯第62页/共69页63传导阻滞小结窦房传导阻滞二度房室传导阻滞一、二、三度室内传导阻滞左、右第63页/共69页64心脏传导异常主要内容传导阻滞（病理性）干扰脱节（生理性）预激综合征第64页/共69页65干扰和脱节 了解干扰：正常心肌细胞在兴奋后有较长的不应期，相邻的两个激动，前一个激动产生的不应期必然影响后一个激动的形成和传导。最常发生部位为房室交界区，如房早未下传。第65页/共69页66干扰和脱节 了解脱节：两个不同起搏点并行地产生激动（频率接近），容易引起一系列干扰，形成干扰性房室脱节。如非阵发性交界区心动过速，心房由窦房结控制，心室由交界区控制。与传导阻滞不同，干扰是生理现象第66页/共69页67心律失常的主要内容窦性心律失常期前收缩（早搏）心动过速（室上速和室速）扑动和颤动传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）逸搏第67页/共69页68第68页/共69页69感谢您的观看！第69页/共69页